الممارسة يحظرها قانون الرعاية بأسعار معقولة شرط عدم الإنقاذ
في العالم القانوني ، يعني الإلغاء أن العقد بين طرفين لم يُتخذ ، مع إعادة الطرفين في العقد إلى حيث كانا قبل عقد العقد أو المعاملة.
الإلغاء هو المصطلح المستخدم عند إلغاء بوليصة التأمين الصحي بأثر رجعي من قبل شركة تأمين. ولا يمكن أن يقوموا بذلك إلا بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة إذا كان المريض قد ارتكب الغش أو إذا كان المريض قد كذب عمدا حول حقيقة مادية بطريقة محظورة في شروط خطة التأمين الصحي.
في حالات أخرى ، من غير القانوني لشركة التأمين القيام بإنقاذ.
في الإلغاء ، يتم إزالة التغطية من بداية السياسة ، مما يجعل المريض مسؤولا عن تكاليفها المتكبدة. عموما ، يتم ردها مبلغ أقساط التأمين الخاصة بهم.
عدم توفير التغطية توفير ACA
تحظر عمليات الإنقاذ (باستثناء حالات الاحتيال والتزييف المتعمد للحقائق) بموجب قانون الرعاية الميسرة بموجب اللوائح الفيدرالية 45 CFR 147.128: القواعد المتعلقة بالوفاة. بدأ سريان مفعول خطة السنوات التي تبدأ في أو بعد 23 سبتمبر 2010.
من الناحية العملية ، ألغى شرط توفير التغطية على الرغم من وجود ظروف موجودة من قبل في إطار قانون الرعاية بأسعار معقولة معظم الحوافز لشركات التأمين للقيام بسياسات إنقاذ للمرضى عالية التكلفة. حيث أنه قبل أن تتطلب شروط الخدمة الإفصاح عن شرط سابق قبل أن يتم تغطيته وأن لديهم القدرة على رفض التغطية أو فرض رسوم أعلى بكثير ، لم يعد بإمكانهم القيام بذلك.
في السابق ، كان لدى المرضى حافز للكذب وعدم الكشف عن الحالات الطبية ، وكان لدى شركات التأمين حافزًا للنظر بعناية في عدم الإفصاح وتسمية المحتالين.
ولا يزال بإمكان شركات التأمين القيام بعمليات مسح للكشف عن تحريفات متعمدة أخرى ، مثل عدم الإفصاح عن الطلاق واستمرار الزوج السابق في الحصول على استحقاقات بموجب الخطة.
يجب على المؤمن أن يثبت خداعه.
إساءة استخدام عمليات الإنقاذ قبل ACA
وكثيراً ما تمت مناقشة عمليات الإلغاء في تطوير إصلاح الرعاية الصحية ، مع ظهور العديد من الممارسات. ستقوم شركات التأمين الصحي ، في محاولة لاحتواء التكاليف ، بخفض التغطية لمريض مؤمن عليه يكون رعايته أكثر تكلفة مما يريد دفعه.
وبمجرد أن يمرض المريض ، يقوم المؤمِّن بمراجعة طلبه الأصلي بعناية للتغطية ، ويجد (ما يعتبرونه) تباينا ، ثم يدعي أن المريض المؤمن كذب على طلبه. الذي أعطى المؤمن تصريحًا قانونيًا لإسقاط الدعوى. طورت بعض شركات التأمين برامج تحقيقات الاحتيال التلقائية المشحونة للمرضى الذين تلقوا تشخيصًا لحالة من شأنها أن تصبح مرتفعة التكلفة.
المشاكل التي تم تطويرها للمرضى الذين لم يكذبوا عن قصد على طلباتهم ، والذين وجد المؤمن لهم تناقضات لا تتعلق بهم. على سبيل المثال ، في حالة في ولاية تكساس ، تم إسقاط تغطية المرأة بعد أن أصيبت بسرطان الثدي . ألغت شركة التأمين تغطيتها عن طريق الادعاء بأنها فشلت في الكشف عن زيارة لطبيب الأمراض الجلدية لعلاج حب الشباب ، والذي كان غير مرتبط بشكل واضح.
مزيد من المشاكل وضعت للمرضى الذين دفعوا أقساط لفترة من الوقت ولكن بعد أن انخفضت تغطيتهم بعد أن مرضت.
لم تكلف شركة التأمين عناء مراجعة السياسة حتى بعد دفع الشخص إلى النظام. جمعوا المال ، لكنهم لم يقدموا خدماتهم الموعودة. يخضع هذا التمرين "الوقوع عند المرض" الآن لشرط عدم الإلغاء الوارد في قانون الرعاية بأسعار معقولة.
سيحدد الوقت ما إذا كانت مثل هذه الإساءات ستستمر وما إذا كانت هناك حاجة لتشريع إضافي لإنهاء الممارسة.