تم رفض أهم 10 أسباب للمطالبة

يمكن أن يساعد فهم الأسباب وراء رفض المطالبات من جانب شركات التأمين في الحد من عدد حالات الرفض التي يتلقاها مكتبك الطبي. الطريقة الوحيدة لمنعهم هي أن يكونوا على علم بما هم عليه.

1 -

معلومات معرف المريض غير صحيحة

من المهم تقديم مطالبة طبية بمعلومات دقيقة عن هوية المريض. بدون هذه المعلومات ذات الصلة ، لا يمكن لخطة التأمين الصحي تحديد المريض لإجراء الدفع أو تطبيق معلومات المطالبة يتم تطبيقها على حساب التأمين الصحي المريض المناسب.

بعض الأخطاء الأكثر شيوعًا التي قد تؤدي إلى رفض المطالبة بسبب معلومات تعريف المريض غير الصحيحة هي:

• يتم كتابة اسم المشترك أو المريض بشكل غير صحيح
• لا يتطابق تاريخ ميلاد المشترك أو المريضة مع تاريخ الولادة في نظام خطة التأمين الصحي
• رقم المشترك مفقود من المطالبة أو غير صالح
• رقم مجموعة المشترك مفقود أو غير صالح

2 -

التغطية المنتهية

التحقق من استحقاقات التأمين قبل تقديم الخدمات يمكن أن ينبه المكتب الطبي إذا كانت التغطية التأمينية للمريض نشطة أو تم إنهاؤها. سيسمح لك ذلك بالحصول على معلومات تأمين حديثة أو تحديد هوية المريض كدفع ذاتي.

3 -

يتطلب إذن مسبق أو تأكيد مسبق

قد تتطلب العديد من الخدمات التي تعتبر غير مرتبطة بحالات الطوارئ الحصول على إذن مسبق. من المعتاد بالنسبة لمعظم دافعي التأمين أن يطلبوا الحصول على إذن مسبق لخدمات الأشعة باهظة الثمن مثل الموجات فوق الصوتية ، CT ، والتصوير بالرنين المغناطيسي. قد تتطلب بعض العمليات الجراحية والقبول للمرضى الداخليين أيضًا الحصول على إذن مسبق.

من المحتمل أن يتم رفض الخدمات التي يتم توفيرها للمريض الذي يتطلب تفويضًا مسبقًا من قِبل دافع التأمين. لن يتم رفض الخدمات إذا كانت الخدمات المقدمة تعتبر حالة طوارئ طبية. قد يحاول المورّد الحصول على تفويض رسمي في غضون 24 إلى 72 ساعة بعد استلام الخدمات اعتمادًا على إرشادات دافعي التأمين.

أكثر من

4 -

الخدمات مستثناة أو غير مغطى

تشير الاستبعادات أو الخدمات غير المغطاة إلى بعض خدمات المكتب الطبية التي يتم استبعادها من تغطية التأمين الصحي للمريض. يجب على المرضى دفع 100٪ مقابل هذه الخدمات.

وهذا سبب آخر لضرورة الاتصال بتأمين المريض قبل تقديم الخدمات. إنها خدمة عملاء سيئة لفاتورة مريض مقابل رسوم غير مغطاة دون أن تدرك أنهم قد يكونوا مسؤولين عن الرسوم قبل إجراءهم.

5 -

طلب للحصول على السجلات الطبية

قد تطلب بعض خطط التأمين الصحي سجلات طبية عندما تتطلب المطالبة المزيد من التوثيق من أجل الفصل في المطالبة. يشمل السجل الطبي على سبيل المثال لا الحصر ما يلي:

• التاريخ الطبي للمريض
• تقارير جسدية للمريض
• تقارير التشاور الطبيب
• ملخصات تصريف المرضى
• تقارير الأشعة
• تقارير المنطوق

6 -

تنسيق الفوائد

يمكن أن يشمل تنسيق رفض الإعانات ما يلي:

• التأمين الآخر الأساسي
• مفقود EOB ( تقدير الفوائد )
• لم يقم العضو بتحديث شركة التأمين بمعلومات التأمين الأخرى

تنسيق المنافع هو مصطلح يستخدم عندما يكون لدى المريض خطتين أو أكثر من خطط التأمين الصحي. تنطبق بعض القواعد لتحديد خطة التأمين الصحي التي تدفع تكاليف التعليم الابتدائي أو الثانوي أو التعليم العالي. هناك العديد من الإرشادات لتحديد ترتيب المكتب الطبي لكل خطة تأمين صحي.

أكثر من

7 -

فاتورة المسؤولية الناقل

إذا تم تشفير المطالبة على أنها حادث متعلق بالسيارات أو العمل ، فسترفض بعض شركات الطيران الدفع حتى يتم إصدار فواتير التأمين على السيارات أو تعويض العامل.

بالنسبة للخدمات المتعلقة بالحوادث ، يجب دائمًا تقديم التأمين ضد المسؤولية تجاه الغير كإجراء أساسي:

1. السيارات أو التأمين على السيارات بما في ذلك عدم وجود خطأ أو سياسة أو Med Pay
2. تأمين تعويض العمال
3. تأمين لأصحاب المنازل
4. التأمين سوء التصرف
5. تأمين مسؤولية الشركات

8 -

رموز CPT مفقودة أو غير صالحة أو HCPCS

من أجل معالجة المطالبات الطبية بشكل صحيح ، هناك رموز قياسية تستخدم لتحديد الخدمات والإجراءات. ويسمى نظام الترميز هذا نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية (HCPCS ويطلق "اختيارات هيكس".)

تأكد من أن المبرمجين الطبيين لديك على اطلاع دائم على أكواد HCPCS. ﯾﺗم ﺗﺣدﯾث اﻟﺗﻐﯾﯾرات ﻓﻲ رﻣوز HCPCS ﺑﺷﮐل دوري ﺑﺳﺑب ﺗطوﯾر رﻣوز ﺟدﯾدة ﻟ forﺟراءات اﻟﺟدﯾدة واﻟﻘواﻧﯾن اﻟﺣﺎﻟﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﯾﺗم ﻣراﺟﻌﺗﮭﺎ أو ﺗﺧﻟﺻﮭﺎ.

أكثر من

9 -

الايداع في الوقت المناسب

كن على علم بمواعيد التقديم في الوقت المناسب لكل شركة تأمين. بعض الأمثلة على مواعيد التسليم في الوقت المناسب ما يلي:

• الرعاية الصحية المتحدة: يتم تحديد حدود الإيداع في الوقت المناسب في اتفاقية المزود
• Cigna: ما لم ينطبق قانون الولاية أو استثناء آخر -
  1. لدى مقدمي الرعاية الصحية المشاركين ثلاثة (3) أشهر (90 يومًا) بعد تاريخ الخدمة.
  2. يكون لدى مزودي الخدمة خارج الشبكة ستة (6) أشهر (180 يومًا) بعد تاريخ الخدمة.
• Aetna: ما لم ينطبق قانون الولاية أو استثناء آخر -
  1. يمتلك الأطباء 90 يومًا من تاريخ تقديم الخدمة لتقديم مطالبة بالدفع.
  2. تتمتع المستشفيات بسنة واحدة من تاريخ تقديم الخدمة لتقديم مطالبة بالدفع.
• TRICARE: يجب تقديم المطالبات في غضون عام واحد بعد تاريخ الخدمة.

10 -

لا الإحالة على الملف

تتطلب بعض الإجراءات أن يحصل المريض على إحالة من طبيب العائلة قبل تقديم الخدمات.