من المحتمل أن يكون إصدار مجلس الشيوخ مختلفًا بشكل كبير
في 4 مايو 2017 ، مرر مجلس النواب قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) وأرسله إلى مجلس الشيوخ. بمجرد تمرير الإجراء ، انضم أعضاء مجلس النواب الجمهوريين إلى الرئيس ترامب ، نائب الرئيس بنس ، وسكرتير HHS توم في الاحتفال في البيت الأبيض. لكن لا يزال لدى AHCA مستقبلاً غير واضح.
وجاء تصويت مجلس النواب بعد عدة أسابيع من التنازلات والتعديلات المصممة لكسب دعم الممثلين الجمهوريين الذين عارضوا AHCA في مارس.
قبل 6 أسابيع فقط من تمرير مشروع القانون في نهاية المطاف في مجلس النواب ، كانت القيادة الجمهورية قد سحبته قبل التصويت المقرر في مارس ، عندما كان من الواضح أنه لم يكن هناك ما يكفي من الدعم لتمريره.
فالديمقراطيون يعارضون على نطاق واسع هذا التشريع ، وعلى الرغم من أن الجمهوريين يتمتعون بأغلبية في مجلس النواب ، إذا عارض أكثر من 22 ممثلا جمهوريا مشروع القانون ، فإنه لن يكون قد مر. في مارس ، كان هناك ما لا يقل عن 33 جمهوريًا معارضين لـ ACHA. لكن عندما جاء التصويت في أوائل مايو ، صوت 20 فقط من الجمهوريين ضد مشروع القانون ، ووافق على تصويت واحد لتجنيب (217-213 ، بل كانت بحاجة إلى 216 لتمرير).
من غير الواضح ما إذا كان مجلس الشيوخ سينجح في إجراء يلغي اتفاق ACA ، وإذا فعلوا ذلك ، فسوف يكون بإمكان المجلسين الاتفاق على حل وسط يحتفظ ببعض أجزاء AHCA على الأقل.
أثر مشروع القانون الحالي
تم تقديم AHCA رسميا في مجلس النواب في 20 مارس ، ومرت أقل من 7 أسابيع في وقت لاحق.
خلال ذلك الوقت خضع لعدة تغييرات كبيرة من خلال التعديلات. وكان أحد الجوانب الأكثر إثارة للجدل في تصويت مجلس النواب أنه جاء قبل أن يكون لدى مكتب الموازنة التابع للكونغرس غير الحزبي (CBO) وقت لتقييم مشروع القانون المعدل ومشروع تأثيره.
قام البنك المركزي العماني بتسجيل الفاتورة في منتصف مارس ، ومرة أخرى بعد عدة أيام بعد إضافة المشرعين لتعديل المدير للتشريع.
كان الإسقاط في كلتا الحالتين هو أن AHCA سيؤدي إلى 24 مليون شخص غير مؤمن إضافي في الولايات المتحدة بحلول عام 2024 . لكن من المتوقع أن يؤدي مشروع القانون المعدل إلى خفض العجز الفيدرالي بمقدار 150 مليار دولار فقط خلال العقد القادم ، في مقابل التخفيض البالغ 337 مليار دولار المتوقع للنسخة الأولية من AHCA.
بعد النتيجة الثانية للبنك المركزي العماني ، أضاف مجلس النواب الجمهوري ثلاثة تعديلات هامة على AHCA:
- تعديل لإيجاد "برنامج غير مرئي لتقاسم المخاطر" يوفر 15 مليار دولار من الأموال الفيدرالية للمساعدة في تغطية تكلفة المطالبات الكبيرة في سوق التأمين الصحي الفردي.
- تعديل MacArthur ، الذي يسمح للدول بالانسحاب من بعض إجراءات حماية المستهلك لدى ACA. يمكن للدول أن تختار السماح لشركات التأمين برفع نسبة قسط التأمين على العمر أعلى من الحد الأقصى 5: 1 الذي تفرضه AHCA ، وإعادة تحديد الفوائد الصحية الأساسية للجمعية ، واستخدام التاريخ الطبي لتحديد الأقساط للمتقدمين الذين عانوا من فجوة في التغطية في السابق عام.
- كان تعديل أبتون ، الذي قدم قبل يوم من تصويت مجلس النواب لتمرير AHCA ، يهدف إلى تهدئة مخاوف الجمهوريين المعتدلين بشأن تأثير تعديل ماك آرثر. يوفر تعديل أبتون مبلغ 8 مليارات دولار من التمويل الفيدرالي (من 2018 حتى 2023) ليتم استخدامه لتعويض بعض الأقساط المرتفعة التي يمكن أن يواجهها الأشخاص الذين يعانون من أوضاع موجودة مسبقًا في الولايات التي تختار السماح لشركات التأمين ببناء أقساط على التاريخ الطبي عندما يكون مقدمو الطلبات فجوة في التغطية.
وفاز "تعديل ماك آرثر" على مجموعة "بيت الحرية" المحافظة ، وحصل "تعديل أبتون" على دعم كافٍ من الجمهوريين المعتدلين لدرجة أن مشروع القانون كان قادراً على الصعود إلى النصر في مجلس النواب.
لكن عندما وافق المشرعون في مجلس النواب على مشروع القانون ، لم يكونوا يعرفون بعد التأثير الذي ستحدثه فاتورتهم على المعدل غير المؤمن عليه ، أو على الإنفاق الفيدرالي. وقد صوّتوا على مشروع القانون بعد ساعات فقط من إدخال التعديل النهائي ، واستغرق الأمر البنك المركزي العماني حوالي ثلاثة أسابيع لاستكمال تسجيله في الفاتورة المحدّثة.
النتيجة المحدثة: 23 مليون مؤمن عليهم أقل ؛ 119 مليار دولار في تخفيضات العجز
في 24 أيار / مايو ، نشر البنك المركزي العماني تحليلاً مستوفى عن AHCA ، وهو ما يمثل التعديلات الثلاثة الجديدة.
وخلصوا إلى أن النسخة المعدلة من AHCA (التي مرت على مجلس النواب قبل ثلاثة أسابيع في وقت سابق) من شأنه أن يؤدي إلى 51 مليون شخص غير مؤمن بحلول عام 2026 ، بزيادة من 28 مليون تحت ACA. وكانت هذه الزيادة التي بلغت 23 مليون غير مؤمن عليها أصغر من الزيادة السابقة التي بلغ عددها 24 مليون شخص إضافي غير مؤمن عليهم ، لكنها لا تزال تمثل مسارًا ينذر بالخطر من حيث المعدل غير المؤمن عليه.
إن المشاريع المحدثة التي حددها البنك المركزي العماني ستخفّض العجز في الميزانية بمبلغ 119 مليار دولار في إطار AHCA (وفورات أقل مما كان متوقعا في السابق بقيمة 337 مليار دولار و 150 مليار دولار من البنك المركزي العماني قد قدرت في مارس).
لجنة AHCA في مجلس الشيوخ: هل سيتم اجتياز اختبار بيرد؟
الجمهوريون لديهم أغلبية في مجلس الشيوخ أيضا ، لكن هامشهم أقل حجما في تلك الغرفة. هناك 52 جمهوريًا في مجلس الشيوخ ، إلى جانب 46 ديموقراطيًا واثنين من المستقلين ، وكلاهما تجمع مع الديمقراطيين. وبما أن AHCA هو مشروع قانون للمصالحة ، فإنه يمكن أن يمر بأغلبية بسيطة في مجلس الشيوخ ، بدلاً من الحصول على 60 صوتًا.
لكن هذا يعني أنه إذا رفض أكثر من عضوين جمهوريين في مجلس الشيوخ الإجراء ، فلن يمر (نائب الرئيس بنس يمكنه الإدلاء بصوت التعادل إذا كان العدد النهائي 50-50). ويعني ذلك أيضًا أن الديمقراطيين لا يمكنهم السيطرة على نتيجة مشروع القانون. يمكن لكل ديمقراطي في مجلس الشيوخ التصويت بلا ، إلى جانب واحد أو اثنين من الجمهوريين ، وسوف يستمر في التصويت.
حقيقة أن AHCA هو مشروع قانون مصالحة يعني أنه لديه قواعد محددة للغاية يجب أن تلتزم بها. يمكن فواتير المصالحة فقط معالجة القضايا التي تؤثر مباشرة على الإنفاق الاتحادي. تمنع قاعدة بيرد مجلس الشيوخ من النظر في "المادة الغريبة" (أي الأشياء التي لا تؤثر بشكل مباشر على الإنفاق الفيدرالي) كجزء من مشروع قانون المصالحة.
كان هناك جدل كبير حول ما إذا كان تعديل MacArthur سيجتاز اختبار Byrd Rule ؛ قد ينتهي الأمر بالتخلي عن مجلس الشيوخ لمجرد أنه لا يفي باختبار ما يمكن إدراجه في قانون المصالحة. بعبارة أخرى ، قد تقول عضو مجلس الشيوخ في البرلمان ، إليزابيث ماكدونو ، إن اللغة في تعديل ماك آرثر ستحتاج إلى 60 صوتًا ، بدلاً من 51 صوتًا. لذلك يجب حذفها من مشروع القانون ، حيث لن يتمكن الجمهوريون في مجلس الشيوخ من الحصول على 60 صوتًا لتفكيك ACA.
من أجل استخدام عملية المصالحة ، سيحتاج مجلس الشيوخ أيضًا إلى نتيجة من البنك المركزي العماني في النسخة التي يقترحونها ؛ إن التصويت بدون أي نتيجة ، كما فعل مجلس النواب ، ليس خيارًا أمام مشروع قانون المصالحة ، حيث أن التأثير على الميزانية الفيدرالية يجب أن يكون كمية معروفة.
مجلس الشيوخ هو كتابة مشروع القانون الخاصة بهم. كم من نسخة البيت سوف تحتفظ؟
في نفس اليوم الذي أصدرت فيه AHCA مجلس النواب ، بدأت المنافذ الإخبارية تقول إن مجلس الشيوخ كان يخطط لكتابة مشروع القانون الخاص به بدلاً من تعديل نسخة مجلس النواب. بعد ذلك بفترة وجيزة ، أعلن جمهوريو مجلس الشيوخ عن تشكيل مجموعة عمل من 13 عضوًا ستقوم بصياغة مشروع قانون مجلس الشيوخ ، وأوضحوا أن التشريع من المحتمل أن يكون مكتوبًا بشكل خاص ، بدلاً من المرور عبر جلسات الاستماع العامة وعلامات اللجان.
ولكن كم من نسخة مجلس النواب سوف يحتفظ مجلس الشيوخ؟ وهل سيوافق مجلس النواب على خلافات موجودة في نهاية المطاف بين مشاريع قوانين مجلس النواب ومجلس الشيوخ؟
في الأسابيع التي أعقبت إضافة تعديل ماك آرثر في البيت للفوز على الجمهوريين المحافظين في هذه القاعة ، كان هناك جدل حاد حول مسألة حماية الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة من قبل. وأصبح هذا حتى نقطة التحدث لجيمي كيميل ، الذي استخدم قصة جراحة قلب ابنه الوليد لتوضيح أهمية تغطية الظروف الموجودة من قبل دون استثناء.
نظرًا لأن لغة تعديل MacArthur قد لا تتوافق مع القاعدة Byrd ، فإن ضعف الحماية للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا قد لا يدخل في نسخة مجلس الشيوخ من التشريع. صرحت السناتور سوزان كولينز (ولاية ماينساو) علناً بأنها لن تدعم إصدار مجلس النواب من AHCA ، أو أي مشروع قانون آخر ينتج عنه 23 مليون شخص غير مؤمن عليهم ، أو زيادات في قسط التأمين بنسبة 850 في المائة لكبار السن من ذوي الدخل المنخفض (CBO) تقرير عن إصدار مجلس النواب من AHCA يشير إلى أنه بالنسبة لطالب يبلغ من العمر 64 عاما يكسب 26500 $ / سنة ، فإن أقساط الدعم بعد ذلك ستزيد من 1700 دولار سنويا في ظل ACA إلى 16100 $ / سنة تحت AHCA في الدول التي تحافظ على حماية المستهلك ACA ، و 13،600 $ في الدول التي تتنازل عن حماية المستهلك لـ ACA ؛ في كلتا الحالتين ، إنها زيادة غير مستدامة).
لكن هناك قضية أكبر على المحك ، مشكلة لم تحظ باهتمام كبير بقدر ما تبرر ذلك أثناء وجود AHCA في مجلس النواب. من المتوقع أن يخفض AHCA الإنفاق الفيدرالي للمدخرات بمقدار 834 مليار دولار خلال العقد المقبل ، وفقا لتحليل البنك المركزي العماني المعدل.
تأتي المدخرات من زاويتين مختلفتين: الحد من توسيع برنامج Medicaid التابع لـ ACA (لا تستطيع أي ولاية من الولايات الـ19 التي لم توسّع برنامج Medicaid أن تفعل ذلك ، وأن الدول التي توسعت في التغطية لن تكون قادرة على تسجيل المستفيدين الجدد على مستوى التوسع من التمويل الفيدرالي بعد نهاية عام 2019) ، وتحويل التمويل الطبي الفيدرالي الإجمالي من نظام المطابقة مفتوح العضوية الحالي إما إلى منع المنح أو مخصصات الفرد. سينتهي الأمر إما بالدول التي لديها تمويل أقل من المعونة الطبية الفيدرالية على المدى الطويل.
من المحتمل أن تكون قضية ميديكيد أكثر حجر عثرة في مجلس الشيوخ. هناك العديد من أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين - بما في ذلك بعض من الولايات التي توسعت في برنامج ميديكيد - الذين أعربوا عن مخاوفهم بشأن تخفيضات AHCA إلى تمويل Medicaid الفيدرالي والتأثير الذي قد يحدث على ناخبيهم الذين يعتمدون على Medicaid ، بما في ذلك توسيع Medicaid والمساعدات الطبية التقليدية.
ماذا يحدث إذا وافق مجلس الشيوخ على نسخته الخاصة؟
ولأن الجمهوريين في مجلس الشيوخ يجب أن يحشدوا جميع أعضائهم تقريبًا - حيث لا يفقدون أكثر من عضوين - من أجل تمرير نسختهم من AHCA ، فإن المرور ليس بأي حال من الأحوال يقينًا. ولكن ماذا سيحدث بعد ذلك إذا كان مشروع قانون مجلس الشيوخ يصيغ حاصلين على 51 صوتًا على الأقل (بما في ذلك تصويت محتمل من قبل نائب الرئيس)؟
لأن مجلس الشيوخ يكتب تشريعاته الخاصة ، وبسبب المخاوف من أن تعديل ماك آرثر قد لا يتوافق مع قاعدة بيرد ، ولأن العديد من أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين أعربوا عن قلقهم من تأثير مشروع قانون مجلس النواب على ميديكيد ، فإنه من شبه اليقين أن مجلس النواب ومجلس الشيوخ فواتير سيكون لها اختلافات كبيرة.
إذا حدث ذلك ، سيتم تشكيل لجنة للمؤتمر ، تتكون من أعضاء من مجلس النواب ومجلس الشيوخ. وستكون مهمتهم هي التوفيق بين الفوارق بين المشروعين وإنشاء تقرير المؤتمر. من هناك ، يتعين على كل من مجلسي النواب والشيوخ تمرير تقرير المؤتمر ، والذي يمكن أن يناقشه المشرعون ولكن لا يتم تعديله .
إذا كان كل من مجلس النواب ومجلس الشيوخ يمرر تقرير المؤتمر ، يتم إرساله إلى الرئيس للتوقيع عليه. من المرجح أن يوقع الرئيس ترامب على أي مشروع قانون مقدم إليه يلغي أو يغير على الأقل بعض أجزاء قانون ACA. غير أنه من غير المؤكد ما إذا كان بإمكان مجلسي الكونغرس الاتفاق على إجراء يتم إرساله إلى الرئيس.
من المحتمل أن تؤدي رغبة الغالبية العظمى من المشرعين في إلغاء بعض من ACA على الأقل - وهي وعود حملتها للكثير منهم - إلى التصويت لصالح مشروع قانون لا يدعمونه بالكامل.
من ناحية أخرى ، حجبت مؤسسة حرية التجمع تأييدها لـ AHCA في مارس ، ولم توافق على التصويت لصالح مشروع القانون حتى أضيف تعديل ماك آرثر ، مما سمح للدول بتخفيف القواعد المتعلقة بالمزايا الصحية الأساسية وتغطية ما قبل -الظروف الحالية. هل سيكون "تجمع الحرية" على استعداد للموافقة على تقرير محتمل للمؤتمر يزيل هذه المرونة؟ ربما ، ولكن لا يمكننا القول على وجه اليقين.
كلمة من
على الرغم من أن قيادة مجلس النواب وإدارة ترامب احتفلت بمرور AHCA في مجلس النواب ، فإن التشريع لا يزال أمامه طريق طويل. إذا وافق مجلس الشيوخ على نسخته الخاصة ، فمن المحتمل أن يكون مختلفًا بشكل كبير عن إصدار مجلس النواب ، وليس هناك ما يضمن أن المجلسين سيوافقان على التنازلات التي ستكون ضرورية للتوفيق بين المشروعين.
في الوقت الحاضر ، تبقى ACA قانون الأرض. لا يزال التأمين الصحي في السوق الفردية مسألة مضمونة في كل ولاية ، بغض النظر عن التاريخ الطبي (تعتبر الأحداث المؤهلة ضرورية للتسجيل خارج التسجيل المفتوح). لا تزال الإعانات المدفوعة الأجر ، القائمة على الدخل وتكلفة التغطية في كل منطقة ، متاحة في كل بورصة من ولايات الولايات المتحدة ، ولم يتغير توسع برنامج Medicaid في 31 ولاية و DC حيث تم توسيعه. إن شرط ACA للحفاظ على التغطية أو مواجهة عقوبة ضريبية لا يزال ساريًا أيضًا ، وحتى يتم سن التشريعات لإلغائها.
> المصادر:
> Congress.gov. HR1628 ، قانون الرعاية الصحية الأمريكي لعام 2017. تم تقديمه في 20 آذار 2017.
> مكتب الميزانية في الكونغرس ، قانون الرعاية الصحية الأمريكي . 13 من آذار 2017.
> مكتب ميزانية الكونغرس ، قانون الرعاية الصحية الأمريكي ، 23 مارس 2017.
> مكتب الميزانية بالكونغرس ، HR1628 ، قانون الرعاية الصحية الأمريكي ، 24 مايو 2017.
> قاعة م و Bagley N ، جعل الشعور "مشاركة المخاطر غير المرئية" ، 12 أبريل 2017.
> مجلس النواب الأمريكي ، لجنة القواعد ، ملخص قاعدة بيرد.