ما هو PPO وكيف يعمل؟

فهم مؤسسات موفر المفضلة

هل تفكر في الاشتراك في خطة التأمين الصحي لـ PPO؟ تأكد من أنها تناسب احتياجاتك من خلال فهم كيفية عملها. هل أنت مسجل بالفعل في PPO؟ سيساعدك فهم كيفية عمله على استخدام تأمينك الصحي بفعالية وتجنب الأخطاء الباهظة الثمن.

فهم PPOs

PPO لتقف على منظمة الموفر المفضل. حصلت PPOs على هذا الاسم لأن لديهم قوائم من مقدمي الرعاية الصحية أنهم يفضلون الحصول على الرعاية الصحية من.

إذا حصلت على الرعاية الصحية من مقدمي الخدمة المفضلين ، فأنت تدفع أقل.

PPOs هي نوع من خطة التأمين الصحي للرعاية المدارة مثل أبناء عمومتهم البعيدة ، أو منظمات الصيانة الصحية ، أو صناديق المرضى. جميع خطط الرعاية الصحية المدارة لديها قواعد حول كيفية حصولك على الرعاية الصحية الخاصة بك. إذا لم تتبع قواعد خطة الرعاية المدارة ، فلن تدفع مقابل هذه الرعاية ، وإلا ستتم محاسبتك عن طريق الاضطرار إلى تحمل جزء أكبر من تكلفة الرعاية من جيبك الخاص.

كيف تدير خطط الرعاية الصحية المدارة التكاليف إلى أسفل

جميع خطط الرعاية الصحية المدارة لديها هذه القواعد من أجل الحفاظ على تكاليف الرعاية الصحية تحت السيطرة. القواعد تفعل ذلك عادة بطريقتين رئيسيتين:

• أنها تحد من خدمات الرعاية الصحية الخاصة بك إلى الأشياء الضرورية فقط من الناحية الطبية أو التي تجعل تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك أقل على المدى الطويل ، مثل الرعاية الوقائية .
• إنهم يحددون من أو أين يمكنك الحصول على خدمات الرعاية الصحية ، ويتفاوضون على خصومات من مقدمي الرعاية الصحية الذين يسمح لهم بتلقي الرعاية الصحية منهم.

كيف يعمل PPO

تعمل PPO بالطرق التالية:

• أنت تدفع جزءًا يدفع PPO جزءًا.

  يستخدم PPO تقاسم التكاليف للمساعدة في الحفاظ على التكاليف تحت السيطرة. عندما ترى الطبيب أو تستخدم خدمات الرعاية الصحية ، فإنك تدفع جزءًا من تكلفة تلك الخدمات بنفسك في شكل خصومات ، وتداول نقدي ، ومدفوعات تسديد .

  تقاسم التكاليف هو جزء من نظام PPO للتأكد من أنك تحتاج بالفعل إلى خدمات الرعاية الصحية التي تحصل عليها. عندما تضطر إلى دفع شيء مقابل رعايتك ، حتى ولو كان مبلغًا صغيرًا ، فستقل احتمالية استخدام الخدمات غير الضرورية بشكل تافه. ومع ذلك ، وبفضل قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، لا يمكن لـ PPOs أن تطلب أي تقاسم في التكاليف للخدمات الوقائية.

  تساعد مشاركة التكلفة على تعويض تكلفة رعايتك. وكلما دفعت أكثر مقابل تكلفة رعايتك ، كلما قل المبلغ المدفوع لـ PPO الخاص بك ، وأدنى أنه يمكن أن تحتفظ برسوم قسط شهري.

• إذا كنت تستخدم شبكة من موفري PPO ، فأنت تدفع أقل.

  حدود PPO من أي منهم أو من حيث يمكنك الحصول على خدمات الرعاية الصحية من خلال استخدام شبكة من مقدمي الرعاية الصحية الذين تفاوض معهم على الخصومات. لا تشمل شبكة PPO الأطباء فحسب ، بل كل نوع من خدمات الرعاية الصحية التي يمكن تخيلها مثل المختبرات ، ومرافق الأشعة السينية ، والمعالجين الفيزيائيين ، ومقدمي المعدات الطبية ، والمستشفيات ، ومراكز جراحة المرضى الخارجيين.

  يوفر لك PPO حافزًا لك للحصول على رعايتك من شبكته من مزودي الخدمة عن طريق فرض رسوم أعلى عليك أو عند قيامك بتأمين نقدي عندما تحصل على رعايتك خارج الشبكة . على سبيل المثال ، قد يكون لديك مصاريف بقيمة 40 دولارًا أمريكيًا لرؤية طبيب داخل الشبكة ، ولكن هناك رسوم 50٪ للتأمين مقابل رؤية طبيب خارج الشبكة. إذا كان الطبيب خارج الشبكة يتقاضى 250 دولارًا مقابل زيارة المكتب تلك ، فستدفع 125 دولارًا بدلاً من مبلغ 40 دولارًا أمريكيًا الذي تم تحصيله منك إذا كنت تستخدم طبيبًا داخل الشبكة.

  ومع ذلك ، على الرغم من أنك تدفع أكثر عند استخدامك لمقدمي الرعاية الصحية خارج الشبكة ، فإن أحد مزايا برنامج PPO هو أنه عند استخدامك لمزودي خدمات خارج الشبكة ، فإن PPO على الأقل يساهم بشيء نحو تكلفة تلك الخدمات. هذا هو أحد الطرق التي يختلف بها PPO عن HMO. لن يدفع "صندوق المرضى" أي شيء إذا كنت تحصل على رعايتك خارج الشبكة.

• يجب عليك الحصول على خدمات مُصرح بها مسبقًا من قبل الـ PPO.

  إحدى الطرق التي تجعل من PPO التأكد من أنها تدفع فقط مقابل خدمات الرعاية الصحية الضرورية حقًا هي عن طريق مطالبتك بالحصول على ترخيص مسبق قبل أن يكون لديك اختبارات أو إجراءات أو علاجات باهظة الثمن. إذا لم تحصل على إذن من الـ PPO الخاص بك قبل القيام بهذه الخدمات ، فلن يدفع PPO.

  تختلف PPOs عن الاختبارات والإجراءات والخدمات والعلاجات التي تتطلب التفويض المسبق لها ، ولكن يجب أن تشك في أنك ستحتاج إلى تفويض مسبق لأي شيء باهظ الثمن أو أي شيء يمكن إنجازه بطريقة أقل تكلفة بطريقة مختلفة. على سبيل المثال ، قد تتمكن من الحصول على وصفات طبية للأدوية الجنيسة القديمة المملوءة دون إذن مسبق ولكن يجب أن تحصل على إذن PPO الخاص بك لشراء دواء ذو ​​علامة تجارية مكلفة لعلاج نفس الحالة.

  عندما تطلب أنت أو طبيبك من PPO إجراء تفويض مسبق ، قد يرغب الـ PPO في معرفة سبب حاجتك إلى هذا الاختبار أو الخدمة أو العلاج. تحاول بشكل أساسي التأكد من أنك تحتاج بالفعل إلى هذه الرعاية ، وأنه لا توجد طريقة أكثر إقتصادا لتحقيق الهدف نفسه. على سبيل المثال ، عندما يطلب جراح تقويم العظام إجراء تفويض مسبق لجراحة الركبة ، قد يتطلب منك PPO الخاص بك تجربة العلاج الطبيعي أولاً. إذا جرّبت العلاج الطبيعي ولم تُصلح المشكلة ، عندها يمكن لـ PPO المضي قدمًا في إجراء عملية جراحية للركبة.

الفرق بين PPO وغيرها من أنواع التأمين الصحي

تختلف خطط الرعاية المدارة مثل صناديق المرضى ، ومؤسسات مقدمي الخدمات الحصرية (EPOs) وخطط نقطة الخدمة (POS) عن خطط PPO ومن بعضها البعض بعدة طرق. يدفع البعض مقابل الرعاية خارج الشبكة ؛ البعض لا . بعض لديها الحد الأدنى من تقاسم التكلفة. والبعض الآخر لديه خصومات كبيرة ويتطلب عمليات كبيرة للتداول والنقد. يتطلب البعض من طبيب الرعاية الأولية (PCP) أن يكون بمثابة حارس البوابة الخاص بك ، مما يسمح لك فقط بالحصول على خدمات الرعاية الصحية من خلال إحالة من موفر الرعاية الرئيسية ؛ لا يفعل الآخرون. بالإضافة إلى ذلك ، فإن PPOs أكثر تكلفة بشكل عام لأنها تعطيك حرية أكبر في الاختيار.

> المصدر:

> هيومانا. HMO مقابل PPO: أي واحد هو حق لك؟ عام 2017.