نظرة عامة على نموذج UB-04

نموذج الفوترة الموحدة للمقدمين المؤسسيين

نموذج الفوترة الموحدة UB-04 هو الحبر الأحمر على نموذج المطالبة القياسي للورق الأبيض والذي يستخدمه مقدمو الخدمات من أجل إعداد فواتير المطالبات. على الرغم من أنه تم تطويره من قبل مراكز الرعاية الطبية و Medicaid (CMS) ، فقد أصبح النموذج القياسي الذي تستخدمه جميع شركات التأمين.

تقوم لجنة الفوترة الموحدة الرسمية وجمعية المستشفيات الأمريكية بتصميم وتعديل مواصفات مجموعة البيانات الإلكترونية الرسمية UB-04.

ينشرون دليل UB-04.

من يمكنه المطالبة بالفاتورة باستخدام UB-04؟

يمكن لأي موفر مؤسسي استخدام UB-04 لفواتير المطالبات الطبية .

• مركز الصحة النفسية المجتمعية
• مرفق تأهيل شامل للمرضى الخارجيين
• مستشفى الوصول الحرج
• نهاية مرحلة المرض الكلوي
• مركز صحي مؤهل اتحاديًا
• مختبر التوافق النسيجي
• وكالة الصحة المنزلية
• تكية
• مستشفى
• مرفق الخدمات الصحية الهندية
• منظمة المشتريات الجهاز
• خدمات العلاج الطبيعي في العيادات الخارجية
• خدمات العلاج المهني
• خدمات علم أمراض الكلام
• مؤسسة الرعاية الصحية غير الطبية الدينية
• عيادة صحية ريفية
• مرفق التمريض المهرة

نصائح لإعداد UB-04

لتعبئة النموذج بدقة وكاملة ، تحقق من هذه العناصر:

• تحقق مع كل دافع التأمين لتحديد ما هي البيانات المطلوبة.
• تأكد من إدخال جميع البيانات بشكل صحيح ودقيق في الحقول الصحيحة.
• معظم التعليمات لخدمات المرضى الداخليين والخارجيين هي نفسها. راجع دليل الفوترة الموحد للحصول على تفاصيل محددة.

• أدخل معلومات التأمين بما في ذلك اسم المريض تمامًا كما يظهر على بطاقة التأمين.
• استخدم رموز التشخيص الصحيحة (ICD-9 أو ICD -10 ) ورموز الإجراءات (CPT / HCPCS) باستخدام المعدِّلات عند الحاجة.
• استخدم فقط العنوان الفعلي لحقل موقع مرفق الخدمة.
• لا تنس تضمين معلومات NPI في المكان المشار إليه.

يمكن الحصول على تعليمات أكثر تفصيلاً على الموقع www.cms.gov أو www.nubc.org

حقول UB-04

هناك 81 حقلًا أو سطرًا على UB-04 يُشار إليها باسم محددات النموذج أو "FL". كل محدد النموذج لديه غرض فريد.

• محدد موقع النموذج 1 اسم مزود خدمة الفوترة وعنوان الشارع والمدينة والولاية والرمز البريدي والهاتف والفاكس ورمز البلد
• محدد موقع النموذج 2 اسم الدفع المقدم إلى موفر الفوترة والعنوان والمدينة والولاية والرمز البريدي والمعرف إذا كان مختلفًا عن الحقل 1
• محدد موقع النموذج 3 رقم التحكم في المريض ورقم السجل الطبي للمنشأة الخاصة بك
• محدد موقع النموذج 4 نوع الفاتورة (TOB) هذا رمز مكون من أربعة أرقام يبدأ بالصفر ، وفقًا لإرشادات لجنة الفوترة الرسمية الموحدة.
• محدد موقع النموذج 5 رقم الضريبة الفيدرالية لمنشآتك
• محدد موقع النموذج 6 عبارة من تاريخ ووقت الخدمة المغطاة في المطالبة ، بتنسيق MMDDYY.
• محدد موقع النموذج 7 غير مستخدم
• محدد موقع النموذج 8 اسم المريض في تنسيق Last، First، MI
• محدد موقع النموذج 9 عنوان شارع المريض والمدينة والولاية والرمز البريدي ورمز البلد
• محدد موقع النموذج 10 تاريخ ميلاد المريض بتنسيق MMDDCCYY
• محدد موقع النموذج 11 - جنس المريض - M أو F أو U
• محدد موقع النموذج 12 تاريخ القبول بتنسيق MMDDCCYY
• محدد موقع النموذج 13 ساعة الدخول باستخدام رمز مكون من رقمين من 00 من منتصف الليل وحتى الساعة 23 من أجل 11 مساءً
• محدد موقع النموذج 14 نوع الزيارة: 1 للحالات الطارئة ، 2 للحالات الطارئة ، 3 للاختيار ، 4 لحديثي الولادة ، 5 للصدمة ، 9 للمعلومات غير متوفرة.

• محدد موقع النموذج 15 نقطة المنشأ (مصدر القبول)
• محدد موقع النموذج 16 ساعة التفريغ بنفس تنسيق السطر 13.
• محدد موقع النموذج 17 حالة التفريغ باستخدام الرموز المكونة من رقمين من دليل NUBC.
• محدد موقع النموذج 18-28 رموز الحالة باستخدام الرموز المكونة من رقمين من دليل NUBC لـ 11 تكرار.
• محدد موقع النموذج 29 حالة حالة (إذا كان ذلك ممكنًا) رمز الولاية المكون من رقمين
• محدد موقع النموذج 30 غير مستخدم
• محدد موقع النموذج 31-34 رموز وتواريخ الظهور باستخدام دليل NUBC للرموز
• محدد موقع النموذج 35-36 رموز وتواريخ امتداد التكرار بتنسيق MMDDYY
• محدد موقع النموذج 37 ليس قيد الاستخدام
• محدد موقع النموذج 38 اسم الطرف المسؤول والعنوان

• محدد موقع النموذج 39-41 رموز قيمة ومبالغ للظروف الخاصة من دليل NUBC
• Form locator 42 Revenue codes from the NUBC manual
• محدد موقع النموذج 43 وصف رمز الإيراد ، رقم الإعفاء لجهاز (IDE) ، أو خصم Medicaid للمخدرات NDC (رمز دواء وطني)
• نموذج تحديد الموقع 44 HCPCS (نظام ترميز الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية) ، معدلات الإقامة ، ورموز معدل HIPPS (نظام الدفع المستقبلي للتأمين الصحي)
• محدد موقع النموذج 45 مواعيد الخدمة
• محدد موقع النموذج 46 وحدات الخدمة
• شكل محدد 47 مجموع الرسوم
• محدد موقع النموذج 48 رسوم غير مغطاة
• محدد موقع النموذج 49 Page_of_ وتاريخ الإنشاء
• محدد موقع النموذج 50 تعريف هوية الدافع (a) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع البيانات 51 معرف خطة الصحة (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 52 إطلاق المعلومات (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 53 تعيين المنافع (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 54 الدفعات السابقة (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 55 المبلغ التقديري المستحق (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 56 معرف الموفر الوطني لمزود الفوترة (NPI)
• محدد موقع النموذج 57 معرف موفر آخر (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 58 اسم المؤمن (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 59 علاقة المريض (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 60 الرقم التعريفي الفريد لـ Insured (a) Primary و (b) Secondary و (c) Tertiary
• محدد موقع النموذج 61 اسم مجموعة التأمين (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 62 رقم مجموعة التأمين (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النماذج 63 رمز ترخيص العلاج (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 64 يُشار أيضًا إلى رقم التحكم في المستند باسم رقم التحكم الداخلي (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 65 اسم صاحب العمل المؤمن (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، و (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 66 رموز التشخيص (ICD)
• محدد موقع النموذج 67 رمز التشخيص الأساسي ، والتشخيص الآخر والموجود على مؤشرات القبول (POA)
• محدد موقع النموذج 68 غير مستخدم
• محدد موقع النموذج 69 قبول رموز التشخيص
• محدد موقع النموذج 70 سبب المريض لرموز الزيارة
• محدد موقع النموذج 71 كود نظام الدفع المستقبلي (PPS)
• محدد موقع النموذج 72 السبب الخارجي لشفرة الضرر ومؤشر POA
• محدد موقع النموذج 73 غير مستخدم
• محدد موقع النموذج 74 رمز وتاريخ الإجراء الآخر
• محدد موقع النموذج 75 غير مستخدم
• محدد موقع النموذج 76 مزود موفر NPI ، ومعرف ، ومؤهلات ، واسم العائلة والاسم الأول
• محدد موقع النموذج 77 طبيب التشغيل NPI و ID والمؤهلات والاسم الأخير والأخير
• محدد موقع النموذج 78 الموفر الآخر NPI و ID والمؤهلات والاسم الأخير والأخير
• محدد موقع النموذج 79 الموفر الآخر NPI و ID والمؤهلات والاسم الأخير والأخير
• محدد موقع النموذج 80 ملاحظات
• محدد موقع النموذج 81 كود التصنيف والمعرف