حصة المرضى من التكاليف سوف تزيد تحت BCRA
إن إصدار مشروع قانون إصلاح نظام الرعاية الصحية في مجلس الشيوخ والذي تم تقديمه في 20 يوليو سيؤدي إلى ارتفاع حاد في الخصومات. في الواقع ، يتوقع مكتب الموازنة التابع للكونغرس (CBO) أن يكون متوسط الفرد القابل للخصم في خطة معيارية قياسية 13000 دولار في عام 2026. ومن الجدير بالذكر أن هذا أعلى من توقعاتهم لأقصى مبلغ من الجيب سيتم السماح به في العام ما لم يتم تغيير صيغة الحد من التكاليف.
من الواضح أن هذه مسألة تحتاج إلى بعض العمل التشريعي الإضافي.
طوال عام 2017 ، كانت واحدة من أهم القضايا للجمهوريين في الكونغرس هي إلغاء وتحويل ACA (Obamacare). مرر مجلس النواب قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) في أوائل شهر مايو ، وأرسله إلى مجلس الشيوخ. عقد أعضاء مجلس الشيوخ في الحزب الجمهوري مجموعة عمل حزبية لصياغة نسختهم الخاصة من مشروع القانون ، بعنوان قانون المصالحة أفضل الرعاية (BCRA) ، وعرضه في أواخر يونيو. أصدر الجمهوريون في مجلس الشيوخ نسخة محدثة من التشريع بعد بضعة أيام ، بما في ذلك متطلبات التغطية المستمرة ، والتي لم تكن مدرجة في نسختهم السابقة (يمكنك رؤية كلا النسختين من مشروع قانون مجلس الشيوخ هنا).
تم تقديم إصدارات جديدة من BCRA في 13 يوليو ( ملخص كل قسم على حدة) وفي 20 يوليو ( ملخص كل قسم على حدة). وخلال هذه العملية ، لم يكن لدى مجلس الشيوخ جلسات استماع للجنة أو مناقشة بين الحزبين حول التشريع المقترح .
وقد توصلت الجمعية إلى تصويت في مجلس الشيوخ في 27 يوليو / تموز عندما تم الاستعاضة عنه باللغة في مشروع القانون الذي أقره مجلس النواب. فشلت بهامش كبير ، 43-57. كما رفض مجلس الشيوخ الإلغاء "النحيف" (قانون حرية الرعاية الصحية) ، الذي كان يقصد به أن يكون وسيلة للوصول إلى لجنة المؤتمر مع قيادة "الحزب الجمهوري الشعبي" في مجلس النواب.
لا يزال من الممكن إضافة مشروع قانون مجلس النواب مرة أخرى إلى تقويم مجلس الشيوخ إذا كان لدى قادة الحزب الجمهوري الأصوات اللازمة لتمرير نسخة مجلس الشيوخ من مشروع القانون. على الرغم من أننا لا نعرف حتى الآن أي اتفاق - إن وجد - سيحصل عليه الجمهوريون في مجلس الشيوخ في نهاية المطاف ، فإن نسخة 20 يوليو من BCRA تعطينا فكرة عن المكان الذي يريد الجمهوريون في مجلس الشيوخ أن يذهبوا معه في إصلاح الرعاية الصحية.
كانت BCRA التي نظر فيها مجلس الشيوخ في 27 يوليو مشابهة للإصدارات السابقة من مشروع القانون ، لكنها شملت أيضًا تعديل Cruz وتعديل Portman. لم يتم تسجيل أي من هذا القبيل من قبل البنك المركزي العماني ، لذلك ليس لدينا أي أرقام من حيث تأثيرها. كان من شأن تعديل Cruz أن يسمح لشركات التأمين ببيع خطط غير متجانسة وغير متوافقة مع ACA طالما أنها باعت خطة ذهبية واحدة على الأقل ، وخطة فضية واحدة ، وخطة "مرجعية" واحدة بموجب قواعد BCRA ، والتي سيكون لها قيمة اكتوارية قدرها 58 نسبه مئويه. سيخصص تعديل بورتمان 100 مليار دولار للولايات لاستخدامها للحد من التكاليف الخاصة بالمتلقين من ذوي الدخل المنخفض ، ومنح الدول مرونة إضافية لاستخدام أموال Medicaid لتخفيض التكاليف الخاصة بالمتلقين من ذوي الدخل المنخفض الذين ينتقلون بعيدا عن Medicaid إلى التغطية الخاصة تحت BCRA.
لقد تم تسجيل BCRA (بدون تعديلات بورتمان وكاروز) من قبل البنك المركزي العماني وتحليلها من قبل العديد من خبراء السياسة الصحية ، لذلك لدينا فكرة جيدة عن تأثيرها. من المفترض أن تعديل بورتمان قد نتج عنه انخفاض أقل من تكاليف الجيب في البداية ، ولكن من المهم ملاحظة أن الأموال كانت ستقدم فقط لمدة سبع سنوات ؛ لم تكن هناك آلية تمويل مستمرة في التشريع.
من المحتمل أن يكون تعديل Cruz قد نتج عنه تكاليف أعلى من الجيب لأي شخص يشتري الخطط غير المتوافقة التي كانت ستنشأ بموجب التعديل. ﯾﺳﺗﻧد اﻟﺗﺣﻟﯾل أدﻧﺎه إﻟﯽ ﺗﺻﻧﯾف اﻟﺑﻧك اﻟﻣرﮐزي اﻟﻣرﮐزي ﻟﻟﺑﻧك اﻟﻣرﮐزي اﻟﺑﺣري. ولما كان البنك المركزي العماني قد عجز عن تعديلات كروز وبورتمان ، فإن تأثيرها لا يتم تضمينه في المناقشة التالية حول التكاليف من الجيب.
على الرغم من أن BCRA سوف يغير العديد من جوانب التأمين الخاص و Medicaid ، دعنا نفكر الآن في كيفية تأثيره على التكاليف من الجيب (مع الأخذ في الاعتبار أنه في حين أن هذه النسخة الخاصة من مشروع القانون لم تمر في مجلس الشيوخ ، نسخة أخرى منه يمكن العودة إلى قاعة مجلس الشيوخ).
كيف سيكون تأثير مشروع قانون بيل كلينتون على نفقته خارج الجيب؟
يصف مصطلح "من الجيب" جميع التكاليف التي يتعين على الناس دفعها عندما يحتاجون إلى العلاج الطبي ، بعد أن دفعت شركة التأمين الخاصة بها حصتها من الفاتورة. ومع ذلك ، لا تشمل تكلفة الأقساط ، التي يجب دفعها كل شهر ، بغض النظر عما إذا كنت تستخدم أي رعاية طبية.
القصة القصيرة هي أن BCRA سيؤدي إلى تكاليف أعلى من الجيب. دعونا نلقي نظرة على سبب حدوث ذلك.
يجب أن تغطي جميع خطط المجموعات الفردية والصغيرة ، بموجب اتفاقية مكافحة الفساد ، مجموعة متنوعة من الخدمات التي تعتبر فوائد صحية أساسية ، ويجب أن تغطي جميع الخطط (بما في ذلك خطط المجموعات الكبيرة) 60 بالمائة على الأقل من متوسط تكاليف الرعاية الصحية (ينطبق ذلك على السكان المعيارية ؛ تعتمد نسبة التكاليف التي يغطيها فرد معين على مقدار الرعاية الصحية التي يحتاجها الشخص على مدار العام). ويسمى متوسط النسبة المئوية للتكاليف التي تغطيها الخطة بالقيمة الإكتوارية (لاحظ أنه في السوق الفردية ، يمكن لشركات التأمين بيع خطط كارثية - التي لها قيمة اكتوارية أقل من 60 في المائة - إلى عدد محدود من السكان ، على الرغم من أنه لا يمكن استخدام الإعانات الممتازة لـ ACA لتلك خطط).
يتم تعيين خطة تحتوي على قيمة اكتوارية بنسبة 60٪ كخطة برونزية في حالة التأمين الصحي الفردي والصغير ، وتفي بمتطلبات توفير "الحد الأدنى من القيمة" في حالة تغطية المجموعة الكبيرة. وبما أنه من الصعب على شركات التأمين الحصول على تصميم خطة لتتناسب مع قيمة اكتوارية محددة ، يُسمح لشركات التأمين باستخدام نطاق 2 / + 2 de minimus ، بحيث تتراوح القيمة الاكتوارية للخطة البرونزية من 58 إلى 62 في المائة. كان من المتوقع أن يتوسع هذا النطاق إلى -2 / + 5 في عام 2018 ، لكن اللوائح التي تم الانتهاء منها في أبريل 2017 تدعو إلى المزيد من التوسع في النطاق البرونزي de minimus ، إلى -4 / + 5. لذا بموجب القواعد الحالية ، سيتم السماح للخطط البرونزية في عام 2018 بتغطية ما متوسطه 56 إلى 65 بالمائة من التكاليف الطبية.
ولكن باستثناء الخطط الكارثية المذكورة أعلاه ، فإن الخطط البرونزية هي الحد الأدنى من حيث ما يمكن لشركات التأمين تقديمه. الخطة المرجعية ، التي تميل إلى أن تكون أكثر شعبية مع المسجلات ، هي خطة فضية ، والتي لديها قيمة اكتوارية تبلغ حوالي 70 في المائة. ترتبط الإعانات الممتازة للـ ACA بتكلفة الخطة الفضية ، ولا تتاح إعانات تقاسم التكاليف من ACA إلا إذا اختار المسجلون الخطط الفضية.
مع أخذ كل ذلك في الاعتبار ، دعونا الآن نلقي نظرة على أحكام BCRA. بشكل عام ، هناك العديد من جوانب مشروع القانون التي من شأنها أن تعمل على زيادة التكاليف من الجيب:
- سيكون بمقدور الدول تخفيف القواعد من حيث الفوائد التي يجب تغطيتها في الأسواق الفردية والجماعية الصغيرة ، وما هي الخدمات التي تخضع لقوانين ACA الخاصة من خارج الجيب والحظر المفروض على الأقساط السنوية والعمر الافتراضي في جميع الأسواق ، بما في ذلك خطط المجموعة الكبيرة.
- وبحلول عام 2026 ، ستنطلق خطط "المعايير" من معدل الخصومات البالغ حوالي 5000 دولار إلى معدل الخصومات البالغ 13،000 دولار . (لاحظ أنه في حالة بقاء ACA في مكانها ، فإن متوسط المبلغ المتوقع للخصم البالغ 5000 دولار أمريكي في عام 2026 سوف ينطبق على الأشخاص غير المؤهلين للحصول على إعانات لتقاسم التكاليف ؛ وبالنسبة لشخص لديه دخل يبلغ حوالي 26،500 دولار أمريكي في عام 2026 ، فإن البنك المركزي العماني يصرح بأن متوسط الخصومات هو أن يكون حوالي 800 دولار فقط إذا قاموا بالتسجيل في خطة مرجعية ، بما أن إعانات تقاسم التكاليف من ACA تجعل التكاليف من الجيب أقل تكلفة بكثير بالنسبة للسجلات ذات الدخل المنخفض).
- سيتم إلغاء إعانات تقاسم التكاليف من قبل BCRA ، مما يؤدي إلى تكاليف أعلى بكثير من الجيب للأشخاص ذوي الدخل المنخفض (كما هو موضح أعلاه ، فإن إعانات تقاسم التكاليف من ACA ستخفض متوسط الخصومات القياسية من $ 5،000 إلى $ 800 للشخص الذي يكسب 175 في المائة من مستوى الفقر في عام 2026 ... ولكن فقط إذا ظلت ACA وإعانات تقاسم التكاليف مطبقة).
وعلى الرغم من أن البنك المركزي العماني (CBO) قد أعلن أن الخطة ذات القيمة الاكتوارية التي تبلغ 58 في المائة سيكون لها خصم مقداره 13000 دولار بحلول عام 2026 ، فإنها تتوقع أيضاً أن الحد الأقصى المسموح به من التكاليف الخاصة بالجنيب (بالنسبة للمزايا الصحية الأساسية ، داخل الشبكة) سيكون 10،900 $ تحت الصيغة الحالية التي تستخدم لتحديد مقدار الحد الأقصى المسموح به من جيوب الخارج كل عام . لم يتم تغيير هذه الصيغة في BCRA ، ولكن من الواضح أن هذا هو التناقض الذي يجب معالجته إذا تم تنفيذ BCRA. في الأساس ، يدعو القانون إلى وضع خطط مرجعية ذات فوائد ضعيفة جدًا حتى لا يسمح ببيعها.
Eroding Essential Health Benefits = تكاليف أعلى للمرضى
سوف تسمح BCRA للدول ، من خلال عملية التنازل 1332 القائمة - ولكن مع عدد أقل من القيود وحواجز الحماية من تطبيق ACA - لتغيير تعريف الفوائد الصحية الأساسية. لذلك ، على سبيل المثال ، يمكن للدولة أن تقرر أن تغطية الأمومة لم تعد فائدة صحية أساسية ، وأن شركات التأمين لن تضطر بعد الآن إلى تغطيةها على خطط صحية جديدة (على سبيل المثال لا الحصر ، ستظل خطط المجموعات الصغيرة التي تضم 15 عاملاً أو أكثر تتضمن تغطية الأمومة ، بسبب التشريعات المعمول بها منذ عقود).
إذا تم السماح ببيع الخطط دون بعض المزايا الممنوحة حاليًا ، فمن الواضح أن الأشخاص الذين يحتاجون إلى تلك الخدمات سيواجهون تكاليف أعلى من الجيب ، نظرًا لأنهم لن يكون لديهم تغطية تأمينية صحية لهذه الخدمات المعينة. أشياء مثل العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، وعلاج الصحة العقلية / المخدرات ، ورعاية الأمومة كلها أمور قد لا يتم تغطيتها في الدول التي تختار إعادة تعريف الفوائد الصحية الأساسية بموجب BCRA.
من المهم أيضًا أن نفهم أن حظر ACA على مدى العمر الافتراضي والحدود السنوية للفوائد ، إلى جانب سقف القانون على التكاليف من الجيب ، لا ينطبق إلا على الفوائد الصحية الأساسية - وهذا ينطبق على خطط المجموعات الفردية والجماعية ، وكذلك خطط صاحب العمل كبيرة. لذلك إذا قامت إحدى الدول بتقليل عدد الخدمات التي تندرج تحت مظلة المزايا الصحية الأساسية ، فقد تستمر شركات التأمين في تقديم بعض التغطية لتلك الخدمات ، ولكن لن تكون هناك حاجة إلى فرض الإنفاق المباشر على المساهمات الخاصة بها. سيكونون قادرين على فرض الحد الأقصى لمدى الحياة والفوائد السنوية للخدمات التي لم تعد تعتبر فوائد صحية أساسية.
سترتبط إعانات BCRA بالخطط البرونزية بدلاً من الفضة
سوف تستمر BCRA في تقديم إعانات مالية متميزة يمكن أن تكون نموذجية على غرار الإعانات الممتازة التي تقدمها ACA ، ولكنها ليست قوية. أنها سوف تمتد فقط إلى الأشخاص الذين يكسبون 350 في المائة من مستوى الفقر ، بدلا من 400 في المائة من ACA (كمرجع ، فإن الحد الأعلى للدخل لأهلية الدعم لأسرة مكونة من أربعة أفراد على أساس مستويات الفقر في عام 2017 ستكون 86100 دولار ، بدلا من 400 98 دولار) . كما أنهم يحتاجون إلى كبار السن (في بعض الحالات ، حتى سن الأربعين) مع دخل أعلى من حوالي 250 في المائة من مستوى الفقر لدفع نسبة أكبر من دخلهم في خطة مرجعية.
ولكن ربما الأهم من ذلك ، سيتم ربط الإعانات الممتازة من BCRA بخطة تحتوي على 58 في المائة من القيمة الاكتوارية (بدلاً من خطط الفضة الحالية ، التي لديها قيمة اكتوارية تتراوح بين 68 و 72 في المائة).
لذلك ، اعتبارًا من عام 2020 ، ستكون للخطة "القياسية" قيمة اكتوارية مساوية للخطط البرونزية الحالية أسفل السلم. في تحليلهم لـ BCRA ، يشير البنك المركزي العماني إلى أنه عبر الخطط الفضية الحالية ، فإن متوسط المبلغ القابل للخصم يبلغ حوالي 3،600 دولار ، في حين أن متوسط الخطة البرونزية له خصم يبلغ حوالي 6،000 دولار. لكن الخصومات والتكاليف الشاملة من الجيب ترتفع مع التضخم الطبي. في تحليل 20 يوليو من BCRA ، فإن البنك المركزي العماني مشاريع أن متوسط الخصومات للخطط القياسية في إطار BCRA سيكون 13000 دولار. ومرة أخرى ، بدلاً من أن تكون أدنى درجة في السلم ، ستكون هذه الخطط المرجعية.
حاليا ، تعد الخطط الفضية أكثر فئات التغطية شعبية. في عام 2017 ، من أصل 9.65 مليون شخص قاموا بالتسجيل في الخطط الصحية من خلال HealthCare.gov ، تم تحديد 7.1 مليون خطة فضية. إذا أراد هؤلاء الأفراد الحفاظ على مستواهم الحالي من التغطية بموجب BCRA ، فسوف يضطرون إلى دفع جزء أكبر من الأقساط ، حيث أن الإعانات المدفوعة سوف تهدف إلى الحفاظ على تغطية أقل قوة لنسبة معقولة من دخل المسجلات.
إذا اختاروا بدلاً من ذلك شراء الخطط بأقساط يمكن الحصول عليها من خلال إعانات BCRA ، فسوف ينتهي بهم الحال إلى تكاليف أعلى من الجيب إذا ما احتاجوا إلى استخدام تغطيتهم.
القضاء على إعانات تقاسم التكاليف = أعلى بكثير من تكاليف خارج الجيب
لا تتاح إعانات تقاسم التكاليف الخاصة بـ ACA إلا عندما يختار المسجلون الخطط الفضية ويكون دخل الأسرة لا يتجاوز 250 في المائة من مستوى الفقر. ولكن من بين 7.1 مليون شخص اختاروا خططًا فضية على HealthCare.gov لعام 2017 ، اشترى أكثر من 5.7 مليون خطة تتضمن تخفيضات في تقاسم التكاليف. غالباً ما تقلل هذه الإعانات من الخصومات المتوسطة إلى أقل من 1000 دولار ، مما يجعل الرعاية الصحية متاحة للأشخاص الذين لا يستطيعون تحمل تكاليفها ، حتى مع التأمين الصحي.
لكن BCRA ، مثل AHCA ، ستقضي على إعانات تقاسم التكاليف بعد عام 2019. وهذا يعني أن الأشخاص الذين يستطيعون في الوقت الحالي الحصول على خطط مع خصم من $ 0 أو $ 500 سيواجهون بدلا من ذلك خصومات بقيمة 6000 $ أو 7،000 $. وبحلول عام 2026 ، يتوقع البنك المركزي العماني أن تنخفض هذه الخصومات إلى 13000 دولار (مرة أخرى ، على افتراض أن صيغة حساب الحد الأقصى من جيوب الجيب يتم تعديلها للسماح بتنفيذ BCRA).
على الرغم من أن إعانات تقاسم التكاليف متاحة للمتلقين مع دخل يصل إلى 250 في المائة من مستوى الفقر ، إلا أنها توفر أكبر قدر من الفائدة للأشخاص الذين يصل دخلهم إلى 200 في المائة من مستوى الفقر (يبلغ حاليا حوالي 24000 دولار لفرد واحد ، ولكن الفقر مستوى يرتفع كل عام). سيظل هؤلاء الأفراد مؤهلين للحصول على مساعدة متميزة في إطار BCRA ، لكن الخطط التي ستكون متاحة لهم - والتي يتم توفيرها بأسعار معقولة من خلال الإعانات المالية الإضافية - سيكون لها خصومات يمكن أن تستهلك ، في كثير من الحالات ، نصف دخلها. وبالنسبة للأشخاص الذين لديهم دخل أقل من مستوى الفقر ، فإن الخصومات ستكون أكثر من دخلهم السنوي.
والنتيجة ، وفقاً لتوقعات البنك المركزي العماني ، هي أن الأشخاص ذوي الدخل المنخفض سيكونون أكثر عرضة للتخلص من التأمين الصحي ، بدلاً من تغطية المشتريات التي تتطلب منهم دفع جزء كبير من دخلهم للوفاء بالخصم.
الانتقال من Medicaid إلى التأمين الخاص = أعلى من الجيب
ستقوم BCRA بإنهاء التمويل الفيدرالي المعزز الذي تقدمه الولايات حالياً لتغطية توسعها في برنامج Medicaid . ﮐﻣﺎ أﻧﮫ ﺳﯾﻘوم ﺑﺗﺣوﯾل ﺗﻣوﯾل ﻣﺳﺎﻋدة ﻣﯾداﻧﯾﺔ ﻋﺎدﯾﺔ ﻣﻧﺗظﻣﺔ ﻣن ﻣطﺎﺑﻘﺗﮫ اﻟﻣﻔﺗوﺣﺔ اﻟﺣﺎﻟﯾﺔ إﻟﯽ ﺗﺧﺻﯾص اﻟﻔرد اﻟواﺣد اﻟذي ﺳﯾﺗم ﻓﮭﻣﮫ ﻓﻲ ﻧﮭﺎﯾﺔ اﻟﻣطﺎف إﻟﯽ ﻣؤﺷر أﺳﻌﺎر اﻟﻣﺳﺗﮭﻟك (اﻟذي ﯾرﺗﻔﻊ ﺑدرﺟﺔ أﮐﺑر ﺑﮐﺛﯾر ﻣن ﺗﮐﺎﻟﯾف اﻟﻣﯾداﯾد)
وستكون النتيجة ، وفقا لتوقعات البنك المركزي العماني ، بمثابة تخفيض قدره 756 مليار دولار في إنفاق ميديكايد الفدرالي خلال العقد القادم ، مع أن الإنفاق في عام 2026 سيكون أقل بنسبة 26 بالمائة مما سيكون عليه بموجب القانون الحالي. كما نشر البنك المركزي العماني تحليلاً موسعاً ، حيث قدر أن التمويل الطبي الفيدرالي بحلول عام 2036 سيكون أقل بنسبة 35 في المائة مما هو عليه بموجب القانون الحالي.
نتيجة كل هذا هو أنه بحلول عام 2026 ، سيكون هناك ما يقدر بنحو 15 مليون شخص على برنامج المعونة الطبية أكثر مما سيكون عليه القانون الحالي ، وسوف يستمر هذا التفاوت في النمو في العقد المقبل أيضا.
الأشخاص الذين تغطيهم Medicaid هم المسؤولون عن التكاليف الإسمية الافتراضية فقط. سيصبح العديد من هؤلاء الأشخاص البالغ عددهم 15 مليون شخص ببساطة غير مؤمن عليهم إذا فقدوا إمكانية الوصول إلى برنامج المعونة الطبية. لكن أولئك الذين ينتقلون إلى التأمين الصحي الخاص (ربما بمساعدة الإعانات الممتازة) سيواجهون تكاليف أعلى من الجيب. وهذا صحيح بشكل خاص بالنظر إلى إلغاء BCRA لإعانات تقاسم التكاليف ، وحقيقة أن الخطط المرجعية ستحقق قيمة اكتوارية تبلغ 58 بالمائة فقط. فخصم مبلغ 13000 دولار هو ببساطة غير واقعي بالنسبة لشخص يعيش في فقر أو فوق الفقر بقليل.
> المصادر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، 2017 السوق المفتوح فترة التسجيل ملفات الاستخدام العامة.
> مكتب الميزانية في الكونغرس. HR1628 ، قانون التوفيق الرعاية أفضل لعام 2017. 26 من حزيران 2017.
> مكتب الميزانية في الكونغرس ، تقدير التكلفة. HR1628 ، قانون الرعاية الصحية الأمريكية لعام 2017 ، كما أقره مجلس النواب في 4 مايو 2017 . 24 مايو 2017.
> مكتب ميزانية الكونغرس ، تقدير التكلفة ، > HR 1628 ، قانون التوفيق على الرعاية لعام 2017: تعديل في طبيعة البديل [ERN17500] ، كما تم نشره على الموقع الإلكتروني للجنة مجلس الشيوخ حول الميزانية في 20 يوليو 2017. 20 من تموز 2017.
> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة استقرار السوق . 13 أبريل 2017.
> السجل الاتحادي ، وزارة الصحة والخدمات الإنسانية. قانون حماية المريض والرعاية الميسرة إشعار HHS لمخصصات الدفع والمدفوعات لعام 2018 ؛ تعديلات على فترات التسجيل الخاصة وبرنامج خطة المستهلك والتوجيه الموجهة. 22 من كانون الأول 2016.