خطوات تتخذها إذا قام المؤمِّن الخاص بك بنفي التغطية
أكثر وأكثر ، يصر دافعو الصحة على أن يحصل المرضى على تصريح قبل الخضوع لاختبار أو علاج طبي. وبعد المراجعة ، قد يقرروا عدم تغطية هذا العلاج على الإطلاق. مع ارتفاع الأقساط التي يدفعها الكثير من الناس ، قد يكون هذا مقلقًا للغاية. لماذا ينكر الدافعون في بعض الأحيان تغطية العلاج الموصى به من قبل الطبيب ، وماذا يمكنك أن تفعل إذا حدث ذلك؟
ما هي البدائل؟
جذور المؤمن رفض الحرمان
هناك عدد قليل من الإحباطات التي يتم رفض المنافس للحصول على تغطية بعد أن الطبيب قدم توصية محددة للعلاج لتحسين حالتك الطبية. هذا ليس مصدر قلق معزول وقد يحدث سواء كان لديك تأمين خاص أو كنت مشمولًا بنظام حكومي مثل Medicare أو Medicaid. بمجرد أن تشعر في النهاية أن لديك إجابة و / أو حلاً لمشكلة ما ، فإن هذه الإنكار يمكن أن تكون مدمرة.
لماذا يحدث هذا؟
مثل العديد من أسرار الرعاية الطبية الأخرى المتعلقة بتكلفة الرعاية ، فإن الإجابة الأساسية على هذا السؤال هي " اتبع المال ".
الحرمان من الرعاية هو شكل من أشكال تقنين الرعاية الصحية . قد تفكر في الأمر بهذه الطريقة: تأمل شركة التأمين أو الدافع في الحصول على أموال أكثر بكثير مما تدفع. ويعني ذلك أنه في كل مرة تحتاج فيها إلى اختبار أو علاج ، سيجري تقييمًا حول ما إذا كانت الطريقة الأكثر فعالية من حيث التكلفة لتشخيص أو علاجك بنجاح.
إذا كنت بحاجة إلى علاج أو اختبار ، ولا يعتبر ذلك جزءًا من مستوى الرعاية لمشكلتك الطبية ، فقد يكون لديهم سبب لتوفير أموالهم عن طريق رفض هذا الاختبار أو العلاج لك.
ما يعرفه دافعو الضرائب هو أنه من بين مثلث الرعاية الصحية (أنت وطبيبك ودافعك) ، تكون أهداف كل شخص مختلفة.
أنت فقط تريد أن تتحسن. شركة التأمين الخاصة بك تريد كسب المال. طبيبك يريد كلاهما ، على الرغم من أن ما يعنيه ذلك يمكن أن يختلف بناءً على الممارسة. قد يختار بعض الأطباء اختبارًا أو إجراءًا يزيد من دخله ، أو بدلاً من ذلك ، يبتعد عن الاختبار أو العلاج الذي قد تعاقب عليه. مع الدائنين ، لا يعني تحقيق أقصى قدر من المال دائما إنكار الاختبارات. الشروط التي لم يتم علاجها بشكل صحيح قد تكلفهم أكثر بكثير على المدى الطويل.
على الرغم من أن هذه الاختلافات في الحافز قد تكون محبطة للمرضى ، إلا أنها ليست بالضرورة سيئة إذا توفرت معاملات أو اختبارات أخرى فعالة بنفس القدر. كلما قل المال الذي ينفقه الدافع ، قل المبلغ الذي ندفعه في النهاية من خلال الأقساط.
الرفض عند عدم وجود اختبار بديل أو علاج
يمكن أن يكون النكران تحديًا بشكل خاص عندما لا يكون هناك علاج بديل يتم تغطيته. الأمثلة التي قد لا يوجد فيها بديل تشمل:
- مرض نادر ، يتطلب دواء باهظ الثمن ، أو عملية جراحية ، أو أي شكل آخر من أشكال العلاج.
- شكل جديد من تكنولوجيا الرعاية الصحية.
- الأدوية غير المسجلة (الأدوية الموصوفة لعلاج غير تلك التي تمت الموافقة عليها).
- تعاطي المخدرات تعاطفا المخدرات ( الأدوية التحقيقية لم تتم الموافقة بعد ، ولكن قد يكون الخيار الأفضل).
- العشبية و / أو المكملات الغذائية.
ماذا يمكنك أن تفعل إذا تم رفضك من قبل دافع؟
إذا كنت ممنوعًا من التغطية لدافع ، فلا تقلق. لا يعني الرفض أن دافعك لن يغطي أي اختبار أو إجراء. هناك العديد من الفروق الدقيقة في الطب وليس هناك شخصان متماثلان. في بعض الأحيان يحتاج المرء ببساطة إلى أن يتعلم لماذا يكون الاختبار أو العلاج بعينه أكثر فائدة لشخص معين.
قبل اتخاذ أي من الخطوات التالية إجراء بعض المكالمات. ليس من غير المألوف أن يتم رفض اختبار أو إجراء لمجرد أنه غير مشفر بشكل صحيح . تتطلب العديد من حالات النفي المغرضة فقط مكالمة هاتفية توضح الحالة والإشارة.
مرة أخرى ، قبل الاتصال تأكد من أن العلاج الذي ترغب في تناوله غير مستبعد صراحة من خطتك. على سبيل المثال ، حتى لو كان لديك مؤشر مقبول ، من المحتمل أن شركات التأمين لن تدفع مقابل الماريجوانا الطبية . في مثل هذه الحالة ، لن يدفع التأمين الخاص بك بغض النظر عن حالتك أو الأعراض التي تتعامل معها.
إذا تم رفض رعايتك من قبل الدافع ، فهناك بعض الأشياء التي يمكنك القيام بها.
- محاربة الإنكار . في بعض الأحيان ، كل ما هو مطلوب هو التواصل مع خدمة العملاء الخاصة بالدافع الخاص بك. اسأل لماذا تم رفضك ، وما هي الأدلة التي ستحتاجها لعكس القرار. ثم العمل باجتهاد لتغيير عقولهم.
- اسأل طبيبك عن البديل الموجود . من المحتمل أن يتم ذلك في نفس وقت محاربة الحرمان لأنه من الممكن أن تخبرك شركة التأمين بوجود بديل. سيساعدك الحصول على هذه المعلومات في مواصلة قتالك ، أو سوف يمنحك بعض راحة البال لأن الخطة A ليست هي خيارك الوحيد.
- دفع نقدا للخدمة . من السهل أن تنسى أنه لا يزال بإمكانك إجراء اختبار أو إجراء ينفي التأمين الخاص بك إذا اخترت دفع النفقات بنفسك. إذا قررت المضي قدمًا في هذه الخطة ، فاحرص على التفاوض بشأن التسعير مع طبيبك. غالباً ما يقوم الأطباء الذين يقبلون النقود (وليس جميعهم) بتخفيض رسومهم عندما يعرفون أن الشخص يجب أن يدفع من الجيب.
- لا تتابع الاختبار أو العلاج . هذا الخيار هو رابع بعيد. هذا الخيار مقبول في الأساس فقط إذا كنت لا تعتقد حقا أنك بحاجة إلى الاختبار أو العلاج. في هذه الحالة ، لن تسأل هذا السؤال!
تتضمن النصائح الأخرى التي قد تساعد هذه العملية سلاسة ما يلي:
- حافظ على سجلات دقيقة . اكتب التواريخ والأوقات وأسماء أي شخص تتحدث معه في شركة التأمين الخاصة بك. طلب تأكيد أي توصيات أو تغييرات خطية ، ويفضل أن يتم ذلك عبر البريد الإلكتروني بحيث يحمل ختمًا للوقت والتاريخ. بمعنى آخر ، قم بإنشاء مسار ورق.
- اقرأ خطة المنافع الخاصة بك بعناية. كن مستعدًا لإعطاء أسباب تدعم متطلبات خطتك. من المحتمل أن تشعر بالإحباط من خلال إخبار شركة التأمين بما هو مكتوب في خطتها ، ولكن ليس من غير المعتاد أن تفعل ذلك.
الخط السفلي إذا كان التأمين الصحي الخاص بك يمنع التغطية
يمكن أن يكون إنكار التأمين الصحي محبط بشكل رهيب عندما تكون أنت المريض. أكثر من ذلك عندما يعتقد طبيبك أنه يجب أن يكون لديك اختبار أو علاج معين. من السهل أن تغضب وترغب في الصراخ!
بدلاً من ذلك ، من الأفضل دائمًا التفكير مليًا في خياراتك. كخطوة أولى ، تحدث مع طبيبك عن البدائل التي يتم تغطيتها. عند معرفة هذه الخيارات ، يمكنك بعد ذلك تحديد موقفك من خلال سرد الإيجابيات والسلبيات لكل من العلاجات المغطاة وغير المغطاة. كل شخص مختلف وقد يكون هناك مؤشرات واضحة على سبب تحسن العلاج (سواء في الفعالية أو الآثار الجانبية) مقارنة بالآخر بناءً على حالتك الطبية الخاصة. كثير من الأطباء "سوف تذهب إلى الخفاش" بالنسبة لك إذا كان هذا هو الحال.
إذا ظهر بصراحة أن الاختبار أو العلاج غير المغطى سيكون أفضل لك ، لا تستسلم. محاربة الإنكار. كما تفعل ذلك ضع في اعتبارك أن شركات التأمين تبحث في الأرقام عند اتخاذ القرارات ، والناس ليسوا إحصاءات. تمتلك شركة التأمين الخاصة بك معلومات محدودة فقط عند مراجعة طلبك ، وأحيانًا تحتاج ببساطة إلى "مزيد من التعليم" في حالتك وتاريخك الطبي الشخصي للتعرف على الحاجة إلى العلاج المطلوب.
حتى لو أن شركة التأمين الخاصة بك في نهاية المطاف تنكر علاجك (بعد محاربة الإنكار) ضع في اعتبارك أنها ليست السلطة النهائية على صحتك. على الرغم من أنها قد تكون نفقات كبيرة ، إلا أن خيار الدفع الذاتي لا يزال قائماً. إذا لم يكن لديك المال في حساب الشيكات الخاص بك ، كما هو الحال مع معظم الناس ، فكر في طرق لتمويل العلاج مثل الحصول على قرض عقاري آخر ، والاقتراض من الأصدقاء والعائلة ، واستخدام صفحات Go Fund Me على Facebook ، وجمع التبرعات وجمع التبرعات . أكثر بكثير. إذا ذهبت إلى هذا الطريق ، فتذكر أن النفقات الطبية التي تدفعها من جيبك غالبًا ما تكون قابلة للخصم من الضرائب ، وفي مثل هذه الحالة ، غالبًا ما تضيف المزيد لإعطاء راحة كبيرة.
> المصادر:
> Gilmore، A. The Complexity a Value of Mid-Level Patterns of Denials. الإدارة المالية للرعاية الصحية . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. كيفية الطعن وقرارات شركة التأمين. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/