في أبسط الحالات ، تكون الحالة الموجودة مسبقًا هي حالة طبية لديك قبل التقدم بطلب للحصول على تغطية التأمين الصحي . كانت الظروف الموجودة مسبقا عقبة في الحصول على التغطية في سوق التأمين الصحي الفردي ، ولكن ACA غيرت ذلك.
لماذا سبق استخدام الشروط السابقة لتكون صفقة كبيرة
قبل قانون الرعاية بأسعار معقولة ، في بعض الحالات ، يمكن لشركة التأمين أن ترفض أن تبيع لك بوليصة تأمين صحي إذا كان لديك شرط سابق.
في حالات أخرى ، تستثني شركة التأمين حالتك السابقة من تغطية التأمين الصحي. كان هذا معروفًا باستبعاد الشرط الموجود مسبقًا .
في بعض الحالات ، ربما تكون شركة التأمين قد وافقت على تغطية شرطك الموجود مسبقًا ، ولكنك كنت ستحمل رسومًا أعلى بكثير على تلك التغطية مما كنت ستتم محاسبتك على نفس التغطية بدون شرط سابق. اكتسبت هذه المقاربة ميزة مع شركات التأمين مع مرور الوقت ، ببساطة لأنها كانت أسهل من الناحية الإدارية من استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا.
كان وجود حالة موجودة مسبقًا مثل ارتفاع ضغط الدم المستثنى من تغطية التأمين الصحي الخاص بك أكبر من مجرد الاضطرار إلى دفع ثمن حبوب الضغط المرتفعة الخاصة بك. يمكن لاستبعاد الشروط الموجود مسبقًا أن يستبعد أكثر من مجرد شرط واحد موجود مسبقًا من التغطية. يمكن أن تستبعد جميع الشروط الأخرى التي نشأت نتيجة لحالتك السابقة.
على سبيل المثال ، إذا كانت حالتك السابقة المستثناة هي ارتفاع ضغط الدم وكنت تعاني من سكتة دماغية نتيجة لارتفاع ضغط الدم ، فقد ترفض شركة التأمين الصحي دفع تكاليف علاج السكتة. قد يقول أنه بما أن السكتة الدماغية كنت نتيجة مباشرة لارتفاع ضغط الدم المستثنى ، فقد تم استبعاد السكتة الدماغية من التغطية.
جعلت استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا من الصعب على الأشخاص الذين يعانون حتى من الشروط البسيطة الموجودة مسبقًا الحصول على تغطية التأمين الصحي مقابل أقساط معقولة. في كثير من الأحيان ، لم يتمكنوا من الحصول على تغطية على الإطلاق. إذا كانوا قادرين على الحصول على تغطية ، فقد كانت مكلفة للغاية و / أو استبعدت حالتها السابقة.
في عام 1996 ، وضع قانون HIPAA ، قانون قابلية التأمين الصحي وقابلية التأمين ، قيودًا على الوقت الذي سمح فيه لشركات التأمين الصحي باستبعاد الشروط الموجودة مسبقًا ، ومدة فترة الاستبعاد الموجودة مسبقًا في بعض الحالات. اعرف المزيد عن هذا . ومع ذلك ، فإن إجراءات حماية HIPAA مطبقة بشكل رئيسي على الأشخاص الذين يسعون إلى الحصول على تغطية تحت خطط رب العمل.
في السوق الفردي (التغطية التي تشتريها لنفسك ، بدلاً من الحصول على وظيفة) ، كانت الظروف الموجودة مسبقًا مشكلة كبيرة بالنسبة للمتقدمين في معظم الولايات قبل عام 2014. كان من الصعب أو المكلف أو المستحيل الحصول على تأمين صحي من شأنه تغطية حالة موجودة مسبقًا وأي شروط أخرى ذات صلة.
قانون الرعاية بأسعار معقولة والشروط السابقة
في عام 2014 ، بدأ قانون حماية المستهلك بأسعار معقولة. والآن ، وبفضل قانون الرعاية الميسرة ، لا يمكن لشركات التأمين الصحي في الولايات المتحدة أن تأخذ بعين الاعتبار تاريخ صحتك عندما تقرر ما إذا كنت ستبيع لك أدوية طبية شاملة أم لا بوليصة التأمين الصحي.
لا يمكنهم استبعاد شرط موجود مسبقًا من التغطية ، ولا يمكنهم فرض رسوم أكثر بسبب وجود حالة موجودة مسبقًا.
وقد جعل هذا الأمر من الأسهل على الأشخاص الذين لديهم شروط مسبقة شراء التأمين الصحي الفردي ، أو تغيير وظائفهم ، أو التقاعد قبل أن يصبحوا مؤهلين للحصول على الرعاية الطبية ، أو الإضراب بأنفسهم كرائد أعمال. لم يعد الناس مضطرين للقلق من أنهم تشخيص واحد بعيدا عن كونه غير قابل للتأمين.
التأمين الصحي المباع في بورصات التأمين الصحي التي أنشأها قانون الرعاية بأسعار معقولة هو قضية مضمونة ، وهذا يعني أن شركة التأمين الصحي لا تستطيع أن تبيع لك تغطية التأمين الصحي ما دمت تتقدم للحصول على تلك التغطية خلال فترة التسجيل السنوية المفتوحة .
وينطبق الشيء نفسه على التغطية الطبية الرئيسية الفردية التي تباع خارج البورصة ، والتي يجب أن تكون متوافقة أيضًا مع ACA.
متى يكون التسجيل مفتوح في التبادلات التأمين الصحي؟
إذا تم إلغاء قانون ACA ، فهل ستصبح الظروف السابقة مشكلة مرة أخرى؟
في 4 مايو 2017 ، وافق الجمهوريون في مجلس النواب الأمريكي على قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) وأرسلوه إلى مجلس الشيوخ. ولكن على الرغم من إدخال عدة اختلافات مختلفة في مشروع القانون ، إلا أن الجمهوريين في مجلس الشيوخ لم يتمكنوا من الحصول على دعم كافٍ لتمرير أي منهم.
كانت النسخة الأولية من AHCA قد احتفظت بحماية الظروف الموجودة من قبل ، لكن تعديل MacArthur غيّر الفاتورة للسماح للدول بالتنازل عن بعض حماية المستهلك لـ ACA. ومن الجدير بالذكر أن الدول كانت ستتمكن من السماح لشركات التأمين بتحصيل أقساط أعلى في السوق الفردية عندما يكون لدى مقدم الطلب شرط سابقًا ولم يحتفظ بتغطية مستمرة لمدة 12 شهرًا قبل التسجيل في الخطة الجديدة.
كان تعديل ماك آرثر في AHCA من شأنه أيضا أن يسمح للدول بتغيير تعريف الفوائد الصحية الأساسية ، بحيث يمكن بيع خطط skimpier. وكان من شأن ذلك أن يؤثر بشكل غير مباشر على الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة من قبل ، لأن الخطط التي تشمل التغطية لظروفهم قد تصبح غير متوفرة أو باهظة التكلفة.
اتخذت إصدارات مجلس الشيوخ من التشريعات التي تم تقديمها في عام 2017 مقاربات مختلفة لقضية الشروط الموجودة مسبقًا. بشكل عام ، في حين أن نقطة الحديث كانت بشكل عام أن الأشخاص الذين لديهم أوضاع موجودة من قبل سيكونون محميين ، فإن الحقيقة هي أنهم قد لا يكونون كذلك. كان أحد الموضوعات الشائعة هو منح الدول مزيدًا من المرونة لتغيير تعريف الفوائد الصحية الأساسية ، أو منع منح تمويل ACA إلى الولايات والسماح لها بتطوير حلولها الخاصة.
انقضت الساعة على تسوية الموازنة لعام 2017 في 30 سبتمبر ، ومعها ، إمكانية إلغاء ACA بأغلبية بسيطة في مجلس الشيوخ. لكن المشرعين الجمهوريين تعهدوا بمحاولة مرة أخرى في عام 2018 لإلغاء قانون ACA ، وليس من الواضح ما إذا كانوا سينجحون.
يعتبر القضاء على حماية الظروف الموجودة سابقًا لعنة بالنسبة لمعظم الناس ، لأن هذه الحماية تميل إلى أن تكون واحدة من أكثر أحكام ACA شيوعًا. لكنه أيضًا عامل أدى إلى زيادة أقساط التأمين في السوق الفردية ، ويرغب بعض المشرعين في أن يروا حماية أقل قوة للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ، في التجارة مقابل الأقساط الإجمالية المنخفضة.
لا يزال هناك الكثير مما يمكن رؤيته حول مستقبل ACA ، ومن المحتمل أن تظهر مشكلة الظروف الموجودة مسبقًا في المستقبل القريب. ولكن في الوقت الحالي ، تظل جميع إجراءات حماية المستهلك لدى ACA في مكانها الكامل. يبدأ التسجيل المفتوح لتغطية 2018 في 1 نوفمبر 2017 وفي معظم الولايات ، سينتهي في 15 ديسمبر 2017. هذه هي فرصتك لشراء تغطية السوق الفردية ، ولن يكون تاريخك الطبي عاملاً في أهليتك أو قسطك.
> المصادر:
> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، حقوقك تحت HIPAA.
> Healthcare.gov. قراءة قانون الرعاية بأسعار معقولة.
> لجنة مجلس النواب للطاقة والتجارة ، MacArthur التعديل في HR 1628 ، قسم حسب ملخص القسم .
> مؤسسة أسرة كايسر ، إصلاحات سوق التأمين الصحي: مضمون Issu e. يونيو 2012.
> مؤسسة أسرة كايسر ، ملخص قانون الرعاية الصحية الأمريكي ، مايو 2017.