لماذا يجب أن يكون الترميز الطبي دقيقة

يعتمد سداد التأمين على دقة الترميز الطبي

الترميز الطبي هو عامل رئيسي في الحصول على تعويضات التأمين وكذلك الحفاظ على سجلات المرضى. تتيح مطالبات الترميز بدقة لدافع التأمين معرفة مرض أو إصابة المريض وطريقة العلاج.

الدعوى القضائية الطبية هي العملية التي تستخدمها شركات التأمين لفحص الترميز وتحديد ما إذا كان الإجراء سيتم تعويضه أو رفضه أو تخفيضه.

إذا كان هناك خطأ في الترميز ، فقد يؤدي ذلك إلى رفض المطالبة. قد لا يشمل برنامج التأمين عملية التشخيص أو الإجراءات التي تتم فوترتها ، أو قد لا يغطيها جزئيًا إلا على الرغم من أنه تم تفويضها مسبقًا

نتيجة لذلك ، قد لا يتم دفع مبلغ مقدم الخدمة بالكامل مقابل الخدمة المقدمة ، أو قد يكون المريض مسؤولاً بشكل غير متوقع عن دفع ثمن الخدمات من جيبه.

مخاطر الترهيب والتخفيض

يمكن أن تكون هناك أيضًا عواقب قانونية ومالية للتشفير الطبي غير الدقيق. الترميز المفرط هو الإبلاغ عن الرموز بطريقة تؤدي إلى دفع أعلى من قبل شركة التأمين. ويمكن اعتبار هذا الاحتيال ويؤدي إلى المقاضاة ، مع عقوبات قانونية ومالية.

المشكلة المعاكسة هي نقص الترميز ، ولا تشمل رموز جميع الإجراءات التي يتم تنفيذها أو ترميزها للإجراءات التي يتم تسديدها بسعر أقل. هذا يؤدي إلى خسارة الإيرادات للموفر.

إن أهم المعلومات الأساسية المطلوبة لمطالبات التشفير هي رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD) والمعروفة باسم شفرات التشخيص.

التشخيص وقوانين الإجراءات

تُستخدم رموز التشخيص لوصف التشخيص ، أو الأعراض ، أو الحالة ، أو المشكلة ، أو الشكوى المرتبطة بعلاج المريض.

يجب أن يتم ترميز التشخيص إلى أعلى مستوى من الخصوصية للزيارة.

عموما ، يتم استخدام رموز ICD جنبا إلى جنب مع رموز HCPCS (نظام تشفير الإجراءات المشتركة للرعاية الصحية). يتم تعريف رموز HCPCS في ثلاثة مستويات.

  1. يتكون المستوى الأول CPT (المصطلحات الإجرائية الحالية) من 5 أرقام وتدار من قبل الجمعية الطبية الأمريكية (AMA). تستخدم رموز CPT لتحديد الخدمات والإجراءات الطبية التي يطلبها الأطباء أو غيرهم من المهنيين المرخصين.
  2. المستوى II HCPCS هي عبارة عن رموز أبجدية رقمية تتكون من حرف واحد أبجدي متبوع بأربعة أرقام وتديرها مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS). تحدد هذه الرموز الخدمات غير الطبية مثل خدمات الإسعاف ، والمعدات الطبية الدائمة ، والصيدلة.
  3. رموز المستوى الثالث هي رموز أبجدية رقمية W ، X ، Y ، أو Z متبوعة برمز رقمي من أربعة أرقام. تُعرف هذه الرموز باسم الرموز المحلية ، وتُستخدم كرمز متنوع عندما لا يكون هناك رمز للمستوى الأول أو المستوى الثاني لتحديده.

الرموز الأكثر تعقيدًا هي DRG (المجموعات ذات الصلة بالتشخيص). DRGs هي مزيج من:

يتم استخدام DRGs فقط لشفرات مطالبات المرضى الداخليين. العديد من شركات التأمين تدفع وفقا ل DRG ، وبالتالي ، فإن دقة جميع المكونات أمر ضروري لسداد المطالبة الصحيحة.

تعتمد المطالبة الدقيقة على مكونات متعددة. إن البقاء على اطلاع دائم على تغييرات الترميز السنوية ، وإتباع الإرشادات القياسية للتشفير والاحتفاظ بسجلات المرضى التفصيلية هي طرق بسيطة للتأكد من دقة الادعاءات الطبية.