قد تكون هناك أوقات يكون فيها موفر الشبكة غير ضروري
مزود خارج الشبكة هو واحد الذي لم يتعاقد مع شركة التأمين الخاصة بك لسداد بسعر متفاوض عليه. بعض الخطط الصحية ، مثل صناديق المرضى ، لا تعوض مقدمي خدمات خارج الشبكة على الإطلاق ، مما يعني أنك كمريض ، ستكون مسؤولاً عن المبلغ الكامل الذي يتقاضاه الطبيب. تقدم الخطط الصحية الأخرى تغطية لمزودي الخدمة خارج الشبكة ، لكن مسؤولية المريض ستكون أعلى مما لو كنت تشاهد مزودًا داخل الشبكة.
أسباب اختيار الرعاية الصحية خارج الشبكة
على الرغم من أنه قد يكلفك في البداية المزيد من المال ، فقد تكون هناك أوقات قد تجد فيها من الضروري ، أو حتى من المستحسن ، استخدام مزود خارج الشبكة.
في بعض الأحيان لا يكون لديك خيار ، أو من المنطقي أن تختار مقدم رعاية صحية غير متصل بالشبكة. في ما يلي قائمة بالسيناريوهات التي يمكنك من خلالها الطعن في تغطية الشبكة ، أو قد يتم منحها تلقائيًا:
حالات الطوارئ: في حالة الطوارئ ، يجب البحث عن أقرب مساعدة متوفرة. يتطلب قانون الرعاية بأسعار معقولة أن تغطي شركات التأمين الرعاية في حالات الطوارئ كما لو كانت داخل الشبكة ، بغض النظر عما إذا كان يتم الحصول على رعاية الطوارئ في منشأة داخل الشبكة أو خارج الشبكة. ومع ذلك ، لا يزال بإمكان غرفة الطوارئ والأطباء خارج الشبكة إرسال فاتورة رصيد إليك ، ولا يتم تقييد فواتير الرصيد من قِبل ACA (على الرغم من أن بعض الدول قيدت ذلك ). إذا لم تكن هذه حالة طارئة بالفعل ، فلن تتم معالجة زيارتك كعلاج في الشبكة ؛ يجب عليك الذهاب إلى مزود مغطى بدلا من ذلك.
الرعاية المتخصصة: إذا كان لديك مرض نادر لم يتم تضمين أخصائي فيه في خطتك ، فقد تكون الرعاية خارج الشبكة حاسمة.
سيؤثر تغيير مقدمي الرعاية على صحتك: إذا كنت في منتصف فترة المعالجة لمشاكل خطيرة أو منتهية الصلاحية ، وغادر مزودك الشبكة ، فقد يكون من مصلحتك مواصلة هذه الرعاية بالخروج من الشبكة.
يمكنك تقديم طلب استئناف لتغطية مستمرة داخل الشبكة ، وذلك لفترة زمنية محددة فقط أو لعدد محدد من الزيارات.
الرعاية خارج المدينة: إذا كنت بحاجة إلى رعاية طبية أثناء تواجدك خارج المنزل ، فقد تضطر إلى الخروج من الشبكة ، لكن بعض شركات التأمين ستتعامل مع زيارتك إلى مزود غير مشارك كما لو كان في الشبكة. ومع ذلك ، قد يتوفر موفرو الشبكة. إذا لم تكن حالة طوارئ ، فمن الأفضل الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك أولاً لمعرفة ذلك.
قضايا القرب: تتطلب ACA شركات التأمين للحفاظ على شبكات المزود التي تكون كافية على أساس المسافة والوقت التي يتعين على الأعضاء السفر للوصول إلى مقدم الرعاية الطبية ، ولكن المبادئ التوجيهية من حيث ما هو ملائم تختلف من دولة إلى أخرى. إذا كنت تعيش في منطقة ريفية ولا يوجد وصول واقعي إلى مزود الشبكة في منطقتك ، فقد تعتمد صحتك المستمرة على استخدام طبيب غير مشارك. في هذه الحالات ، قد تتمكن من الاستئناف للحصول على تغطية لمزود خارج الشبكة في منطقتك.
الكوارث الطبيعية: يمكن أن تؤدي الفيضانات والحرائق المنتشرة على نطاق واسع والأعاصير والأعاصير إلى تدمير المرافق الطبية وإجبار الأشخاص على الإجلاء إلى مناطق أخرى يجب عليهم فيها طلب الرعاية الصحية. في بعض الأحيان ، قد يكون هؤلاء المرضى مؤهلين للحصول على أسعار في الشبكة كجزء من إعلان الطوارئ من قبل الحكومة أو الحكومة الفيدرالية.
قد يظل مقدم الخدمة خارج الشبكة يرسل فاتورة
من المهم ملاحظة أنه حتى إذا تعاملت شركة التأمين الخاصة بك مع الرعاية خارج الشبكة كما لو كانت ضمن الشبكة ، فإن القانون الفيدرالي لا يتطلب من مزود الخدمة خارج الشبكة قبول دفع شركة التأمين الخاصة بك كوسيلة دفع كاملة.
على سبيل المثال ، لنفترض أن شركة التأمين الخاصة بك لديها معدل " معقول وعاد " قدره 500 دولار أمريكي لإجراء معين ، وقد استوفيت بالفعل مبلغ الخصم الخاص بك داخل الشبكة. ثم ينتهي بك الأمر في حالة يقوم فيها موفر خدمة خارج الشبكة بإجراء الإجراء ، ولكنه أحد السيناريوهات الموضحة أعلاه ويوافق المؤمِّن على دفع 500 دولار.
ولكن إذا كان الموفر خارج الشبكة يتقاضى 800 دولار ، فسيظل بإمكانك إرسال فاتورة بمبلغ 300 دولارًا آخر.
وهذا ما يُعرف باسم " فواتير الرصيد" ، ويكون قانونيًا بشكل عام إذا لم يكن الموفر موجودًا في شبكة خطة الصحة الخاصة بك.
وقد عالجت بعض الدول هذه القضية لبعض السيناريوهات ، بما في ذلك فلوريدا (مقدمو الخدمات خارج الشبكة الذين يعملون في المستشفيات داخل الشبكة) ونيويورك (حالات الطوارئ). ولكن بصفة عامة ، لا تزال مسألة إعداد فواتير التوازن تمثل مشكلة عندما يتلقى المرضى الرعاية خارج شبكة شركات التأمين الخاصة بهم.
> المصادر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، مركز المعلومات الاستهلاكية ومراقبة التأمين. الأسئلة الشائعة حول تنفيذ قانون الرعاية بأسعار معقولة ، مجموعة 1. خدمات الطوارئ خارج الشبكة.
> صندوق الكومنولث. ميزان الفواتير من قبل مقدمي الخدمات: تقييم حماية المستهلك عبر الولايات . عام 2017.
> المعهد الحضري. مؤسسة روبرت وود جونسون. ضمان الامتثال لمعايير كفاية الشبكة: الدروس المستفادة من أربع دول . مارس 2017.