الأتروبين أو Pacing؟
في معظم أنظمة الخدمات الطبية الطارئة قبل دخول المستشفى في جميع أنحاء الولايات المتحدة ، هناك خياران للعلاج المباشر من بطء القلب العرضي المتاح للمساعدين الطبيين : سرعة عبر الجلد (TCP) أو عن طريق الحقن في الوريد من كبريتات الأتروبين. في العديد من الأنظمة ، يوجد جدل حول طريقة العلاج المفضلة. هذا مثال رائع للطريقة التي يتأرجح بها الطب القائم على الأدلة بين المعالجات لبعض الظروف بناءً على كومة من البيانات التي تتراكم في جانب واحد من المناقشة أو الأخرى.
بطء القلب بأعراض
يتم تعريف بطء القلب (بطء معدل ضربات القلب) عادة كمعدل نبض أقل من 50 نبضة في الدقيقة (BPM). نشعر بالقلق عندما يعاني المريض الذي يعاني من بطء القلب من أعراض قد يكون سببها معدل النبض البطيء - أو أن المريض يعاني من أعراض ناجمة عن الشيء نفسه الذي يسبب بطء القلب. في كلتا الحالتين ، يقال أن المريض يعاني من بطء القلب العرضي. الأعراض التي ترافق بطء القلب وتعتبر هامة:
- انخفاض ضغط الدم (انخفاض ضغط الدم)
- ألم في الصدر
- ضيق في التنفس
- دوخة
- إغماء
- ارتباك
بعض الناس ، وخاصة رياضيي التحمل ، يمكن أن يكون لديهم معدل نبضات القلب الذي يكون أبطأ من 50 نبضة في الدقيقة ، وفي حين أن بطء القلب من الناحية التقنية ، فإنه يأتي من دون أعراض (بدون أعراض).
غير مستقرة أو مستقرة بطء القلب أعراض
يمكن تقسيم هذه الأعراض إلى فئتين: عدم استقرار الدورة الدموية مقابل الاستقرار الديناميكي. يشير بطء القلب غير المستقرة ديناميكا الدم إلى تلك التي تؤدي إلى فقدان التروية ويرافقه انخفاض ضغط الدم أو الأعراض التي تظهر نقص في نضح الدماغ (الدوخة ، الغشيشة ، والارتباك).
عادة ، هذه الأعراض هي نتيجة بطء القلب ، لذا فإن حل بطء القلب يمكن أن يحل الأعراض.
يمكن لألم الصدر وضيق التنفس أن يرافق إما بطء القلب المستقر أو غير المستقر. في بطء القلب غير المستقر ، قد يكون نقص التروية هو سبب ألم الصدر أو ضيق التنفس.
في حالة بطء القلب المستقر ، يمكن أن تؤدي الحالات القلبية الأخرى إلى كل من الأعراض وبطء القلب. بعض أنظمة الخدمة الطبية الطارئة تعتبر بطء القلب مستقر إذا كانت الأعراض المصاحبة الوحيدة هي ألم في الصدر أو ضيق في التنفس. الأنظمة الأخرى تعتبرها غير مستقرة. يجب على المساعدين الطبيين دائمًا اتباع بروتوكولاتهم المحلية.
كتلة الأذيني البطيني (AVB)
بعض بطء القلب يمكن أن يكون نتيجة للتوصيل السيئ من خلال العقدة الأذينية البطينية (AV) ، التي تنقل الدافع الذي يخبر القلب بالتعاقد من الأذينين (الغرفتين العلويتين ) إلى البطينين (الغرفتان السفليتان). توفر العقدة الأذينية البطينية توقفًا طفيفًا في توصيل الحافز لإعطاء وقت للضغط على الدم من الأذينين وتملأ البطينين تمامًا. بعد التوقف ، يتم إرسال الدافع لأسفل حزمة من له وإلى ألياف Purkinje ، حيث يتسبب في انقباض البطينين ودفع الدم في الشرايين (النبض). تأتي كتل القلب (مصطلح آخر لـ AVB) بثلاث درجات.
الدرجة الأولى يزيد AVB ببساطة من التوقف الطبيعي الذي من المفترض أن تنشئه العقدة الأذينية البطينية. درجة أولى من النوع AVB ليس لها تأثير كبير ، إن وجد ، على معدل ضربات القلب. لا يزال يتم تعيين معدل في هذه الحالة من العقدة الجيب الموجود في الأذين الأيسر.
معظم الكتل من الدرجة الأولى تعتبر غير ضارة.
هناك نوعان من الدرجة الثانية AVB:
- الدرجة الثانية النوع الأول (المعروف أيضاً باسم وينكباخ ) هو تباطؤ تدريجي في التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية حتى لا ينفجر الدافع من الأذين إلى البطينين. وبمجرد حدوث ذلك ، يبدأ التوصيل بسرعة أكبر ثم يتباطأ بشكل تدريجي مرة أخرى. إذا كانت النبضات المُسجَّلة تحدث بكثرة بشكلٍ كافٍ ، يمكن أن تقلل من BPM إلى أقل من 50. على سبيل المثال ، إذا كان المريض لديه درجة ثانية من النوع الثاني AVB وكل ضربات القلب الثالثة لا تحدث ولكن عقدة الجيوب الأنفية ترسل 70 نبضة في الدقيقة ، معدل النبض الناتج سيكون 46 دقيقة.
- الدرجة الثانية من النوع الثاني ليست تدريجية مثل النوع الأول ، ولكنها لا تزال تؤدي إلى بعض الدوافع التي لا يتم إجراؤها من خلال العقدة الأذينية البطينية والفشل الضائع. يمكن أن يحدث الضياع المفقود بطريقة أو بطريقة عشوائية. وفي كلتا الحالتين ، يمكن أن يؤدي فقدان ما يكفي من نبضات في الدقيقة إلى أن يكون النبضة أقل من 50 نبضة في الدقيقة وسيُعتبر بطء القلب.
الدرجة الثالثة AVB (وتسمى أيضًا AVB الكامل أو كتلة القلب الكاملة ) تحدث عندما لا تظهر النبضات من خلال عقدة AV على الإطلاق. في هذه الحالة ، سيتغلب الأذين على أسطوانة العقدة الجيبية ، ولكن البطينين سيفعلان شيئًا خاصًا بهما. أما البطينان اللذان لا يمتلكان أي جهاز لتنظيم ضربات القلب بسرعة ، فسيتعرضان للفوز في مكان ما بين 20-40 جزء في المليون ، وبطء كبير بما يكفي لاعتبار بطء القلب. على الرغم من تسميتها بلوك كامل ، خلال AVB من الدرجة الثالثة ، قد يكون هناك بعض التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية. إذا كان التوصيل بطيئًا جدًا ، فإن البطينين لن ينتظران لمعرفة ما إذا كان أي شيء يحدث من خلاله وسوف يتصرفان بنفس الطريقة التي قد يحدث بها إذا تم حجب التوصيل تمامًا. هذا فارق بسيط مهم جدا عند مناقشة ما إذا كان أو لم يكن لمحاولة الأتروبين على الإطلاق لكتل القلب الكاملة.
علاج برادكاردي أعراض
يتم التعامل مع بطء القلب المستقر من خلال علاج السبب الكامن وراء بطء القلب. إذا كان مرتبطًا باحتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) ، فإن علاج AMI يجب أن يكون له تأثير إيجابي على بطء القلب. إذا كان الدواء مرتبطًا ، فيجب أن يساعد إزالة الدواء أو ضبطه.
بطء القلب غير المستقر يجب أن يعالج مباشرة. إذا ترك دون علاج ، فإن بطء القلب غير المستقر ديناميكيًا يمكن أن يخرج عن نطاق السيطرة - قد يؤدي نقص التروية إلى زيادة تأثير تدفق الدم في القلب. انخفاض النضح في الدماغ يمكن أن يؤدي إلى السكتات الدماغية ، والدوخة ، أو الارتباك.
هناك ثلاث طرق لمعالجة عدم انتظام دقات القلب غير المستقرة: زيادة ضغط الدم (وبالتالي التروية) عن طريق زيادة حجم السوائل في نظام القلب والأوعية الدموية ، وتضييق الأوعية الدموية الطرفية لدفع الدم نحو الأعضاء الحيوية ، أو زيادة معدل ضربات القلب. معظم العلاج الناجح يستخدم مزيجًا من الثلاثة.
يمكن أن تساعد جرعة من السوائل الوريدية على زيادة ضغط الدم وتحسين التروية. يمكن أن تساعد الأدوية الوراثية ، مثل الدوبامين ، على تحويلة الدم بعيداً عن المحيط وتركيز الضغط على القلب ، وخاصة الدماغ والقلب. قد تساعد الأدوية الوديّة على زيادة معدل ضربات القلب ، وهو العلاج الأكثر مباشرة. في معظم الحالات ، لا تأتي الزيادات الكبيرة في معدل ضربات القلب إلا من خلال إعطاء كبريتات الأتروبين أو السرعة العلاجية.
والآن ، النقاش.
الأتروبين أو عبر الجلد
جمعية القلب الأمريكية توصي الأتروبين سلفات كخط أول من علاج بطء القلب أعراض ، بغض النظر عن ما إذا كان بسبب AVB أم لا. هذا هو المكان الذي يأتي فيه فارق بسيط من كتل القلب. ويعتقد عموما أنه على الرغم من أن الأتروبين يحسن التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية ، فإنه لن يفعل أي شيء لكتلة قلب كاملة حقيقية.
الحق في الوقت الذي أصبحت فيه السرعة عبر الجلد (القدرة على تطبيق منظم ضربات القلب بشكل خارجي باستخدام رقع لاصقة على الصدر و / أو الظهر) متاحة للمساعدين الطبيين في المجال ، بدأ استخدام الأتروبين في الطعن. هناك عدة أسباب. والسبب الأكثر شيوعًا هو أن الأتروبين يزيد من استخدام الأكسجين في عضلة القلب ، مما قد يؤدي إلى تفاقم الإصابة بمرض AMI. السبب الثاني الأكثر شيوعا هو أن الأتروبين لا يؤثر على كتل القلب الكاملة.
لكن أياً من هذين السببين لا يرقى إلى التدقيق. لا توجد أدلة منشورة على أن الأتروبين ، عندما تدار لبطء القلب أعراض ، تفاقم احتشاء عضلة القلب. أيضا ، AVB كاملة هي حالة نادرة للغاية من السهل نسبيا لتحديد من خلال ECG. حتى إذا تم تحديد خطأ من الدرجة الثالثة AVB أو غير واضح ويتم إعطاء الأتروبين ، في أسوأ الأحوال لن يكون هناك أي تغيير في معدل ضربات القلب وفي أفضل الأحوال ، سيكون هناك بعض التحسن.
يزداد الإحجام عن استخدام الأتروبين سوءًا من خلال الاعتقاد بأن سرعة الجهاز عبر الجلد من السهل تطبيقها في بيئة ما قبل دخول المستشفى وأنها معالجة حميدة مع بعض الآثار الجانبية. من الناحية العملية ، غالبا ما يتم تطبيق بروتوكول TCP بشكل غير صحيح من قبل المسعفين الطبيين والمرضى ليس لديهم دائما نتائج إيجابية حتى عندما يعتقد المسعف أن منظم ضربات القلب هو "التقاط" (مما أدى إلى انكماش البطين ونبض لكل نبضات يسير بخطى). يعد استخدام TCP مهارة عالية التردد وذات تردد منخفض مع إمكانية كبيرة للتطبيق غير السليم.
الخط القاعدي: الطب قبل اديسون
في الحقل الثقيل للخدمات الطبية الطارئة ، غالباً ما يتم صوغ هذا النقاش على أنه استخدام "إديسون" (الكهرباء) أو الدواء (الأتروبين) في علاج بطء القلب غير المستقر. توجد مناقشة مماثلة - بدون جزء المناقشة - في ما إذا كان استخدام اديسون أو الدواء لعدم انتظام دقات القلب غير المستقرة.
أفضل شيء هو أن تتذكر هو اتباع جمعية القلب الأمريكية وإعطاء الأتروبين المحاولة. تشير الأدلة إلى أنها لن تضر بالمريض. إذا كان الأتروبين سيعمل ، فإنه عادة ما يعمل في غضون دقيقة من الإدارة. إذا ، جرعتين وبعد دقيقتين ، لم يفعل الأتروبين الحيلة ، فقد حان الوقت للانتقال إلى TCP.
> المصادر:
> Brady WJ Jr، Harrigan RA. تشخيص وإدارة بطء القلب والكتلة الأذينية البطينية المرتبطة نقص التروية الحادة. Emerg Med Clin North Am . 2001 مايو ؛ 19 (2): 371-84 ، xi-xii. إعادة النظر.
> Brady WJ، Swart G، DeBehnke DJ، Ma OJ، Aufderheide TP. فعالية الأتروبين في علاج بطء القلب غير المستقرة ديناميا وكتلة الأذينية البطينية: اعتبارات قبل دخول المستشفى وقسم الطوارئ. الإنعاش . 1999 يونيو ؛ 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ، Long J، Vermeulen M، Schwartz B، Sawadsky B، Frank J، Cameron B، Burgess R، Shield J، Bagley P، Mausz V، Brewer JE، Dorian P. A randomized controlled quality trial comparing safety and effective of السرعة قبل دخول المستشفى مقابل العلاج التقليدي: "PrePACE". الإنعاش . مارس 2008 ؛ 76 (3): 341-9. Epub 2007 Oct 22.
> Sherbino J، Verbeek PR، MacDonald RD، Sawadsky BV، McDonald AC، Morrison LJ. [بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [/ بر] [ الإنعاش . 2006 أغسطس ؛ 70 (2): 193-200. Epub 2006 Jun 30. Review.
> Swart G، Brady WJ Jr، DeBehnke DJ، MA OJ، Aufderheide TP. احتشاء عضلة القلب الحاد تعقيدا من قبل bradyarrhythmia غير مستقر ديناميكي: علاج قبل دخول المستشفى والضعف الجنسي مع الأتروبين. Am J Emerg Med . 1999 نوفمبر ؛ 17 (7): 647-52.