إذا كان لديك تأمين صحي ، فليس لديك أدنى شك في موقف لا تدفع فيه الشركة . قد ينكروا المبلغ الكامل للمطالبة ، ومعظمهم . هل يجب عليك فقط قبول رفضهم لتغطية مطالبتك الطبية؟ لا. هناك في الواقع أشياء يمكنك القيام بها. فيما يلي اثني عشر نصيحة لمساعدتك.
1. لا تفترض أن أول "لا" تتلقاه نهائي.
حوالي 10 في المئة من جميع مطالبات التأمين يتم رفضها ظلما.
وفي الوقت نفسه ، فإن أقل من 1 في المائة من الأشخاص الذين يقدمون مطالبات التأمين يشككون في شركات التأمين عند رفض مطالبتهم. غالبية حملة الوثائق الذين يطعنون في قضاياهم إما أن يفوزوا بقضاياهم أو يحسنوا مستوطناتهم. لذا ، فالرسالة واضحة: إذا تم رفض طلبك ، فيجب عليك الطعن في القرار.
2. الإصرار على تفسير مكتوب.
تتطلب معظم قوانين الولاية من شركات التأمين تقديم تفسيرات كتابية لنفي المطالبات. الفشل في الامتثال قد يشكل ممارسة غير قانونية من قبل شركة التأمين. اسأل دائمًا عن تفسير كتابي إذا تم رفض طلبك.
3. اقرأ سياستك بعناية لتحديد ما إذا تم رفض الادعاء بشكل مشروع.
قد تفسر شركة التأمين الخاصة بك فقرة في سياستك بشكل مختلف عن الطريقة التي تفهم بها. احترم إحساسك بالعدالة وما تتوقع أن تغطيه السياسة. إذا لم يكن القرار سليمًا ، فهناك فرصة جيدة لعدم حدوثه.
على الأقل ، إذا تم رفض أي مطالبة ، فيجب عليك الاتصال بشركة التأمين لطلب توضيح شامل للحذف.
4. لا تقبل أخطاء الإيداع كأسباب للرفض.
اتبع دائمًا تعليمات المؤمِّن الخاصة بك لتقديم مطالبة. ولكن إذا فشلت في ملء نموذج بشكل صحيح ، أو إذا لم تفوت الموعد النهائي لتقديم المطالبة ، حتى إذا تأخرت شهرا ، لا تستطيع شركة التأمين الخاصة بك رفض الدفع.
إذا قدمت مطالبة صالحة ، فيجب على الشركة إثبات تعرضها للأذى بسبب خطأك أو منعها من إجراء تحقيق وافٍ بسبب تأخرك. هذه حالة نادرة ، وفي معظم الحالات ، يكون الرفض أو الرفض غير شرعي.
5. قم بالبحث الخاص بك لدعم مطالبتك.
إذا كانت شركة التأمين الخاصة بك تدفع أقل مما كنت تتوقع للحصول على الرعاية المقدمة ، فتحقق مما يفرضه الأطباء الآخرون في منطقتك على نفس الرعاية. إذا قام الأطباء الآخرون بفرض رسوم أكثر من المبلغ الذي تلقيته ، فعليك الطعن في الدفع.
6. اطلب من وكيل التأمين أو مدير سياسة المجموعة العمل للحصول على الدعم.
من واجب الوكيل الذي اشتريت منه التأمين الخاص بك ، أو مدير المزايا في عملك ، التأكد من أن التغطية تحمي اهتماماتك. الاتصال بهم للحصول على الدعم في الطعن في أي مطالبات النكران.
7. اتصل بشركة التأمين مباشرة.
إذا لم يساعد وكيل التأمين أو مسؤول المطالبات على حل مشكلتك في غضون 30 يومًا ، فعليك الاتصال بشركة التأمين بنفسك. كن مهذبا ولكن مثابرا ، واستمر في الصعود على سلم الشركات. تأكد من عمل سجل مفصل لجميع المكالمات الهاتفية ، بما في ذلك أسماء ومواقف جميع الأشخاص الذين تتحدث معهم. احفظ فواتير هاتفك التي تسرد المكالمات. تابع كل مكالمة مع رسالة مختصرة توضح تفهمك للمحادثات ، واطلب ردًا كتابيًا خلال 30 يومًا.
8. تقديم شكوى مكتوبة إذا كانت مكالماتك الهاتفية لا تعمل.
ابدأ بالشخص الذي رفض مطالبتك ، ثم اكتب إلى المشرف على الشخص. قم بتضمين رقم السياسة الخاص بك ، ونسخًا من جميع النماذج ذات الصلة ، والفواتير ، والمستندات الداعمة ، ووصفًا واضحًا وموجزًا للمشكلة. يجب أن تطلب من شركة التأمين أن تستجيب كتابيًا في غضون ثلاثة أسابيع. احتفظ بنسخ من جميع المراسلات. تأكد من إرسال رسائل بالبريد المسجل ، واحتفظ بنسخ من الإيصالات. اشرح ما هي الآثار السلبية لرفض طلبك. استخدام لهجة مهذبة وغير عاطفية وتجنب تصريحات فظة أو لوم.
9. اكتب خطاب متابعة.
إذا لم تتلق أي رد ، فأرسل خطابات متابعة ، مع إرفاق خطابك الأصلي بشكاوى المستهلكين الخاصة بشركة التأمين أو قسم خدمة العملاء ورئيس الشركة. في معظم الولايات ، يعتبر عدم الرد على الرسائل المتعلقة بالمطالبات على وجه السرعة ممارسة تأمينية غير عادلة.
10. طلب المساعدة الخارجية.
إذا لزم الأمر ، يجب عليك إدراج المساعدة الخارجية لإضافة الضغط. بعض الموارد الخارجية تشمل:
- بلدك دائرة التأمين. هذه الأقسام مجانية. يمكن أن تساعد كمية هذه الأقسام في التغيير من ولاية إلى أخرى. بعض الولايات ذات الإدارات القوية ، كاليفورنيا ، نيويورك ، وإلينوي على سبيل المثال ، سوف تتوسط في نزاعك.
- محكم محترف
- محامي
11. كسب دعم الأطباء.
إذا كان بإمكانك إدراج دعم أطبائك لمطالبتك ، فستكون لديك فرصة أفضل لتحدي مطالبتك بنجاح.
12. ابحث عن الانتهاكات.
إذا تم رفض طلبك بسبب انخفاض التغطية ، حدد ما إذا كنت قد أبلغت عن هذا التخفيض في التغطية. إذا لم تكن كذلك ، فستكون لديك فرصة جيدة للفوز بمطالبتك لأن الإخفاق في إبلاغ المريض بحدوث انخفاض في التغطية يعد انتهاكًا للقانون.
كلمة من
هناك موارد أخرى يمكن أن تساعدك في الحصول على المعلومات والدعم للمساعدة في الحصول على تغطية الرعاية الصحية والتعويضات التي تستحقها. يمكنك الاتصال بهذه المجموعات للحصول على مزيد من المساعدة.
ائتلاف المستهلك من أجل جودة الرعاية الصحية
1275 K St. NW، Ste. 602
واشنطن العاصمة 20005
الهاتف: 202-789-3606
موقع الويب: http://www.consumers.org
المستهلكون لرعاية الجودة
1750 Ocean Park Ave.، Ste. 200
Santa Monica، CA 90405
الهاتف: 310-392-0522
موقع الويب: http://www.consumerwatchdog.org
قد ترغب أيضًا في قراءة كتاب Fight Back & Win - How to Get Your HMO and Health Insurance to Pay Up ، by William M. Shernoff، for additional information.
> المصادر:
> لانكفورد ، كيمبرلي. "كيفية الحصول على شركات التأمين لدفع المطالبات الخاصة بك" تقارير Kiplinger. 30 أبريل 2012.
> Avitzur ، أورلي. "6 طرق لتجنب وجود مطالبة التأمين الصحي مرفوض." تقارير المستهلكين. كانون الأول 2014.