كيف الدعم لجهودكم خارج الجيب القصوى

يتم تضمين إعانات تقاسم التكلفة على خطط فضية إذا كنت مؤهلاً

شراء التأمين الصحي باهظ الثمن ، ودفع القسط الشهري ليس التكلفة الوحيدة التي ينطوي عليها التأمين الصحي. يتعين عليك أيضًا سداد المبالغ المقتطعة ، والمدفوعات ، والتأمين المشترك عند استخدام التأمين الصحي الخاص بك. يمكن لهذه التكاليف الإضافية من الجيب ، المعروفة باسم تقاسم التكاليف ، أن تصل إلى آلاف الدولارات في السنة.

أنشأ قانون الرعاية بأسعار معقولة إعانات التأمين الصحي لجعل شراء واستخدام التأمين الصحي أكثر بأسعار معقولة لذوي الدخل المنخفض والمتواضع.

هناك نوعان:

1. الدعم الذي يقلل من أقساط التأمين الصحي الشهرية الخاصة بك حتى شراء التأمين الصحي هو أكثر بأسعار معقولة. تعرف على المزيد حول هذا الموضوع ، " كيف يعمل دعم التأمين الصحي - فهم الائتمان الضريبي الممتاز ".
   
2. الإعانات التي تساعد على دفع تكاليف خارج الجيب مثل الخصومات ، والمدفوعات ، والتأمين المشترك. وتُعرف هذه باسم إعانات تقاسم التكلفة ، أو تخفيضات في تقاسم التكاليف. تأتي في جزأين ، على الرغم من أن كلا الجزئين يتم دمجهما أوتوماتيكيا في الخطط الفضية للمندوبين المؤهلين:
   
   • يخفض الجزء الأول المبلغ الذي تدفعه مقابل المبالغ القابلة للاقتطاع ، والمدفوعات ، والتأمين المشترك في كل مرة تستخدم فيها التأمين الصحي الخاص بك. اعرف المزيد عن هذا الدعم في " كيف يعمل دعم التأمين الصحي للتقاسم ".
   • الجزء الثاني يقلل من الحد الأقصى من جيبك ، لذا تدفع أقل عندما تكون نفقات الرعاية الصحية عالية.

ما هو خارج الجيب كحد أقصى؟

الحد الأقصى للسحب خارج الجيب ، أو الحد الأقصى للقيمة الجيبية ، هو الحد الأقصى لمبلغ أقصى السيناريوهات الذي سيتوجب عليك دفعه مقابل نفقات تقاسم التكاليف ، مثل المبالغ القابلة للاقتطاع ، والمدفوعات ، والتأمينات المعدنية كل عام.

وبمجرد سداد ما يكفي من المبالغ القابلة للاقتطاع والمدفوعات والمدفوعات النقدية لتصل إلى الحد الأقصى من الحد الأقصى ، يدفع تأمينك الصحي جميع نفقات الرعاية الصحية المغطاة الخاصة بك لبقية العام.

إذا كنت لا تستخدم التأمين الصحي الخاص بك كثيرًا ، فلن تصل مصاريفك لمشاركة التكاليف إلى حد الجيب.

ومع ذلك ، إذا كنت تعاني من مشكلة صحية مزمنة باهظة الثمن أو حتى مرض أو إصابة كارثية واحدة ، فيمكنك بسهولة أن تدفع ما يكفي من تكاليف التأمين والخصم للوصول إلى الحد الأقصى من الجيب.

على سبيل المثال ، إذا سقطت من سلم وكسرت الورك أثناء تقليم شجرة ، فإن حصتك في غرفة الطوارئ ، تكاليف الجراحة والاستشفاء قد تتجاوز 10000 دولار إذا لم يكن لسياسة التأمين الصحي الخاصة بك حد أقصى من الجيب.

ومع ذلك ، إذا كان لسياسة التأمين الصحي الخاصة بك حد أقصى قدره 6000 دولار أمريكي ، فستتوقف عن الدفع بمجرد دفعك مبلغ 6،000 دولار مقابل فواتير الرعاية الصحية. بعد ذلك ، يدفع التأمين الصحي 100 في المائة من فواتير الرعاية الصحية لبقية العام. ستدفع 6000 دولار بدلاً من 10،000 دولار. إذا كنت بحاجة إلى مزيد من الرعاية في وقت لاحق من السنة ، فستدفع خطتك الصحية كامل التكلفة.

قبل عام 2014 ، لم تكن الخطط الصحية مطلوبة لدمج الحد الأقصى من الجيب. معظم الخطط ، على الرغم من وجود اختلاف كبير من حيث مدى ارتفاع الحدود من خطة واحدة إلى أخرى. وبعض الخطط ببساطة لم تكن تغطي التعرض المباشر من قبل على الإطلاق.

لم يعد هذا هو الحال بفضل ACA. باستثناء الخطط المخططة والجديّة ، يجب على جميع الخطط تغطية التكاليف الخاصة بالقيمة النقدية في ما لا يزيد عن 6،850 دولار للفرد في عام 2016 (الحد الأسري يعادل ضعف الحد الفردي) ، على الرغم من أنه سيزداد مرة أخرى لعام 2017 (لا تتوافق متطلبات ACA مع Medicare ؛ فالأشخاص الذين لديهم تغطية Medicare الأصلية ليس لديهم حد لتكاليفهم المالية ، وهذا هو السبب في أن معظم سجلات Medicare لها تغطية تكميلية ، إما عن طريق التسجيل في برنامج Medicare Advantage بدلاً من الرعاية الطبية الأصلية ، أو عن طريق شراء خطة Medigap).

ما لم يتم تضمينه في الحد الأقصى من الجيب؟

الحد الأقصى من خارج الجيب لا يشمل أقساط التأمين الصحي الشهرية. لا يشمل ذلك نفقات الأشياء التي لا يغطيها التأمين الصحي أو لا تمثل مزايا صحية أساسية. على سبيل المثال ، إذا كان التأمين الصحي الخاص بك لا يغطي خدمات الوخز بالإبر ، فلن يتم حساب نفقات الوخز بالإبر الخاصة بك في حدود الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب. لا يشمل ذلك الجزء الذي تم دفعه من الرصيد من الرعاية التي حصلت عليها من مقدم الرعاية الصحية خارج الشبكة . تعرف على المزيد في " ما الذي لا يتم حسابه في مقابل الحد خارج جيبك؟ "

كم هو أقصى من الجيب قبل الإعانة؟

يجب أن يكون لسياسات التأمين الصحي الفردية والعائلية التي يتم شراؤها من خلال تبادلات التأمين الصحي الخاصة بقانون الرعاية بأسعار معقولة حد أقصى من الجيب.

تنظم الحكومة الفيدرالية مدى ارتفاع هذا الحد ، ويتغير المبلغ المسموح به كل عام.

بالنسبة لعام 2016 ، لا يمكن أن يكون الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب أكثر من 6،850 دولارًا للفرد أو 13،700 دولارًا للعائلة. ومع ذلك ، فإن سياسة التأمين الصحي يمكن أن يكون لها حد جيب أقل من ذلك.

كم "دعم التأمين الصحي" تقليل الحد الأقصى من خارج الجيب؟

يعتمد مقدار الدعم الذي تنفقه على حدك اليومي على دخلك. كلما كان دخلك أقرب إلى مستوى الفقر الفيدرالي (FPL) ، كلما انخفض الحد الأقصى للقيمة الخاصة بك. يتغير FPL كل عام ويختلف اعتمادًا على حجم العائلة والمكان الذي تعيش فيه (في ألاسكا وهاواي يكونان مختلفين في FPL).

تستخدم FPL لتحديد دعمك لعام 2016 بمبلغ 11.770 دولارًا للفرد ، و 15.930 دولارًا للزوجين ، و 20.090 دولارًا لعائلة مكونة من ثلاثة أفراد. يمكنك العثور على FPL لسنوات أخرى وأحجام الأسرة هنا.

بما أن كل من FPL والحد الفيدرالي على الحد الأقصى لمبالغ الجيب تتغير كل عام ، فإن المبلغ الخاص بالدولار الخاص بك سوف يتغير كل عام.

من أجل الاستفادة من الدعم الذي يقلل من التعرض الخاص بك ، يجب عليك التسجيل في خطة فضية من خلال التبادل. بافتراض أنك حددت خطة فضية ، للحصول على إعانات عام 2016 ، إذا كان دخلك هو:

• 100-200 في المئة من FPL ،
  • لن يتجاوز الحد المخصص لك في الجيب أكثر من 2250 دولارًا للفرد.
  • لن يتجاوز الحد المخصص لك في جيبك 4500 دولارًا للعائلة.
• 200-250 في المئة من FPL ،
  • لن يتجاوز الحد المخصص لك في جيبك مبلغ 5،450 دولارًا للفرد.
  • لن يتجاوز الحد المخصص لك في جيبك مبلغًا قدره 10،900 دولارًا للعائلة.

بالنسبة لعام 2017 ، سيزيد الحد المخصص لمقدمي الطلبات الذين لديهم دخل يتراوح بين 100 و 200 في المائة من FPL بشكل طفيف ليصل إلى 2350 دولارًا ، بينما سيزيد الحد المخصص للدخل من الأشخاص الذين يتراوح دخلهم بين 200 و 250 بالمائة من FPL ليصبح 5،700 دولار (في الحالتين ، الحد الأقصى للأسرة هو ضعف الحد الفردي).

وهناك تخفيض خاص متاح للهنود الأمريكيين الأصليين الذين يقل دخلهم عن 300 في المائة من FPL. في حالتهم ، فإن شركة التأمين الصحي ستقضي على تقاسم كل التكاليف لأي من الفوائد الصحية الأساسية.

إذا كان هذا هو الدعم ، هل تحصل على المال؟

إن الإعانة القصوى من الجيب لا تعطيك المال في الواقع. بدلاً من ذلك ، من المحتمل أن يوفر عليك المال لأنك تدفع أقل قبل الوصول إلى الحد الأقصى من جيبك.

إذا وصلت إلى هذا الحد الأقصى من الجيب واستمررت في استخدام خدمات الرعاية الصحية ، فإن شركة التأمين الصحي الخاصة بك سوف ينتهي بك الأمر إلى دفع المزيد مقابل الرعاية مما لو لم تكن قد حصلت على الدعم. في هذه الحالة ، ستقوم الحكومة الفيدرالية بتعويض شركة التأمين الصحي عن الأموال الإضافية التي أنفقتها بسبب الدعم الذي تقدمه.

من هو مؤهل للحصول على الدعم الصحي الصحي من خارج الجيب؟

لتكون مؤهلاً للحصول على هذه الإعانة:

• يجب أن يكون دخلك 100-250 في المئة من FPL.
• يجب أن تحصل على تأمينك الصحي من خلال تبادل التأمين الصحي في ولايتك.
• يجب أن تختار خطة صحية من الدرجة الفضية (على عكس الإعانات المتميزة ، والتي يتم حسابها على أساس خطط الطبقة الفضية ، ولكنها متاحة للاستخدام في جميع خطط المستوى المعدني)
• إذا كنت متزوجًا ، يجب أن تكون حالة الإيداع الضريبي الخاصة بك متزوجة بالاشتراك. حالة الإيداع المتزايدة ستنحيك بشكل منفصل. (هناك استثناء خاص إذا لم تتمكن من المشاركة بشكل مشترك بسبب ظروف الإساءة الداخلية.)
• يجب عليك الإقامة في الولايات المتحدة بشكل قانوني.
• لا يمكنك أن تسجن
• يجب ألا تكون مؤهلاً للحصول على تغطية من صاحب العمل الذي يعتبر معقولاً ويوفر قيمة دنيا .

كيف تقدم طلبًا للحصول على هذه الإعانة؟

لا يتعين عليك القيام بأي شيء إضافي للحصول على دعم تقاسم التكاليف. إذا كنت مؤهلاً لذلك بناءً على دخلك ، فسوف يتم إدراجه تلقائيًا في الخطط الفضية المتاحة لك من خلال البورصة.

سيتم احتساب أهليتك للحصول على إعانات متميزة وإعانات تقاسم التكاليف من قبل البورصة عند إدخال معلوماتك الشخصية في نظامهم. كن مستعدًا لتقديم معلومات تبادل التأمين الصحي عن دخلك وحجم عائلتك وصاحب العمل إذا كان لديك عمل. العثور على تبادل التأمين الصحي في ولايتك.

باستثناء الحالات الخاصة ، يمكنك فقط شراء التأمين الصحي من خلال تبادل التأمين الصحي خلال فترة التسجيل المفتوحة السنوية. التسجيل المفتوح للحصول على التأمين الصحي لعام 2017 يمتد من 1 نوفمبر 2016 حتى 31 يناير 2017 (ينطبق ذلك على التأمين الصحي الذي تشتريه لنفسك ، مقابل التغطية التي تحصل عليها من صاحب العمل).

إذا حصلت على الحد الأقصى من الدعم من الجيب ، تأكد من إبلاغك بتبادل التأمين الصحي الخاص بك إذا تغير دخلك خلال العام. إذا انخفض دخلك ، فقد تكون مؤهلاً لتعديل الدعم الخاص بك لتقليل الحد الأقصى للقيمة خارج الجيب.

كيف تغيرت قواعد و مبالغ الدعم خارج الجيب

قانون الرعاية بأسعار معقولة ينص في الأصل على أن يتم تخفيض الحد الأقصى من جيب بواسطة

• 2/3 للأشخاص ذوي الدخول من 100-200 في المئة من FPL.
• 1/2 للأشخاص ذوي الدخول من 200-300 في المئة من FPL.
• 1/3 للأشخاص ذوي الدخول من 300-400 في المئة من FPL.

ومع ذلك ، هذا ليس كيف انتهى العمل. حددت وزارة الصحة والخدمات البشرية أنه سيكون من المستحيل تخفيض الحد الأقصى للقيمة الجيبية إلى أقصى حد للأشخاص الذين يقومون بأكثر من 250 بالمائة من FPL دون انتهاك أجزاء أخرى من القانون أو التسبب في زيادة في الخصم لبعض متلقي الإعانات. . لذا ، في القاعدة النهائية التي توضح كيفية عمل الإعانة ، قامت HHS بتغيير تلك الأرقام لتخفيض الحد الأقصى من الجيب عن طريق:

• 2/3 للأشخاص ذوي الدخول من 100-200 في المئة من FPL
• 1/5 للأشخاص ذوي الدخول من 200-250 في المئة من FPL
• لا يوجد تخفيض للأشخاص الذين لديهم دخل أعلى من 250 في المئة من FPL.

يمكن لـ HHS إجراء تعديلات على هذه المبالغ كل عام عندما تنشر "إشعار بميزات الدفع والفوائد" للسنة القادمة.

_مصادر:

_{وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، إشعار المنافع ومخصصات الدفع لعام 2016 ، تم الوصول إليها في 6 يونيو 2016.}

_{وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، إشعار المنافع ومخصصات الدفع لعام 2017. تم الوصول إليه في 6 حزيران 2016.}

_{إشعار بمخصصات الدفع والمدفوعات لعام 2014 ، وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2013-03-11/html/2013-04902.htm. تم الوصول إليه في 10 أيلول 2013.}

_{القيمة الاكتوارية ونشرة تخفيضات تقاسم التكاليف ، وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/Av-csr-bulletin.pdf}

_{قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة ، القسم 1402 (ج). تم الوصول إليه في 9 سبتمبر 2013.}

_{Jost، Timothy، “Implementing Health Repair: The Benefit and Payment Parameters Final Rule” accessed on HealthAffairs.org، September 9، 2013.}