كيف تتجنب نفي المطالبة وتوثيق الضرورة الطبية
تلبية متطلبات الضرورة الطبية أمر ضروري للنجاح المالي للمكتب الطبي. تلقى مصطلح " الضرورة الطبية " قدرا كبيرا من الاهتمام خلال حقبة إصلاح نظام الرعاية الصحية. في حين لا توجد وكالة واحدة أو هيئة إدارية فيما يتعلق بمعنى وتطبيق هذه الكلمة الهامة ، فإن المعيار المعتمد والمقبول هو:
الإشارة على وجه التحديد إلى الخدمات أو العلاجات أو العناصر أو الأنشطة ذات الصلة والتي تكون ضرورية ومناسبة بناء على الأدلة الطبية ومعايير الرعاية الطبية لتشخيص و / أو علاج مرض أو إصابة أو ؛ العلاجات أو الخدمات أو الأنشطة التي ستعزز صحة المريض أو أن عدم وجودها سيؤذي المريض.
تحديد الضرورة الطبية
قد يكون لكل دافع تعريفه الخاص للضرورة الطبية بناءً على التعريف المعياري أعلاه. هؤلاء دافعو الضرائب هم أي كيان آخر غير المريض الذي يمول أو يسدد مقدم خدمات طبية للمريض بما في ذلك ؛ شركات التأمين ، أو الجهات الثالثة ، أو الجهات الراعية الطبية مثل النقابة أو صاحب العمل. وتقع على عاتق المريض مسؤولية معرفة تفاصيل تعريف الناقل أو تعريف دافع آخر ، وتقع على عاتق كل مزود يقبل التأمين على معرفة تفاصيل عقده مع شركة التأمين الفردية أو دافع.
تستند الضرورة الطبية على "معايير الرعاية الطبية القائمة على الأدلة". هذا يعني أن هناك أدلة لدعم مسار العلاج على أساس مجموعة من الأعراض أو غيرها من النتائج التشخيصية. كما أن معايير الرعاية المبنية على الأدلة لديها مجموعة من المعايير لكل إجراء تشخيصي ، لكل إجراء طبي أو نفسي ، وكل علاج ، ومدة أي منها.
توثيق الضرورة الطبية
يجب أن يكون الطبيب شاملاً في ملاحظاته وتوضيحاته من أجل إعطاء المراجعين الطبيين للقائم ما يكفي من البيانات لتحديد مدى ضرورة التشخيص أو مجموعة من الاختبارات أو العلاج أو العلاج. يجب أن يكون فريق النسخ الطبي والسجلات الطبية بنفس القدر من الحذر في اهتمامهم بالتفاصيل من أجل التأكد من أن جميع المعلومات الصحيحة تنتقل في الوقت المناسب. كل هؤلاء الأفراد يعملون مع دافع لضمان دفع فوري ودقيق للخدمات المقدمة.
هناك أوقات تكون فيها الضرورة الطبية واضحة ، مثل حالات الطوارئ. عندما يصل المريض إلى غرفة الطوارئ بواسطة سيارة إسعاف مع آلام في الصدر وضيق في التنفس وفقدان للوعي ، لا يتوقف أحد عن النظر في ما إذا كان سيتم دفع الفاتورة من قِبل شركة التأمين لأن المسار المعقول والعادي للعلاج في هذه الحالة لتوفير خدمات الرعاية الصحية الفورية الشاملة لتخفيف الأعراض وتحديد سبب هذه الأعراض. ليس كل حالات الضرورة الطبية واضحة جدا ، ولذلك قد يتم رفض بعض المطالبات.
تجنب مطالبات الرفض بسبب عدم وجود ضرورة طبية
عندما يتم رفض مطالبة لضرورة طبية ، يمكن أن يكون ذلك بسبب عدد من العوامل.
- هل تم تقديم جميع المعلومات الصحية بشكل صحيح وفي الوقت المناسب للسجل الطبي للمريض؟
- هل تم إدراج المعلومات الديموغرافية للمريض وغيرها من البيانات ذات الصلة في السجل الطبي وتصحح للمريض ، مثل أرقام الهوية وأرقام المجموعة وتاريخ الميلاد؟
- هل تم الحصول على التراخيص المسبقة اللازمة والالتزامات المسبقة والإحالات وتوثيقها بدقة في سجل المريض؟
- هل يتم تحديث جميع رموز التشخيص ورموز الإجراءات بشكل صحيح ويتم تسجيلها بشكل صحيح في سجل المريض استنادًا إلى المعلومات السريرية الموثقة خلال زيارة المريض؟
- هل هذا الفحص هو إجراء قياسي أم هل هناك ظروف مخففة تحتاج إلى مزيد من التوضيح؟
- هل تم التفكير في دورات علاجية أقل أو حاول دون نجاح؟
قد تكون الأخطاء البسيطة سبب الرفض أو التأخر في السداد. من المهم أن تقوم بدقة بتوثيق السجل الطبي بشكل صحيح لمنع أي انقطاع في جودة رعاية المرضى وسلامة إيرادات المكتب الطبي.