سوء استخدام مصطلح "السرطان" له آثار مأساوية. تتطلب السرطانات الحقيقية إجراءً ، تدخلًا طبيًا قويًا بهدف إنقاذ الحياة. لكن خذ في الاعتبار الفوضى المحتملة التي تنشأ عن إخبار شخص ما بأنه مصاب بالسرطان عندما يكون غير صحيح. تحدث هذه الكارثة الشنيعة إلى 100.000 رجل كل عام في الولايات المتحدة في الرجال الذين يخضعون لخزعة الإبرة ويتم إبلاغهم بأنهم مصابون بسرطان البروستات بدرجة غليسون 6.
لكن تخيل الآثار: ماذا لو أن سرطان غلُسن 6 المتنوع ليس سرطانًا؟
غليسون 6 والسرطان؟
قرار إعادة تصنيف غليسون 6 كسرطان تم إعادته في الستينيات. ثم اعتقد الأطباء أن الخلايا بدت سرطانية تحت المجهر. الآن الواقع هو أن الصف السادس ليس حقا سرطانًا. ومع ذلك ، فإن تغيير العقلية حول شيء تم وصفه بالسرطان منذ الستينيات كان صعباً. يستمر العديد من الأطباء في صناعة البروستات في التوصية بمعاملة جذرية لجليسون 6.
الصف 7 وما فوقها سرطان حقيقي
ويرتبط جزء من الارتباك بالحقيقة الواضحة بأن هناك علامات أخرى من سرطان البروستاتا ( غليسون 7 وما فوق ) موجودة بالتأكيد وتكون قاتلة في بعض الأحيان. ويجري الخلط بين الطبيعة غير الحميدة لغليسون 6 باستمرار مع السرطانات ذات الدرجة الأعلى ، تلك التي تؤدي إلى الوفيات في حوالي 30000 رجل سنويا.
تكمن المشكلة في عدم وجود دراسات علمية دقيقة تهدف إلى ربط درجة غليسون الأصلية بدقة ، والتي تم تحديدها في وقت التشخيص ، بموت السرطان الذي يحدث غالبًا بعد مرور أكثر من عقد من الزمان.
بسبب قلة الوعي بوجود مشكلة حتى ، كان هناك تأخير طويل في إجراء الدراسات اللازمة.
هذا التأخير هو أيضا يرجع جزئيا إلى بطء نمو سرطان البروستاتا. حتى المجموعة الفرعية من الرجال الذين يموتون من سرطان البروستاتا عادة ما يعيشون معها لمدة عشر إلى عشرين سنة قبل أن يستسلموا.
مع مثل هذا الفارق الزمني الطويل بين التشخيص والوفاة ، لم يكن الباحثون يبحثون عن نوع فرعي من سرطان البروستاتا لا يسبب الموت. ولذلك ، فإن نتائج هذه الدراسات أصبحت الآن متاحة فقط.
ماذا تعني كلمة "السرطان" حقا؟
بما أننا نحاول التمييز الدقيق بين غليسون 6 والأنواع الأعلى من سرطان البروستات ، نوضح ما تعنيه كلمة "السرطان" فعلاً: فالخلايا البشرية ذات القدرة على الانتشار هي سرطانية. الخلايا السرطانية التي لديها القدرة على الانتشار خارج البروستاتا وإلى عضو آخر هي خلايا منتشرة. بمجرد وصول الخلايا المنتشرة إلى عضو آخر ، فإنها تبدأ في التكاثر والتوسع في الأورام. عندما تصل هذه الأورام إلى حجم معين ، فإنها تبدأ في إحداث خلل في هذا العضو. عندما يكون عطل الجهاز شديدًا ، تصبح العملية قاتلة.
توصيفات السرطانات المختلفة
تصنف السرطان حسب موقع أصلها ، ومدى نمو الورم ، ودرجتها. على سبيل المثال ، تتصرف سرطانات الرئة والدماغ والبروستات بطريقة مختلفة للغاية لمجرد أنها تنشأ من أعضاء مختلفة. بغض النظر عن العضو الذي نتحدث عنه ، كلما كان الورم أكبر ، كلما كان من المحتمل أن تتصرف أكثر خطورة.
الأورام الأكبر تكون أكثر خطورة لأن لديهم احتمالية أعلى لإيواء عناصر درجة أعلى.
تتميز الأورام العدوانية بخصائص مميزة يمكن تمييزها بصريًا عن الخلايا الورمية منخفضة الدرجة. يتم تنفيذ هذه الخدمة من قبل طبيب مدرب يسمى أخصائي علم الأمراض.
"الصف" هو تحليل بصري خبير لمظهر الخلايا السرطانية تحت المجهر. يمكن استخدام التقدير للتنبؤ باحتمالية النقائل المستقبلية. في هذه الأيام ، يتم تعزيز دقة تحديد الصف أكثر مع استخدام الاختبارات الجينية التي تقوم بفحص جينات معينة معروفة بارتباطها بسلوك أكثر عدوانية.
تطور التفكير الحالي حول سرطان البروستاتا
قبل انتشار فحص PSA وخزعة الإبرة في أوائل التسعينيات ، كان سرطان البروستات يُشخّص في الغالب بعد انتشاله.
سرطان البروستات النقيلي هو خطير بلا منازع وقاتل. خلال سنوات عديدة من الاهتمام بالرجال المصابين بسرطان البروستاتا النقيلي ، طور الأطباء عقلية دفاعية: قلق شائع وشامل حول خطورة سرطان البروستاتا. بطبيعة الحال ، هذا الموقف من القلق تسربت على موقفهم من سرطان البروستاتا في مرحلة مبكرة عندما بدأت تصبح شائعة بسبب زيادة استخدام فحص PSA وخزعات إبرة. لذلك ، ولأعوام عديدة ، افترض الأطباء على نحو خاطئ أن جميع سرطانات البروستاتا في المراحل الأولى ستصبح انتقالية إذا لم تعالج.
كيف يمكننا أن نعرف أن غليسون 6 لن ينتشر نوع فرعي من سرطان البروستاتا؟
وأخيراً تم الانتهاء من الدراسات التي تقيِّم النتائج الطويلة الأمد للرجال مع غليسون 6 النقية. كان لا بد من إجراء هذه الدراسات في المرضى الجراحيين لأن الاستئصال الجراحي للبروستاتا يتيح تقييم مجهري دقيق للغدة بأكملها. الجراحة هي الطريقة الوحيدة للتأكيد على أن خزعة الإبرة الأصلية التي تظهر في الصف السادس كانت دقيقة ، وأنه لم يتم تفويت أي مجال من أمراض الدرجة العالية.
إزالة البروستاتا بالكامل بحيث يمكن فحصها بدقة من قبل أخصائي علم الأمراض هو السبيل الوحيد للتأكد من أن 100 بالمائة من السرطان في البروستاتا هو في الحقيقة الصف 6. الآن ، العديد من الدراسات الجراحية الاسترجاعية الكبيرة التي شارك فيها الآلاف من الرجال لأكثر من 10 سنوات ما بعد العملية ، قد اكتملت. النتيجة الثابتة هي أن الدرجة 6 لا تنتشر.
هل ارتكب الأطباء خطأً كبيراً؟
يتم تشخيص سرطان البروستاتا عن طريق منهجية غريبة وفريدة من نوعها. يتم طعن اثني عشر خزعة بإبرة من خلال جدار المستقيم في البروستاتا دون أي محاولة لاستهداف شذوذ معين. لقد نجحت هذه العملية الغريبة بشكل جيد لأن البروستاتا هي غدة صغيرة نسبيًا ، بحجم حبة الجوز. العيب هو أنه لأن الطعنات عشوائية ، يمكن أن يغيبوا عن سرطان البروستات العالي الجودة (غليسون 7 أو أعلى).
سرطان البروستاتا غالبا ما يكون متعدد البؤر . هذا يعني أنه يمكن وضع الأورام في أكثر من جزء من غدة البروستات. هذه الأورام المختلفة يمكن أن تكون من درجات مختلفة. قد تكون منطقة واحدة هي غليسون 6 وقد تظهر منطقة أخرى غليسون 8. لذلك ، عندما يتم إمساك الإبر عشوائياً في الغدة ، من الممكن أن تقوم الخزعة باكتشاف غليسون 6 فقط عندما يكون غليسون 8 موجودًا أيضًا. تشير الدراسات التي أجريت حتى الآن إلى أن حوالي واحد من أصل أربعة رجال يخضعون لخزعة إبرة عشوائية 12-core تم إجراؤها بشكل جيد تظهر غليسون 6 لديهم بالفعل مرض من الدرجة العالية غير مكتشفة في مكان آخر في البروستاتا.
وبالاعتماد على تقنية الخزعة العشوائية هذه فقط ، يمكن أن ينخدع الأطباء بالاعتقاد بأن المريض لديه غليسون 6 فقط عندما يكون الصف في بعض الحالات أعلى بالفعل. هذا هو المصدر الأصلي للاعتقاد الخاطئ بأن غليسون 6 يمكن أن ينتشر. الرجال الذين تم تشخيص إصابتهم بـ "غليسون 6" ، الذين خضعوا للعلاج ، وبعد ذلك كان لديهم انتكاسة للسرطان ، قادوا الأطباء إلى الاعتقاد بأن خلايا السرطان غليسون 6 نفسها قد انتشرت. نحن نعلم الآن أن التكرارات ، التي كان يعتقد أنها قادمة من غليسون 6 ، كانت تحدث بالفعل فقط لدى الرجال الذين لديهم غليسون 7 أو سرطان البروستات العالي الذي كان مخبأًا في منطقة أخرى من البروستاتا ولم يتم اكتشافه بواسطة خزعة البروستاتا الأصلية .
طرق تقليدية للتعويض عن عدم صحة الخزعة
للتأكد من تقليل معدل الوفيات بسرطان البروستات ، كان النهج القياسي هو التوصية بجراحة أو إشعاع جذري لكل شخص ، "فقط لتكون آمنًا". علاج الجميع يغطي تمامًا إمكانية الإصابة بمرض أعلى درجة دون تشخيص ، ويقضي على مسؤولية الطبيب الطبية إذا يحدث الانتكاس في المستقبل. للأسف ، على مدى السنوات العشرين الماضية ، أدت هذه السياسة العدوانية إلى علاج غير ضروري في أكثر من مليوني رجل ، ويمكن أن يسبب العلاج العجز الجنسي وسلس البول.
والآن بعد أن أدرك الأطباء عيوب التوصية بالعلاج للجميع ، أصبح خيار آخر يسمى المراقبة النشطة يكتسب قبولًا. على مدى السنوات العشر الماضية ، أصبح الترصد النشط أكثر وأكثر قبولًا كطريقة فعالة لإدارة الرجال المختارين مع سرطان البروستاتا غليسون 6. يتم قبول المراقبة النشطة من قبل شبكة الرعاية الوطنية الشاملة (NCCN) ، والجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريرية (ASCO) والجمعية الأمريكية للمسالك البولية (AUA) كوسيلة قياسية لعلاج غليسون 6.
يتم مراقبة الرجال الذين يتم تشخيص إصابتهم في الصف السادس عن كثب مع فحص متكرر ل PSA الخاص بهم. كما أنهم يخضعون إلى خزعات إبرة دوائية من 12 نواة كل بضع سنوات في محاولة للكشف عن أي مرض عالي الجودة قد يكون تم تفويته في الخزعة الأولية. إن سياسة اختبار PSA والخزعات الدورية هي بالتأكيد غير جذابة ، ولكن العلاج الجذري بالجراحة أو الإشعاع له آثار أسوأ. ومع ذلك ، في الآونة الأخيرة ، أصبحت تقنيات المسح الجديدة المتاحة التي توفر بديلا لخزعة عشوائية.
التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير
الخزعات غير سارة وأحيانا تسبب التهابات مهددة للحياة أو النزيف. على الرغم من أن أخذ خزعة عشوائية يعتبر المعيار الذهبي لتشخيص سرطان البروستات ، كيف يمكن مقارنته بالتصوير الحديث باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير؟
تم اختبار هذا السؤال بشكل شامل في دراسة كبيرة شملت 600 رجل لديهم مستويات مرتفعة من PSA تطوعوا للخضوع إلى التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد الأوجه ، خزعة عشوائية وخزعة للتشبع لاختبار أي منهج كان الأكثر دقة (تشمل خزعة التشبع أكثر من 30 إبرة في البروستاتا تحت التخدير وهي الطريقة الأكثر دقة لتشخيص سرطان البروستاتا). مقارنة بخزعة الإشباع ، كشفت خزعة عشوائية 75 في المئة من الرجال الذين كان لديهم مرض درجة أعلى. وقد اكتشف التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد العلامات 90 في المائة من الرجال المصابين بسرطان البروستات ذي الأهمية السريرية.
أثبتت هذه الدراسة بشكل واضح أن التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) متعدد المستويات ذو الأداء الجيد هو أكثر دقة من الخزعة العشوائية . لسوء الحظ ، فإن معظم أطباء المسالك البولية ، أي نوع الأطباء الذين يتحملون مسؤولية الإشراف على مرشحي الترصد النشطين ، لا يزالون مدرّبين فقط على طريقة الخزعة العشوائية لتنظيم ومراقبة سرطان البروستاتا.
استنتاج
الرجال مع غليسون 6 لا يعانون من السرطان بالمعنى الحقيقي للكلمة. لا يوجد خطر من انتشارها . حتى وقت قريب ، كان العائق الرئيسي للمراقبة النشطة هو الحاجة إلى تكرار الخزعة العشوائية بشكل دوري. يبدو أن ظهور التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير هو البديل الأفضل. في هذه الأيام ، يتمتع رجل تم تشخيص حالته مع غليسون 6 بخيار الشروع في برنامج للمراقبة دون الحاجة إلى خزعات إبرة دوائية 12 الأساسية.