الأخطاء الشائعة مع أجهزة تنظيم ضربات القلب الخارجية

السرعة عبر الجلد هي أصعب مما تبدو عليه.

واحدة من أكبر الشذوذ في علاج حالات الطوارئ من بطء القلب أعراض هو الميل لتخطي إدارة الأتروبين والقفز مباشرة إلى سرعة خارجية. إنه خيار شائع بين المسعفين الطبيين . الفكر هو أن الأتروبين يسبب زيادة في الطلب على الأوكسجين ، مما يؤدي إلى إجهاد لا داعي له في عضلة القلب ويمكن أن يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب .

بدلا من ذلك ، يذهب التفكير ، واستخدام سرعة عبر الجلد لزيادة معدل ضربات القلب دون الآثار السيئة للأتروبين.

دون الدخول في الجدل حول ما إذا كان هذا هو الاختيار المناسب أم لا ، من المهم التعرف على مخاطر استخدام السرعة الخارجية عبر الجلد. انها بعيدة كل البعد عن الدواء. إنه إجراء ذو ​​درجة حرارة عالية ، منخفض التردد يجلب أكثر من نصيبه من الارتباك إلى حالة الطوارئ. لتتوقّف مريضة في بطء القلب العرضي ، يجب على المرء أن يتأكّد من فهمه الكامل للميكانيكيّات والاستخدام السريريّ لجهاز تنظيم ضربات القلب الخارجيّ.

تاريخ Pacing

أولاً وقبل كل شيء ، كانت أجهزة ضبط نبضات القلب موجودة منذ أن كان القلب البشري موجودًا. وهو يأتي مع أجهزة تنظيم ضربات القلب الطبيعية الخاصة بها ، حيث يمكن لكل خلية عضلية قلبية أن تؤدي هذا الدور إذا لزم الأمر ، ولكن استخدام الكهرباء لإحداث تقلص في القلب كان موجودًا منذ أواخر القرن الثامن عشر ، وإن كان ذلك على الضفادع.

ضربت أجهزة تنظيم ضربات القلب العلاجية المشهد السريري في منتصف 1900s وأصبحت أصغر وأذكى منذ ذلك الحين. هناك أجهزة تنظيم ضربات القلب التي يتم زرعها التي تستخدم للمرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب المزمن. استخدام أجهزة تنظيم ضربات القلب الخارجية عبر الجلد التي تستخدم أقطاب كهربائية مدمجة في بقع لاصقة قد استخدمت داخل وخارج المستشفى منذ عام 1985.

الآلة

هناك العديد من العلامات التجارية والنماذج من أجهزة تنظيم ضربات القلب الخارجية عبر الجلد ، لكنها تتبع نفس التصميم الأساسي. يتم إقران جهاز مراقبة القلب قادر على الأقل على تخطيط القلب الكهربائي (ECG) الأساسي ، المستمر ، مع جهاز تنظيم ضربات القلب الذي يأتي مع اثنين من الأقطاب الكهربائية. وعادة ما يتم تضمين الأقطاب الكهربائية في منصات لاصقة تستخدم مرة واحدة قبل الغراء. في معظم الموديلات الحديثة ، يتضاعف جزء أجهزة تنظيم ضربات القلب والوسادات كمزود للرجفان .

يأتي معظمها أيضًا مع طابعة لتسجيل إيقاع تخطيط القلب في المريض وأية محاولات لإسراعه أو إعادة تنظيمه. العديد من الأجهزة قادرة على مراقبة العلامات الحيوية الأخرى ، مثل ضغط الدم غير الغازية (NIBP) ، قياس التأكسج النبضي ، capnography المد والجزر ، إلخ. هناك بعض الحيل التي يمكننا القيام بها باستخدام هذه العلامات الحيوية الأخرى للمساعدة في تحديد السرعة المناسبة. المزيد عن ذلك لاحقا.

أجهزة تنظيم ضربات القلب عبر الجلد لديها اثنين من المتغيرات التي يجب على مقدم الرعاية السيطرة عليها: قوة الدافع الكهربائي ومعدل النبضات في الدقيقة الواحدة. معدل جميلة لا تحتاج إلى شرح. هذا هو علاج لبطء القلب أعراض ، لذلك يجب أن يكون إعداد معدل أسرع من عدم انتظام ضربات القلب المريض. عادة ، نطلق النار على الرقم حوالي 80 في الدقيقة. هذا يختلف حسب اللغة ، لذلك تأكد من مراجعة المدير الطبي للحصول على إرشادات حول معدل سرعة مناسب.

يتم قياس قوة الدفع الكهربائي بالمللي أمبير ( مل أمبير لأولئك الذين يعرفون). يستغرق الحد الأدنى من الطاقة لاختراق عتبة المريض لإحداث تقلص. هذه العتبة تختلف عن كل مريض ، والخطأ الأكثر شيوعًا في استخدام جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الجلد هو الفشل في الوصول إلى طاقة عالية بما يكفي. لجعل الأمور أكثر تعقيدًا ، هناك عتبات مختلفة لمسارات التوصيل للقلب وعضلة القلب الفعلية ، مما يعني أنه من الممكن أن تبدو تخطيط كهربية القلب وكأن منظم ضربات القلب يعمل ، ولكن عضلة القلب لا تستجيب بالفعل.

إرفاق الجهاز

يختلف كل طراز عن الآخر ومن المهم حقًا أن يقضي كل مقدم رعاية وقتًا في التعرّف على الجهاز الذي ستستخدمه في الحقل. ومع ذلك ، فإن الإجراءات متشابهة للغاية عبر العديد من العلامات التجارية.

يجب أن ترفق منصات pacer جنبا إلى جنب مع أقطاب المراقبة. عندما كانت أجهزة تنظيم ضربات القلب وأجهزة تنظيم ضربات القلب عبر جهازين منفصلين ، كان من الضروري وضع مساند اللولب من طريق المجاذيف الرجفان في حالة السكتة القلبية ، وهو مصدر قلق مشروع عند اللعب مع نظام توصيل القلب المريض. والآن بعد أن تضاعف عدد أجهزة تنظيم ضربات القلب عبر الجلد في شكل أجهزة تنظيم ضربات القلب ، غالباً ما يتم وضع البقع نفسها في كلا الاستخدامين. مرة أخرى ، اتبع إرشادات الشركة المصنعة.

يجب أن يكون المريض متصلاً بجهاز القلب. هذا مهم. بالنسبة لأولئك الذين يعرفون الطريقة التي تعمل بها معظم أجهزة تنظيم ضربات القلب اليدوية ، فإنه من الخطأ الشائع أن نفترض أن أقطاب القلاب (منصات pacer) ستتمكن أيضًا من مراقبة إيقاع قلب المريض. هذه هي الطريقة التي تعمل بها أجهزة تنظيم ضربات القلب ، ولكن أجهزة تنظيم ضربات القلب تقدم صدمة واحدة ، ثم تعود إلى مراقبة الإيقاع. إن جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الجلد يقدم نبضات بشكل مستمر ولا يمتلك في الواقع أي فرصة لمراقبة أي شيء من خلال منصات الفأرة.

تأكد من ضبط شاشة مراقبة تخطيط القلب على قراءة رصاص من خلال أقطاب المراقبة وليس من خلال وسادات الواقيات. نظرًا لأن مزج الرجفان / منظم ضربات القلب يستخدم نفس البقع لكل من العلاجات الكهربائية ، فمن السهل جدًا ضبطها بشكل غير صحيح. إذا تم ضبطها على القراءة عبر الوسادات ، فإن العديد من الأجهزة لن تعمل ببساطة عند محاولة السرعة.

باكينج المريض

بمجرد تطبيق الجهاز وتنشيطه بشكل صحيح ، ابحث عن مسامير pacer في تتبع ECG. وبمجرد أن نحصل على ذلك ، فقد حان الوقت لتيرة المريض:

1. اضبط المعدل على النغمات المرغوبة في الدقيقة. معظم الأجهزة الافتراضية إلى معدل بين 70-80 ، ولكن المعدل قابل للتعديل من قبل مقدم الرعاية.
2. زيادة مستوى الطاقة حتى تؤدي النبضات إلى تشغيل مجمع QRS ، والذي يعرف باسم الالتقاط . ستعرض شاشة مراقبة القلب الكهربائي (ECG) ارتفاعًا حادًا لكل دفعة ، وعندما يتم تتبع كل مسمار على الفور بواسطة مجمع QRS ، يتم تحقيق الالتقاط (انظر الصورة أعلاه).
3. أشعر بنبض شعاعي. يجب أن يكون هناك نبض شعاعي لكل مجمع QRS ، أو هذا الشيء لا يساعد. إذا كان المريض لا يروق النبضة الشعاعية ، فإن ضغط الدم لا يزال منخفضًا جدًا بحيث لا يمكن تحمله.
4. ارفع الطاقة بمقدار 10 ميليامات بعد نقطة الالتقاط. هذا يقلل من احتمال فقدان الالتقاط في المستقبل.

بمجرد عمل جهاز تنظيم ضربات القلب وحالة المريض في تحسن ، والنظر في التهدئة. هذا الشيء مؤلم كالمجانين سيكون هناك الكثير من تقلص العضلات الهيكلية لجدار الصدر مع كل دفعة. يمكن للمريض تحمله لبضع دقائق ، ولكن ليس لفترة طويلة. إذا تم تطبيق هذا في الحقل ، لا يزال يتعين نقل المريض إلى المستشفى قبل أن يتمكن أي شيء أكثر تدخلاً (وأقل إيلاما) من استبدال جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الجلد.

مطبات Transchinganeous Pacing

ثلاث كلمات: القبض! التقاط! التقاط! الخطأ الأكثر شيوعًا الذي شاهدته في تطبيق منظم ضربات القلب عبر الجلد خارج المستشفى هو عدم التقاطه. السبب الأكبر هو إساءة قراءة ECG والاعتقاد بأن الاستيلاء قد حدث.

عندما يبدو أن ارتفاعات pacer تضرب مباشرة قبل مجمعات QRS ، يمكن أن يبدو أن الجهاز يساعد (انظر الصورة أعلاه). هناك بعض المؤشرات للمساعدة في تجنب هذا الخطأ:

• قارن الإيقاع السابق مع ما يعتقده مقدم الرعاية هو الإيقاع "المتسارع". سيظهر الالتقاط الحقيقي تشكيلًا مختلفًا لمركب QRS لأن النقطة المحورية للدافع آتية من مكان مختلف (رقعة عملاقة على الصدر كبيرة مثل القلب بدلاً من بعض المواقع الدقيقة على طول مسار التوصيل القلبي). إذا لم يتغير تشكيل QRS ، فمن غير المحتمل أن يكون الالتقاط أمرًا مستبعدًا.
• إذا تجاوز عدد المسامير pacer عدد مركّبات QRS ، فإننا لم نحقق الالتقاط بعد. في الصورة أعلاه ، هناك ثلاثة مسامير ، ولكن اثنين فقط من مجمعات QRS في جزء من الشريط دون التقاط.
• إذا كانت مسامير pacer على مسافات مختلفة من مجمعات QRS ، لا يوجد التقاط.
• إذا كانت الطاقة أقل من 40 مل أمبير لمريض بالغ ، فمن غير المحتمل أن يحدث الالتقاط. معظم المرضى لديهم عتبة فوق هذا المستوى. حولها إلى درجة. تقوم معظم الأجهزة بزيادة الطاقة بزيادات تبلغ خمسة أو عشرة مليمترات.

QRS لكل مسمار وجدتها! لدينا القبض!

ليس بهذه السرعة ... هل لدينا نبض بهذا؟ يتم التعرف على الالتقاط الكهربائي على مخطط كهربية القلب ، ولكن يتم تقييم الالتقاط المادي من خلال العلامات الحيوية. الخطأ الثاني الأكثر شيوعًا الذي أراه هو الفشل في تأكيد الاستيلاء الجسدي. ابحث عن هذه العلامات:

• النبض الشعاعي لكل QRS هو أفضل مؤشر. هذا يخبر مقدم الرعاية أن كل انكماش قلبية يحقق ضغط الدم الانقباضي من 80-90 مم زئبقي على الأقل.
• الاختراق للمرضى الصعبة هو لمشاهدة الموجي نبض oximetry. إذا تطابق شكل الموجة مع معدل QRS - الذي يجب أن يكون المعدل الذي تم ضبطه على الجهاز ، أو إذا لم يكن لدينا التقاط بالفعل - فإننا نعلم أن القلب يتعاقد مع كل QRS. خذ ضغط الدم لمعرفة ما إذا كان الضغط مستدامًا. إذا كان منخفضًا ، فقد يساعد بلعة السوائل في حل المشكلة. تأكد من الرجوع إلى التوجيه الطبي.

تجنب استخدام النبض الشريان السباتي كمؤشر للالتقاط البدني. تقلصات العضلات الهيكلية التي تأتي مع سرعة عبر الجلد تجعل من الصعب تحديد نبضات السباتي. انهم هناك ، ولكن ربما لا بأسرع من pacer ، وهو السبب الكامل للتحقق من النبض في المقام الأول.

وأخيرا ، علاج الألم. هناك مثال واحد على الأقل لمريض يعاني من حروق من منصات الفرجر ، ويشكو المرضى عالميا تقريبا من الألم من تحفيز العضلات الهيكلية مع سرعة عبر الجلد.

> المصادر:

> Bocka، J. (1989). أجهزة تنظيم ضربات القلب الخارجية عبر الجلد. حوليات طب الطوارئ ، 18 (12) ، 1280-1286. دوى: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8

> Muschart، X. (2014). حروق أن تكون على قيد الحياة: تعقيد تحفيز القلب عن طريق الجلد. الرعاية الحرجة ، 18 (6). دوى: 10.1186 / s13054-014-0622-X