فهم الأسباب وراء نفي المطالبة بالتأمين الصحي
عندما يوصي طبيبك بإجراء اختبار ، أو دواء ، أو إجراء ، ولن يدفع التأمين الصحي مقابل ذلك ، قد يكون ذلك مخيفًا. إذا كان هناك اختبار بديل ، أو دواء ، أو إجراء سيعمل وسيغطي خطة صحتك ، فإن هذا الوضع مجرد إزعاج مزعج. ولكن ، إذا كان الاختبار ، أو الدواء ، أو الإجراء هو الشيء الوحيد الذي سيعمل ، فإن الوضع يمكن أن يهدد الحياة.
عندما يحدث هذا الادعاء أو رفض ما قبل التخويل ، فمن الشائع أن تكون غاضبًا وتريد محاربة الرفض. ومع ذلك ، قبل أن تنفق طاقتك في هذه المعركة ، تأكد أولاً من معرفة ما حدث بالضبط ولماذا لا تدفع خطة صحتك.
أثناء التحقيق في سبب المطالبة برفض أو رفض طلب الترخيص المسبق ، ستحصل على معلومات قيمة حول معايير العلاج لمشكلتك الطبية الخاصة ، بالإضافة إلى كيفية "تفكير" شركة التأمين الصحي الخاصة بك. محارب أكثر كفاءة إذا أصبح القتال مع شركة التأمين الصحي ضروريًا.
أسباب عدم دفع التأمين الصحي للرعاية يقول طبيبك أنك بحاجة
1. ما تحتاجه ليس منفعة مغطاة لخطة صحتك.
عندما تنفي خطتك الصحية مطالبتك أو ترفض طلب الترخيص المسبق لهذا السبب ، فهي تقول بشكل أساسي أن سياستك لا تغطي هذا الاختبار أو العلاج أو الدواء بغض النظر عن الظروف.
يجب أن تعرف شركة التأمين الخاصة بك بالضبط الفوائد التي تقدمها بوليصة التأمين الخاصة بك وما لا يتم تغطيتها ، ولكن أحيانًا تكون شركة التأمين الخاصة بك خاطئة . تحقق من سياستك بعناية. إذا كان التأمين الصحي الخاص بك من خلال وظيفتك ، راجع مكتب استحقاقات الموظفين لمعرفة ما إذا كان لديك بالفعل تغطية للخدمة التي يقول التأمين الصحي الخاص بك إنها غير مغطاة بها.
في الولايات المتحدة ، يتعين الآن على المجموعات الصحية الصغيرة والخطط الصحية الفردية تغطية الفوائد الصحية الأساسية ، لكن الخطط الكبيرة التي تعتمد على أصحاب العمل والخطط التي تعتمد على أرباب العمل لا يتعين عليهم توفير هذه التغطية نفسها.
إذا كنت تشعر أنك محروم من مزايا التغطية التي تقولها سياستك فعليًا ، اتبع إجراءات الطعون التي يحددها كتيب خطة الرعاية الصحية. أيضًا ، اطلب المساعدة من مكتب استحقاقات الموظفين إذا كانت تغطيتك قائمة على الوظيفة ، أو مفوض التأمين في ولايتك إذا كان التأمين الخاص بك غير قائم على الوظيفة.
2. حصلت على الرعاية من مزود خارج الشبكة عندما تقتصر تغطية خطتك الصحية على مزودي الشبكة.
إذا كان لديك أحد صناديق المرضى أو المكتب الأوروبي للبراءات (EPO) ، مع استثناءات قليلة للغاية ، فإن تغطيتك تقتصر على مقدمي الخدمات داخل الشبكة الذين لديك خطتك الصحية معهم. لن يدفع التأمين الصحي الخاص بك إذا كنت تستخدم مزود خارج الشبكة.
إذا كنت تطلب التفويض المسبق وتم رفض طلب الترخيص المسبق الخاص بك بسبب الموفر الذي اخترته ، يمكنك ببساطة إعادة إرسال الطلب باستخدام موفر خدمة داخل الشبكة بدلاً من مزود خدمة خارج الشبكة.
ومع ذلك ، إذا كنت قد حصلت بالفعل على الرعاية ، فلن تدفع خطتك الصحية مطالبتك لأنك خرجت عن العمل خارج الشبكة ، فستكون لديك معركة أكثر صعوبة على يديك.
قد تكون ناجحًا إذا تمكنت من إظهار أنه لا يوجد مقدمو خدمات في الشبكة قادرون على تقديم هذه الخدمة المحددة حتى تضطر إلى الخروج من الشبكة. قد تكون ناجحًا أيضًا إذا أمكنك إظهار أنها حالة طوارئ وذهبت إلى أقرب مزود قادر على تقديم الرعاية التي تحتاجها.
3. لا تعتقد خطتك الصحية أن الاختبار أو العلاج أو الدواء ضروري من الناحية الطبية.
إذا تلقت مطالبتك أو طلب الترخيص المسبق لديك رفضًا طبيًا ، فيبدو الأمر كما لو أن التأمين الصحي الخاص بك لن يدفع لأنه يعتقد أنك لا تحتاج بالفعل إلى الرعاية التي أوصى بها طبيبك. قد يكون هذا ما تقوله خطتك الصحية بالفعل ، لكنه قد لا يكون كذلك.
هناك بعض الأسباب لإنكار ضرورة طبية لا تعني حقاً أن خطتك الصحية تعتقد أن الرعاية غير ضرورية. من أجل معرفة ما الذي تعنيه بالضرورة ضرورة رفضك الطبي ، سيتعين عليك إجراء بعض الحفر. والخبر السار هو أن هذا الحفر قد يُظهر لك الطريق المؤدي إلى الحصول على الموافقة على طلب الترخيص المسبق الخاص بك ، أو دفع مطالبتك ، إذا قمت فقط بتعديل أسلوبك قليلاً.
تعلم المزيد في "لماذا تقول خطة الصحة الخاصة بي الرعاية التي أحتاج إليها ليست ضرورية؟"
4. إن خطتك الصحية لا تتعرف عليك كأعضاء مستفيدين وغير ذلك من الاختلاط.
هذا النوع من السيناريو أكثر شيوعًا مما يتصوره معظم الناس. في نظام الرعاية الصحية المعقدة اليوم ، يجب أن تتدفق المعلومات حول تغطيتك بشكل صحيح من صاحب العمل أو وسيط التأمين أو تبادل التأمين الصحي إلى خطتك الصحية. إذا كان هناك خلل أو تأخير في أي مكان على طول الطريق ، يمكن أن يبدو كما لو كنت لا تملك تأمينًا صحيًا رغم أنك تقوم بذلك بالفعل.
على طول هذه الخطوط نفسها ، من الشائع أن تقوم شركات التأمين الصحي بالتعاقد مع شركة للإدارة الطبية لاتخاذ القرار بشأن ما إذا كان الاختبار أو العلاج أو الدواء الخاص بك سيتم تغطيته أم لا. في هذه الحالة ، يجب أن تتدفق المعلومات حول تغطيتك بشكل صحيح من خطتك الصحية إلى مقاول الإدارة الطبية. وبالمثل ، يجب أن تتدفق المعلومات حول وضعك الطبي بشكل صحيح من مكتب الطبيب إلى الخطة الصحية أو مقاول الإدارة الطبية. أي خلل في تدفق هذه المعلومات يمكن أن يؤدي إلى رفض المطالبة أو رفض طلبك للحصول على إذن مسبق.
والخبر السار هو أن رفض هذه المطالبات أو التفويض المسبق لها يمكن أن يكون من السهل نسبياً تغييره بمجرد فهمك بالضبط للمشكلة. للحصول على مزيد من المعلومات ، راجع " كيف يتسبب الخلط السخي في رفض طلب التأمين الصحي ".
5. تم تصنيف إقامتك في المستشفى بشكل غير صحيح على أنها مراقبة للمرضى الداخليين.
إذا رفض Medicare أو خطتك الصحية دفع تكاليف الإقامة في المستشفى ، فقد يرجع السبب في ذلك إلى عدم الاتفاق حول الوضع الصحي الصحيح في المستشفى بدلاً من عدم الاتفاق حول ما إذا كنت بحاجة بالفعل إلى الرعاية أم لا. عندما يتم وضع المرضى في المستشفى ، يتم تعيينهم إما لحالة الملاحظة أو حالة المرضى الداخليين وفقًا لمجموعة معقدة من القواعد والإرشادات.
من الشائع بالنسبة للمستشفى والطبيب الذي اعترافك الاعتقاد بأنه يجب أن يتم قبولك في حالة المرضى الداخليين ، في حين يعتقد Medicare أو خطتك الصحية أنه كان يجب عليك دخول المستشفى في حالة الملاحظة. إليك المصيد: إذا كنت قد اعترفت بحالة خاطئة ، فقد ترفض خطة الرعاية الصحية أو Medicare دفع ثمن القبول بأكمله حتى لو وافق مؤمرك على أنك تحتاج إلى الرعاية التي قدمها المستشفى. انها نوع من مثل خطأ تقني.
تعرف على المزيد حول هذه المشكلة في مقابل مشكلة وضع المرضى الداخليين في " Hospitalized in Observation Status" ستدفع أكثر ".
متى يجب عليك استخدام محامي الفوترة الطبية؟