تقييم المخاطر الجراحية في مرضى الكبد

قرار يجب تقييمه بعناية

إذا كان لديك مرض كبدي خطير ، مثل إما أمراض الكبد الكحولية أو التهاب الكبد B أو C ، وتحتاج إلى جراحة لا علاقة لها بالكبد ، يمكن أن تصبح الأمور معقدة. لا يتم اتخاذ قرار المضي قدما في الجراحة في هذا السيناريو على محمل الجد. يحتاج أطبائك إلى النظر في عدة عوامل عند تحديد المخاطر التشغيلية وما إذا كنت ستتعرض لمضاعفات خطيرة أو الوفاة بسبب الجراحة.

وبشكل أكثر تحديدًا ، عند أولئك الذين تتعرض وظائفهم للكبد بالفعل إما بسبب مرض حاد أو مزمن ، فإن الجراحة قد تقلل من الميزان لصالح تعويض الكبد ، أو تفاقم أمراض الكبد والفشل الكبدي والموت. لذلك ، يجب النظر بعناية في الجراحة إذا كان لديك مرض الكبد.

العوامل التي يتم تقييمها في المرشحين الجراحية المحتملة مع أمراض الكبد وتشمل ما يلي:

• حدة ، سبب وشدة مرض الكبد
• نوع الجراحة
• إلحاح الجراحة
• نوع التخدير
• قطرات أثناء العملية في ضغط الدم

دعونا نلقي نظرة على العوامل المختلفة التي يفكر فيها أطباء المستشفى والجراحون وأخصائيو أمراض الكبد (أخصائيو الكبد) وغيرهم من أعضاء فريق الرعاية الصحية قبل تحديد ما إذا كان الشخص المصاب بمرض الكبد هو المرشح للجراحة.

الفحص البدني

كيف ينظر المرشح الجراحي ، أو العرض السريري قبل الجراحة هو جزء مهم من تقييم المخاطر الجراحية لدى مرضى الكبد.

عادة ، سيبحث الطبيب عن العلامات والأعراض التالية التي تشير إلى التهاب الكبد الحاد:

• غثيان
• اليرقان
• قيء
• تعرق ليلي
• الحكة (الحكة)
• فقدان الوزن

في الأشخاص الذين يعانون من تليف الكبد ، تحدث العديد من العلامات التالية بشكل ثانوي لارتفاع ضغط الدم البابي ويشير إلى تكهن أفقر ويقترحون تليف الكبد غير المصاب.

• زيادة في محيط البطن (تدل على استسقاء )
• زيادة الوزن (تدل على استسقاء)
• التغيرات في الذاكرة (تدل على اعتلال الدماغ الكبدي )
• نزيف الجهاز الهضمي الأخير (يدل على نزيف الدوالي)
• تغييرات في دورة النوم والاستيقاظ
• اليرقان (اصفرار العينين والجلد وأغشية المخاط الأخرى)

كثير من الناس يعانون من تليف الكبد يتغيرون في أنماط النوم. هذه التغيرات تُعزى تقليديًا إلى اعتلال الدماغ الكبدي وتضعف استقلاب الميلاتونين الكبدي. ومع ذلك ، لا يزال يتعين علينا توضيح الفيستولوجيا المرضية الدقيقة لاضطرابات النوم هذه.

شدة مرض الكبد

الأشخاص الذين يعانون من التهاب الكبد الحاد أو تليف الكبد اللا تعويضي ، وكذلك الفشل الكبدي الحاد ، لا ينبغي أن يخضعوا لعملية جراحية. هذا منطقي لأنك لا تريد أن يكون المريض يعاني من ضعف شديد في وظائف الكبد في وقت الجراحة. بشكل عام ، يؤثر وجود تليف الكبد سلبًا على النتائج الجراحية. أفضل المرشحين لعملية جراحية تشمل الأشخاص الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن ودون وظيفة الكبد اللا تعويضية.

فيما يتعلق بالجراحة الاختيارية ، والتليف الكبدي والتهاب الكبد الحاد هي أسباب مؤكدة لتجنب الجراحة. إذا كان لديك مرض كبدي خطير ، فعليك تجنب الجراحة قدر الإمكان.

يتم استخدام ثلاث طرق مختلفة للتقييم تعتمد على الأدلة لجعل عملية تحديد ما إذا كان الشخص المصاب بمرض الكبد مرشحًا جيدًا للجراحة: درجة Child-Pugh ، ونموذج لمرض الكبد في نهاية المرحلة (MELD) وقياس الكبد التدرج الضغط الوريدي (HVPG).

وتجدر الإشارة إلى أن فيروس HVPG لا يستخدم إلا في المراكز الطبية الأكاديمية الكبرى ، وهو غير متوفر في كل مكان. ومع ذلك ، فمن الجيد بشكل ملحوظ في التنبؤ التكهن أو النتائج السريرية.

تدفق الدم الكبدي

ربما أخطر شيء يمكن أن يحدث أثناء الجراحة في مرضى الكبد هو انخفاض تدفق الدم المؤكسج إلى الكبد. هذا انخفاض تدفق الدم يؤدي إلى نقص التروية الكبدية ونخر (موت خلايا الكبد) ، والتي يمكن أن تؤدي إلى انهيار الكبد أو الفشل ، وكذلك إطلاق الوسطاء الالتهابية التي يمكن أن تؤدي إلى فشل العديد من الأجهزة.

عادة ، توفر الشرايين الدم المؤكسج للأعضاء.

ومع ذلك ، في الكبد ، يأتي إمداد الدم المؤكسج من كل من الشريان الكبدي والوريد البابي. في الواقع ، يزود الوريد البابي معظم الدم المؤكسج في غالبية الناس.

أثناء الجراحة ، ينخفض ​​ضغط الدم والناتج القلبي. هذه القطرات تقلل من تدفق الدم المؤكسج إلى الكبد. عادة ، يتمدد الشريان الكبدي أو يتوسع لالتقاط الركود والتعويض عن انخفاض تدفق الدم المؤكسج إلى الكبد عبر الوريد البابي. ومع ذلك ، عند الأشخاص الذين يعانون من تليف الكبد ، فإن التغيرات المزمنة في بنية الكبد ، مثل تليف وعقيدة ، تفسد قدرة الشريان الكبدي على التمدد وزيادة تدفق الدم المؤكسج إلى الكبد. بالإضافة إلى ذلك ، يتداخل التخدير أيضًا مع التمدد التعويضي للشريان الكبدي مما يؤدي إلى تفاقم المشكلة.

بعبارة أخرى ، يعاني الأشخاص المصابون بتليف الكبد من صعوبة في التعويض عن انخفاض تدفق الدم إلى الكبد ، والذي ينتج عن الجراحة والتخدير بالإضافة إلى تغيير بنية الكبد. من دون تدفق الدم المؤكسج إلى الكبد خلال الجراحة ، يمكن أن يعاني الشخص من تلف شديد في الكبد وفشل.

نوع من الجراحة

قبل تشغيل الشخص المصاب بمرض الكبد ، من المهم التفكير فيما إذا كان النوع المحدد من الجراحة سيؤدي إلى تعرض الشخص لخطر أكبر للمضاعفات.

أثناء جراحة البطن (أعتقد أن عملية فتح البطن) ، يمكن لأي اتصال مباشر مع الأوعية الدموية في الكبد أن يسبب المزيد من الصدمات وتلف الكبد. وعلاوة على ذلك ، يمكن للدب حول هذه الأوعية الدموية تقليل تدفق الدم إلى الكبد أثناء الجراحة.

الأشخاص الذين يعانون من أمراض الكبد الخطيرة ، مثل تليف الكبد ، والذين يحتاجون إلى جراحة طارئة بسبب إهانة الدورة الدموية ، مثل الإنتان أو الصدمة ، يكونون عرضة لخطر الموت بعد العملية.

تتفاقم جراحة القلب والأوعية الدموية من تدفق الدم إلى الكبد وتفاقم المشكلة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تساهم الكبسّات (الأدوية المعطاة لزيادة ضغط الدم خلال الفترة المحيطة بالجراحة) والتجاوز القلبي الرئوي في تفاقم إصابة الكبد.

كما ذكر سابقا ، يمكن التخدير أيضا تقليل ضغط الدم وتدفق الدم إلى الكبد ويسهم كذلك في تلف الكبد. علاوة على ذلك ، عند الأشخاص المصابين بأمراض الكبد ، قد يستمر التخدير لفترة أطول ولا يتم استقلابه بسهولة ، مما يؤدي إلى مدة عمل أطول.

استنتاج

أولاً ، إذا كانت إنزيمات الكبد لديك مرتفعة فقط ولكن يتم التحكم في مرض الكبد بطريقة أخرى ، فقد تكون مرشحًا جيدًا للجراحة. ثانيًا ، إذا كنت مصابًا بالتهاب الكبد المزمن بوظيفة كبدية جيدة نسبيًا ، فقد تظل مرشحًا جيدًا للجراحة. ثالثًا ، إذا كنت مصابًا بالتهاب كبد كحولي ، وتوقف عن شرب الكحول لبعض الوقت ولم يكن لديك أي نزيف في المرض ، فقد تكون مرشحًا جراحيًا جيدًا.

يرجى أن تضع في اعتبارك أنه لمجرد أن تليف الكبد لا يعني أنه لا يمكن إجراء جراحة. ومع ذلك ، فإن وجود تليف الكبد يؤثر بالتأكيد على النتائج وبالتالي لا ينبغي تعويضها في وقت الجراحة (التفكير في اليرقان ، الاستسقاء ، الجهاز الهضمي ، أو دوالي ، والنزيف وما إلى ذلك).

إذا كنت مصابًا بالتهاب الكبد الحاد أو تليف الكبد غير المرغوب فيه ، فمن المرجح أن تكون الجراحة فكرة سيئة. من الأفضل التفكير في الكبد في الأشخاص المصابين بمرض كبدي خطير مثل التهاب الكبد أو تليف الكبد كعملاق نائم. في الأساس ، يعمل الجراحون حول عملاق نائم ، وتؤدي حالات اندلاع أو كبح عمل الكبد الثانوي إلى تليف الكبد غير المصاحب إلى جعل هذا العملاق النائم شديد الاضطراب.

عواقب الجراحة في مرضى الكبد يمكن أن تصبح خطيرة جدا. بعض الناس يعانون من فشل الكبد ويموت بعد هذه الجراحة. وهكذا ، فإن فريق الرعاية الصحية الخاص بك يأخذ بعين الاعتبار التوصية بإجراء الجراحة في مرضى الكبد. علاوة على ذلك ، يجب عليك ، كمريض ، تقديم موافقة مستنيرة ، أو الموافقة على الإجراء.

يجب أن يُطلب منك تقديم موافقة مستنيرة فقط بعد أن يصف طبيبك وفريق الرعاية الصحية تمامًا المخاطر والفوائد والعواقب المترتبة على الإجراء. تذكر أن إجراء الجراحة هو أيضًا قرار تتخذه.

_مصادر

_{بيكون BR. تليف الكبد ومضاعفاته. In: Kasper D، Fauci A، Hauser S، Longo D، Jameson J، Loscalzo J. eds. مبادئ هاريسون للطب الباطني ، 19 س . نيويورك ، نيويورك: ماكجرو هيل. 2015.}

_{المحررين. ممارسة الطب. In: Kasper D، Fauci A، Hauser S، Longo D، Jameson J، Loscalzo J. eds. مبادئ هاريسون للطب الباطني ، 19 س . نيويورك ، نيويورك: ماكجرو هيل. 2015.}

_{Montagnese S، De Pitta C، De Rui M، et al. تشوهات النوم في أعقاب المرضى الذين يعانون من تليف الكبد. أمراض الكبد . 2014؛ 59 (2): 705-712.}

_{Qamar AA، Grace ND. الفصل 53. التقييم قبل الجراحة لأمراض الكبد. In: McKean SC، Ross JJ، Dressler DD، Brotman DJ، Ginsberg JS. محرران. مبادئ وممارسات طب المستشفى . نيويورك ، نيويورك: ماكجرو هيل. 2012.}