في التأمين الصحي ، تشير القضية المضمونة إلى الظروف التي يتم فيها تقديم سياسة الرعاية الصحية لأي وكل المتقدمين المؤهلين بغض النظر عن حالتهم الصحية. وتسمح القضايا المضمونة للأشخاص الذين لديهم مشاكل طبية قائمة سلفًا منذ أمد بعيد بالحصول على التأمين الصحي ، نظرًا لعدم أخذ تاريخهم الطبي بعين الاعتبار.
قضية مضمونة بموجب قانون الرعاية الميسرة (ACA)
بموجب قانون الرعاية الميسرة ، يجب أن يتم بيع جميع وثائق التأمين الصحي الفردية مع تواريخ فعالة في يناير 2014 أو ما بعده على أساس قضية مضمونة.
لم تعد شركات التأمين قادرة على التأهل للحصول على تغطية للتاريخ الطبي لمقدم الطلب ، ولم يعد من الممكن استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا في الخطط الجديدة.
هذا بالتأكيد لم يكن هو الحال قبل قانون الرعاية بأسعار معقولة. اعتبارا من عام 2012 ، كانت هناك ست ولايات فقط حيث كانت تغطية السوق الفردية (النوع الذي تشتريه لنفسك ، بدلا من الحصول عليه من صاحب العمل) مسألة مضمونة. وفي الولايات الـ 44 المتبقية ، نظرت شركات التأمين في السجلات الطبية لكل مقدم طلب ، كما أن الأشخاص الذين لديهم ظروف مهمة موجودة في وقت سابق - أو في بعض الأحيان إلى حد كبير - تم منعهم من التغطية.
بالإضافة إلى كونها مشكلة مضمونة ، يتم إصدار التغطية في سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة أيضًا بتصنيف المجتمع المعدل نتيجة ACA. وهذا يعني أن الأقساط لا يمكن أن تستند إلى التاريخ الطبي. يمكن أن تختلف فقط حسب العمر ، وتعاطي التبغ ، والرمز البريدي. تعدّ القضية المضمونة وتصنيف المجتمع المعدل من الأخبار الجيدة بالتأكيد لأولئك الذين يعانون من حالات طبية سابقة.
ومع ذلك ، لا يزال من المهم مناقشة ظروفك السابقة مع وسيط أو مساعد تسجيل ، أو الشخص الذي يتولى إدارة قسم الموارد البشرية لصاحب العمل الخاص بك ، قبل أن تختار خطة. ذلك لأن شبكات المزود وصيغ الأدوية الموصوفة قد تختلف اختلافًا كبيرًا من خطة إلى أخرى.
إذا كان لديك شرط موجود مسبقًا ، فستحتاج إلى التأكد من أن الخطة التي تختارها ، إن أمكن ، تشمل أطبائك في شبكتها وتغطي الأدوية التي تتناولها.
مشكلة مضمونة إذا كنت تشتري التأمين الصحي لشركة صغيرة
يشترط القانون الفيدرالي أن تكون جميع خطط الرعاية الصحية المباعة للشركات التي يتراوح عدد موظفيها بين 2 و 50 موظفًا على أساس ضمان المشكلة. وقد كان هذا هو الحال منذ دخول قانون HIPAA حيز التنفيذ في عام 1997 - لمدة عقدين ، لم تكن شركات التأمين قادرة على رفض التغطية لأرباب العمل الصغار بناءً على الحالة الصحية لموظفيهم.
ومع ذلك ، لم يمنع HIPAA شركات التأمين من تثبيت أقساط مجموعات صغيرة على التاريخ الطبي العام للمجموعة. وهذا يعني أنه ما لم تسمح الدولة بذلك ، يمكن لشركات التأمين تقديم خصومات للمجموعات السليمة ، وتحصل على أقساط أعلى للمجموعات ذات الموظفين الأصحاء و / أو المعالين. كما يمكنهم فرض أقساط أعلى على المجموعات ذات المهن التي تعتبر خطرة ، على الرغم من حقيقة أن العاملين (مقابل التأمين الصحي للموظفين) تغطي الإصابات أثناء العمل.
لكن ACA أنهت ممارسة ترسيخ أقساط التأمين على التاريخ الطبي للمجموعات الصغيرة أو نوع الصناعة. بالإضافة إلى كونها مشكلة مضمونة ، تتبع تغطية المجموعة الصغيرة الآن نفس قواعد التصنيف المجتمعية المعدلة المستخدمة في السوق الفردية: يمكن أن تختلف العلاوات فقط على أساس العمر ، واستخدام التبغ ، والرمز البريدي.
قضية مضمونة لمجموعات أصحاب العمل الكبيرة
مطلوب من أصحاب العمل الكبار تقديم تغطية لموظفيهم في ظل ACA. لتسهيل ذلك ، لم يعد مسموحًا لشركات التأمين بفرض متطلبات الحد الأدنى من المشاركة عندما يسعى أصحاب العمل الكبار للحصول على تغطية لموظفيهم. معظم التأمين الذاتي الجماعي كبير ، مما يجعل هذه النقطة خلافية.
لا يجب أن تتبع تغطية المجموعة الكبيرة قواعد التصنيف المجتمعية المعدلة التي تنطبق على المجموعات الصغيرة والخطط الفردية. وهذا يعني أن معدلات المجموعات الكبيرة يمكن أن تعتمد على تجربة المطالبات الإجمالية للمجموعة ، مع معدلات مخفضة للمجموعات الصحية ، ومعدلات أعلى للمجموعات الأقل صحية.
للإشارة ، تعني "مجموعة كبيرة" عادةً أكثر من 50 موظفًا ، على الرغم من وجود بضع حالات حيث تنطبق على المجموعات التي تضم أكثر من 100 موظف .
قضية مضمونة خارج الولايات المتحدة
في حين أن قانون الرعاية بأسعار معقولة جعل الحصول على التأمين الصحي في الولايات المتحدة أسهل بكثير للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة من قبل ، إلا أن لها حدودها. يؤثر قانون الرعاية الميسرة فقط على التأمين الصحي في الولايات المتحدة. الدول خارج الولايات المتحدة لديها قواعد مختلفة تحكم بيع التأمين الصحي.
> المصادر:
> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، مكتب الأمين المساعد للتخطيط والتقييم. أثر نظام النفاذ على هيكل سوق التأمين الصحي ، والإصدار المضمون والتجديد. 20 أكتوبر 2000.
> معهد بحوث استحقاقات الموظفين. خطط الصحة المؤمنة ذاتيا: الاتجاهات الحديثة حسب حجم الشركة ، 1996-2015 . يوليو 2016 المجلد 37 ، العدد 7.
> HealthCare.gov. قراءة قانون الرعاية بأسعار معقولة.
> مؤسسة أسرة قيصر. إصلاحات سوق التأمين الصحي: مشكلة مضمونة . يونيو 2012.