لماذا يتم تجاوز الحد الأقصى من التأمين الصحي من الجيب؟

وسيزيد الحد الأقصى للجوائز بنسبة 12.6٪ عما كان عليه في عام 2014

إذا كان لديك خطة صحية تتوافق مع قانون الرعاية الميسرة (ACA) ، فإن أقصى قيمة لك خارج الجيب هي 6،850 دولارًا أمريكيًا في عام 2016. إذا كان لديك أكثر من شخص واحد لديك خطة ، فيمكن أن يكون الحد الأقصى للعائلة من الجيب المشترك ' يتجاوز حجمها 13،700 دولار ، على الرغم من أن الخطة يجب أن يكون لها حد أقصى فردي من الجيب لا يمكن أن يتجاوز 6،850 دولارًا.

من المهم أن تفهم أن الحد الأقصى لقيمة خطتك يمكن أن يكون أقل من هذه المبالغ ...

لا يمكن أن يكون أعلى (إلا إذا كان لديك خطة جدي أو جدي ). لذلك قد يكون لديك سياسة مع 1000 دولار قابلة للخصم والحد الأقصى من جيبك من 4000 دولار. وهذا في إطار المبادئ التوجيهية للوائح ، وهو أمر شائع جدًا ، اعتمادًا على المستوى المعدني للخطة (تميل خطط البرونز إلى الحصول على أعلى القيم القصوى من الجيب - غالبًا على أعلى مستوى ممكن - في حين تميل خطط الذهب والبلاتين إلى لديها أدنى قيمة قصوى من الجيب ، وعادة ما تكون أقل قليلا من الحد الأقصى المسموح به).

زيادة أعلى من الجيب في عام 2017

في فبراير 2016 ، أصدرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS) معايير الفائدة والدفع لعام 2017 . في ذلك ، تناولت HHS مجموعة واسعة من القضايا ، بما في ذلك الحدود القصوى من الجيب.

بالنسبة لعام 2017 ، حددت HHS الحد الأقصى من القيمة الجيبية بمبلغ 7،150 دولارًا للفرد ، و 14،300 دولارًا للأسرة (لا تزال هناك حاجة إلى أقصى مبلغ فردي من خارج الجيب في الخطط العائلية).

مرة أخرى ، سيكون هناك الكثير من الخطط المتاحة مع الحد الأقصى من الجيوب خارج الجيب. ولكن لن تكون هناك خطط جديدة قادرة على الحصول على الحد الأقصى من الجيب فوق هذا المستوى.

ومن منظور المنظور ، كان الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب في عام 2014 - وهو أول عام تتاح فيه الخطط المتوافقة مع ACA - هو 6350 دولارًا للفرد و 12،700 دولارًا للعائلة.

بحلول عام 2017 ، سيزيد الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب بنسبة 12.6٪ منذ عام 2014.

لماذا الزيادة القصوى خارج الجيب كل عام؟

أساسا ، هو وسيلة للحفاظ على أقساط في الاختيار ، ومواكبة التضخم الطبي. تستخدم HHS صيغة تقارن متوسط ​​قسط التأمين الصحي السنوي الحالي لكل منتسب للخطط التي يرعاها رب العمل (066 6 دولارًا في عام 2016) ، مع متوسط ​​قسط التأمين الصحي السنوي لكل منتسب للخطط التي يرعاها رب العمل في 2013 (3665 دولارًا).

في هذه الحالة ، نأخذ 6076 - 5365 = 711. ثم نأخذ 711 مقسومًا على 5365 لنرى نسبة الزيادة في متوسط ​​أقساط كل منتسب للخطط التي يرعاها صاحب العمل. نحصل على 0.1325256291 ، أو حوالي 13.25 ٪.

نحن الآن نأخذ الحد الأقصى من الجيب الأولي الذي تم تأسيسه لعام 2014 (6350 دولارًا) ، ونزيده بنسبة 13.25٪. نحن في نهاية المطاف مع حوالي 7،191 $.

ولكن هناك بند في اللائحة التي تتطلب من HHS تقريبًا إلى أقرب 50 دولارًا ، لذلك يتم تقريب النتيجة إلى 7،150 دولارًا.

باختصار ، فإن الفكرة هي أن متوسط ​​القسط الذي ترعاه صاحب العمل قد ازداد بنسبة 13.25٪ من عام 2013 حتى عام 2016 ، لذا يجب أن يرتفع الحد الأقصى للقيمة الجيبية بنفس النسبة تقريبًا من عام 2014 إلى عام 2017 (لأنها تقريبًا ، زيادة فعالة في الحد الأقصى من الجيب ليست سوى حوالي 12.6 ٪ بدلا من ذلك).

مع هذه الصيغة ، من الممكن أيضًا أن تنخفض الحدود القصوى من الجيب من سنة إلى أخرى ، إذا انخفض متوسط ​​الأقساط برعاية رب العمل. سيكون عام 2017 هو العام الرابع فقط من وجود حدود إلزامية على أقصى الحدود القصوى من الجيب (قبل عام 2014 ، كانت شركات التأمين حرة في تحديد الحد الأقصى من المبالغ خارج الجيب كما تراه مناسبًا). وبالرغم من أن الحد الأقصى من المبالغ الخارجية قد زاد كل عام حتى الآن ، فلا توجد قاعدة تقول أنها ستواصل القيام بذلك كل عام.

ماذا يعني الحد الأقصى من الجيب؟

إن أقصى قيمة للخطة من الجيب (ويشار إليها أيضًا بالحد الأقصى من الجيب) هي المبلغ الإجمالي الذي يجب على المريض دفعه في سنة معينة من أجل العلاج داخل الشبكة المصنفة كمزايا صحية أساسية.

إذا كنت تتلقى الرعاية خارج شبكة خطتك ، يمكن أن يكون الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب أعلى ، أو يمكن أن يكون غير محدود.

وطالما بقيت في الشبكة وتلقيت الرعاية التي تغطيها خطة الرعاية الصحية الخاصة بك ، فإن إجمالي نفقاتك للعام سيبلغ ما لا يزيد عن 6،850 دولار في عام 2016. وهذا يتضمن مزيجًا من

• خصم (المبلغ الذي تدفعه قبل بدء معظم الفوائد)
• copays (المبلغ الأصغر الذي تدفعه مقابل طبيب ، أو ملء وصفة طبية ، أو زيارة أحد المتخصصين ، أو الذهاب إلى غرفة الطوارئ ، إلخ) ،
• التأمين (النسبة المئوية للمطالبة التي تدفعها بعد دفعك للخصم ، ولكن قبل أن تتمكن من استيفاء قيمة أموالك خارج الجيب).

لا تشمل جميع الخطط جميع مجالات الإنفاق الثلاثة هذه. على سبيل المثال ، لن تشمل الخطة الصحية للخصم العالي المعتمد من HSA عادةً أية أقراص ، ولكن سيكون لها مبلغ قابل للخصم وقد لا يكون لديها أو لا تمتلك تأمينًا (في بعض الحالات ، يكون المبلغ القابل للخصم على HDHP هو الحد الأقصى الكامل للقيمة الجيبية ، في حين أن غيرها من HDHPs سيكون لها خصم بالإضافة إلى coinsurance من أجل الوصول إلى الحد الأقصى من الجيب).

بمجرد أن تصل إلى الحد الأقصى للسداد خلال العام ، فإن خطتك الصحية ستدفع 100٪ من تكاليفك في الشبكة ، وتغطي التكاليف للفترة المتبقية من العام. ولكن إذا قمت بتبديل الخطط في منتصف العام (كنتيجة لحدث مؤهل يؤدي إلى فترة تسجيل خاصة ) ، فستبدأ التكاليف الخاصة بك من خلال الخطة الجديدة. وحتى إذا احتفظت بنفس الخطة سنة بعد أخرى ، ستبدأ تكاليفك الخاصة في بداية كل عام.

وينطبق شرط ACA على تطبيق الخطط الصحية على التكاليف المباشرة على الخطط الفردية والجماعية ، بما في ذلك خطط المجموعة الكبيرة. لكن الخطط المعفيّة معفاة ، مثل خطط المجموعات الفردية والجماعية الصغيرة. ليست هناك حاجة إلى خطط جماعية كبيرة لتغطية المزايا الصحية الأساسية للهيئة ، ولكن بقدر ما تفعل ذلك ، فإنها لا يمكن أن تطلب من العضو دفع المزيد في التكاليف من الجيب من الحد الأقصى السنوي الذي ينطبق على تلك السنة.