ما تحتاج إلى معرفته
وصفة دوائية هي قائمة من العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، سواء كانت عامة أو علامة تجارية ، والتي تفضلها خطتك الصحية. قد تدفع خطة صحتك فقط للأدوية الموجودة في هذه القائمة "المفضلة". بالإضافة إلى ذلك ، ستدفع الخطط الصحية فقط للأدوية التي تمت الموافقة عليها للبيع من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA).
الغرض من الوصفة الخاصة بصحتك الصحية هو توجيهك إلى الأدوية الأقل تكلفة والتي تكون فعالة بما فيه الكفاية لعلاج حالتك الصحية.
ستدفع أكثر إذا اخترت أنت وطبيبك دواء لم يتم تغطيته في وصفتك الصحية.
غالبا ما تطلب الخطط الصحية من الأطباء وصف الأدوية المدرجة في الوصفات كلما أمكن ذلك. العديد من الخطط الصحية تستعرض ما إذا كان الطبيب يستخدم كصيغة الخطة الصحية أم لا. إذا لم يكن كذلك ، قد تتصل الخطة الصحية بالطبيب وتشجعها على استخدام الأدوية على الوصفات.
دكتور مايك تيب: إذا كنت لا تفهم فوائد الدواء في خطتك ، فقد تفاجأ عندما تضطر لدفع تكاليف التجزئة الكاملة لوصفتك الطبية.
من يختار المخدرات على الوصفات؟
في معظم الخطط الصحية ، يتم تطوير الوصفات من قبل لجنة الصيدلة والعلاجات المكونة من الصيادلة والأطباء من مختلف التخصصات الطبية.
تقوم اللجنة بمراجعة الأدوية الجديدة والحالية وتختار الأدوية التي يجب تضمينها في وصفات الخطة الصحية على أساس السلامة ومدى نجاحها.
ثم تختار اللجنة الأدوية الأكثر فعالية من حيث التكلفة في كل فئة علاجية. الفئة العلاجية هي مجموعة من الأدوية التي تعالج حالة صحية معينة أو تعمل بطريقة معينة. على سبيل المثال ، يتم استخدام المضادات الحيوية لعلاج الالتهابات.
في إطار الإصلاحات الناجمة عن قانون الرعاية بأسعار معقولة ، يجب أن تتضمن خطط المجموعات الفردية والجماعية على الأقل دواء واحد من كل فئة وطبقة US Pharmacope (USP) ، أو نفس عدد الأدوية في كل فئة من فئات USP والفئة كخطة مرجعية للدولة ، أيهما أعظم.
عادة ، يتم تحديث الصيغ سنويا ، على الرغم من أنها قابلة للتغيير على مدار السنة. تعتمد بعض التغييرات على توافر أدوية جديدة ، بينما يحدث البعض الآخر إذا رأت إدارة الأغذية والعقاقير أن العقار غير آمن.
ما هو الدفع المشترك؟
الدفع المشترك هو حصتك من تكلفة الوصفة الطبية ، عندما يتم تحديدها كمبلغ ثابت بالدولار. على سبيل المثال ، إذا كانت خطتك تغطي أدوية Tier 1 بعائد مقداره 20 دولارًا وعقاقير Tier 2 بمبلغ 40 دولارًا أمريكيًا ، فهذه هي المبالغ التي ستدفعها عند ملء وصفة طبية ، ويتم دفع التكلفة المتبقية من خلال خطتك الصحية.
ما هو Coinsurance؟
إذا كانت خطتك الصحية تستخدم تأمينًا مقابل تغطية الوصفات الطبية (وهو أمر شائع جدًا بالنسبة للمخدرات في الفئة 4 وما فوقها) ، فهذا يعني أنك ستدفع نسبة مئوية من تكلفة الدواء ، بدلاً من دفع مبلغ معين. إذن ، إذا كان ثمن الدواء من المستوى 4 هو 1000 دولار ، وكانت خطتك تحمل 30٪ من النقود في الفئة 4 ، فهذا يعني أنك ستكون مسؤولاً عن 300 دولار من التكلفة عند ملء الوصفة الطبية.
بالنسبة لبعض الظروف - مثل MS ، على سبيل المثال - تعتبر جميع الأدوية المتاحة أدوية متخصصة ، مما يعني أنها عادة ما تكون في المستوى 4 أو أعلى ، وغالبا ما ينطبق ذلك على العملات. يمكن أن تكون النتيجة مشاركة عالية للغاية في التكاليف بالنسبة للمؤمن عليه ، ولكن إجمالي الحدود من الجيب التي تفرضها ACA ينتج عنها خطة صحية في نهاية المطاف تزيد بنسبة 100 في المئة من التكلفة ، بمجرد أن يقابل العضو حد تقاسم تكلفتها لهذا العام.
ما هو طبقة الوصفات؟
عادةً ما يتم تجميع الأدوية التي تُصنف على شكل وصفة في طبقات ، ويتم تحديد الدفع المشترك أو التأمين المشترك حسب الفئة التي يتم فيها تشغيل الدواء. وتشمل الوصفات الدوائية النموذجية أربعة أو خمسة صفوف. وستكون أدنى مستويات المشاركة أدنى تكلفة ، بينما سيكون للأدوية على أعلى مستوى أعلى مشاركة في التكلفة.
يحتوي المستوى 1 على أقل دفعة مشتركة ويتضمن عادةً الأدوية الجنيسة .
يحتوي المستوى 2 على دفع مشترك أعلى من المستوى 1 ويمكن أن يشمل الأدوية غير المفضلة و / أو الأدوية التي تحمل علامات تجارية مفضلة.
يحتوي المستوى 3 على دفع مشترك أعلى ، ويمكن أن يشتمل على أدوية مفضلة أو غير مفضلة.
اﻟﻤﺴﺘﻮى 4 و 5 وﻓﻘﺎً ﻟﻠﺨﻄﺔ ، ﻓﺈن اﻟﻌﻘﺎﻗﻴﺮ ذات اﻟﺘﻜﻠﻔﺔ اﻷﻋﻠﻰ ﺳﻮف ﺗﻜﻮن ﻋﺎدة ﻓﻲ اﻟﻤﺴﺘﻮى 4 أو 5. ﻗﺪ ﺗﻀﻊ ﺧﻄﺘﻚ اﻟﺼﺤﻴﺔ أدوﻳﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﺴﺘﻮى اﻷﻋﻠﻰ ﻷﻧﻬﺎ ﺟﺪﻳﺪة وﻟﻢ ﺗﺜﺒﺖ ﺑﻌﺪ أﻧﻬﺎ ﺁﻣﻨﺔ أو ﻓﻌﺎﻟﺔ. أو ، قد يكون الدواء في المستوى الأعلى لأنه يوجد دواء مشابه على مستوى أدنى من الصيغ التي قد توفر لك نفس الفائدة بتكلفة أقل. يتم تضمين العقاقير المتخصصة في أعلى مستوى. عادةً ما يتم تغطية الأدوية في الطبقة العليا بتداول العملات بدلاً من الدفع ، لذا يمكن أن تكون تكاليفك النقدية في هذا المستوى عالية جدًا.
بالنسبة لبعض هذه الأدوية ، قد تكون خطتك الصحية قد تفاوضت مع شركة أدوية للحصول على سعر أقل. في المقابل ، تحدد خطتك الصحية الدواء بأنه "عقار مفضّل" وبالتالي تجعله متاحًا في المستوى الأدنى ، مما يؤدي إلى مشاركة أقل بالنسبة إليك.
ﻗد ﺗوﻓر ﻟك ﺧطﺔ اﻟﺻﺣﺔ ﻟدﯾك ﻗﺎﺋﻣﺔ ﻣن اﻷدوﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﻟم ﯾﺗم ﺗﻐطﯾﺗﮭﺎ واﻟﺗﻲ ﯾﺟب ﻋﻟﯾك دﻓﻌﮭﺎ ﻟﺳﻌر اﻟﺗﺟزﺋﺔ اﻟﮐﺎﻣل. قد تشمل هذه القائمة الأدوية التجريبية والأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية وما يسمى بأدوية نمط الحياة ، مثل الأدوية المستخدمة لعلاج ضعف الانتصاب أو فقدان الوزن.
هل لدى Formules أي قيود؟
معظم إجراءات خطة الصحة لها إجراءات لتقييد أو تقييد بعض الأدوية. يتم ذلك لتشجيع الطبيب على استخدام بعض الأدوية بشكل مناسب ، وكذلك لتوفير المال عن طريق منع الإفراط في استخدام الدواء. بعض القيود الشائعة تشمل:
الترخيص المسبق : هي العملية التي يجب أن يحصل الطبيب من خلالها على موافقة من خطتك الصحية للحصول على تغطية الدواء على الوصفات. في معظم الأحيان ، هذه هي الأدوية التي قد يكون لها مشكلة تتعلق بالسلامة ، ولديها إمكانات عالية للاستخدام غير الملائم ، أو لديها بدائل بأسعار منخفضة على الوصفات.
جرعات رعاية الجودة: هي عملية تقوم فيها خطتك الصحية بفحص الأدوية التي تستلزم وصفة طبية قبل ملئها للتأكد من أن الكمية والجرعة تتماشى مع توصيات هيئة الغذاء والدواء الأمريكية FDA.
الخطوة العلاجية : هي العملية التي تتطلب من خطتك الصحية أن تجرب أولاً تناول دواء معين لعلاج حالتك الصحية قبل استخدام دواء آخر لهذا الشرط. عادة ، يكون الدواء الأول أقل تكلفة.
هل هناك استثناءات لهذه القواعد؟
قد تكون خطة الصحة الخاصة بك مفتوحة لإجراء استثناءات لعدة مواقف:
- تطلب من الخطة تغطية دواء غير موجود في الوصفات.
- أنت تطالب الخطة بالتنازل عن قيود أو قيود التغطية على الدواء.
- أنت تطلب من الخطة توفير الدواء مع دفع مشترك أكثر بأسعار معقولة.
بشكل عام ، سوف تضع خطتك الصحية في الاعتبار هذه الاستثناءات إذا كان عدم تغطيتك لأدويتك سيؤدي إلى استخدام دواء أقل فعالية أو يسبب لك حالة طبية ضارة.
إذا تم رفض طلبك للاستثناء ، فيحق لك استئناف هذا القرار. جميع خطط الصحة لديها عملية استئناف ، والتي قد تشمل أشخاص محايدين غير مستخدَمين في الخطة. وعلاوة على ذلك ، إذا تم رفض الطعن الخاص بك ، فلا يزال بإمكانك اختيار أن يصف طبيبك الدواء ، ولكنك ستكون مسؤولاً عن الشحنة الكاملة للدواء.
بعض النصائح من الدكتور مايك
تعرف على صحة خطتك الوصفات
تحتوي جميع الخطط الصحية على صيغ مختلفة ، ومن المهم بالنسبة لك أن تفهم وصية خطتك. عند التسجيل ، يجب أن تكون قد تلقيت كتيبًا يصف الكتيب ويسرد جميع الأدوية المعتمدة ، بالإضافة إلى شرح للدفعات المشتركة و / أو التأمين المشترك. يمكنك أيضا الوصول إلى الوصفات الخاصة بخطتك عبر الإنترنت. إذا لم تكن قد استلمت كصيبا ، اتصل برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة الأدوية الخاصة بك لطلب رقم.
تكلم مع طبيبك
إذا كنت بحاجة إلى وصفة طبية ، فتحدث مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك عن وصف دواء عام أو دواء اسم تجاري مفضل إذا كان مناسبًا لحالتك الصحية.
اختر خطتك الصحية بحكمة
إذا كان لديك اختيار من الخطط الصحية وتحتاج إلى أدوية لعلاج مرض مزمن ، فيجب أن تنظر إلى التركيبات المختلفة وتختار خطة تغطي الأدوية الخاصة بك.
تحديث بواسطة لويز نوريس.
> المصادر:
> مركز المعلومات الاستهلاكية و الرقابة على التأمين ، معلومات عن خطط الفوائد الصحية الأساسية (EHB) ،
> مركز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، الإشعار النهائي لمخصصات الدفع والمدفوعات لعام 2016