توسع الشعيرات النزفية الوراثي ، أو HHT ، هو اضطراب وراثي يؤثر على الأوعية الدموية. تسمى أيضًا متلازمة أوسلر-ويبر-ريندو ، ينتج عن HHT أعراضًا ومظاهر يمكن أن تختلف كثيرًا من شخص لآخر.
من الممكن أيضا أن يكون لديك HHT و لا تعرف أنك مصاب به ، ويتم تشخيص بعض الأشخاص لأول مرة بعد تعرضهم لمضاعفات خطيرة بسبب HHT.
ما يقرب من 90 في المئة من الذين يعانون من HHT سيكون لديهم نزيف في الأنف المتكررة ، ولكن المضاعفات الأكثر شدة هي أيضا شائعة نسبيا. وتعتمد المضاعفات الخطيرة جزئياً على مكان وجود الأوعية الدموية غير الطبيعية وتشمل النزيف الداخلي والسكتة الدماغية ، ولكن HHT يمكن أيضاً أن تكون صامتة لسنوات.
ما هو HHT؟
HHT هي حالة وراثية تؤثر على الأوعية الدموية بطرق قد تؤدي إلى تشوهات يمكن أن تتراوح من الأبرياء إلى التهديد المحتمل للحياة عندما تأخذ رؤية مدى الحياة. على الرغم من وجود علامات وأعراض في وقت مبكر ، إلا أنه في كثير من الأحيان قد لا تحدث مضاعفات أكثر خطورة حتى بعد سن الثلاثين.
هناك نوعان رئيسيان من الاضطرابات في الأوعية الدموية التي يمكن أن تؤثر على الأشخاص الذين يعانون من HHT:
- توسع الشعيرات
- التشوهات الشريانية الوريدية ، أو الألغام المضادة للمركبات.
توسع الشعريات
يشير مصطلح توسع الشعيرات الدموية إلى مجموعة من الأوعية الدموية الصغيرة (الشعيرات الدموية والأوردة الصغيرة) التي أصبحت متوسعة بشكل غير طبيعي.
على الرغم من أنها يمكن أن تتشكل في جميع أجزاء الجسم المختلفة ، فإن التسممات الشعاعية يمكن رؤيتها بسهولة ، والأكثر شيوعًا أنها تظهر بالقرب من سطح الجلد ، غالبًا على الوجه أو على الفخذين ، والتي يشار إليها أحيانًا باسم "الأوردة العنكبوتية". أو "عروق مكسورة".
كما يمكن رؤيتها على الأغشية المخاطية الرطبة أو البطانات ، مثل داخل الفم على الخدين واللثة والشفتين.
فهي حمراء أو أرجوانية اللون ، وتبدو وكأنها متعرجة ، أو خيوط مخروطية ، أو شبكات سطحية.
تأثير وإدارة توسع الشعريات
توسع الشعريات من الجلد والأغشية المخاطية (بطانة رطبة من الفم والشفاه) شائعة بين المرضى الذين يعانون من HHT. توسع الشعيرات الدموية يحدث عندما يكون الشخص شابًا ويتطور مع تقدم العمر. يمكن أن يحدث النزف من هذه المواقع ، لكنه عادة ما يكون خفيفًا ويمكن التحكم فيه بسهولة. يستخدم العلاج بالليزر في بعض الأحيان إذا لزم الأمر.
توسع الشعيرات الدموية في الأنف - في بطانة الممرات الهوائية الأنفية - هي السبب في أن نزيف الأنف شائع جدًا لدى الأشخاص الذين يعانون من HHT. حوالي 90 في المئة من الناس مع HHT لديهم نزيف في الأنف المتكررة. يمكن أن يكون نزيف الأنف معتدلاً أو أكثر حدة ومتكرر ، مما يؤدي إلى فقر الدم إذا لم يتم السيطرة عليه. معظم الناس الذين لديهم HHT يصابون بنزيف في الأنف قبل سن العشرين ، ولكن يمكن أن يختلف عمر البداية قليلاً ، كما يمكن أن تكون شدة الحالة.
في الجهاز الهضمي ، تم العثور على توسع الشعيرات الدموية في حوالي 15 إلى 30 في المئة من الناس مع HHT. يمكن أن تكون مصدرًا للنزيف الداخلي ، ومع ذلك ، نادرًا ما يحدث هذا قبل عمر الثلاثين. يختلف العلاج حسب شدة النزيف والمريض الفردي. قد تكون مكملات الحديد وعمليات النقل حسب الحاجة جزءًا من الخطة ؛ يمكن استخدام العلاج بالاستروجين والبروجسترون والعلاج بالليزر للحد من شدة النزيف والحاجة إلى عمليات نقل الدم.
التشوهات الشريانية الوريدية (AVM)
تمثل التشوهات الشريانية الوريدية أو أي نوع من تشوهات الأوعية الدموية ، والتي تحدث في الغالب في الجهاز العصبي المركزي أو الرئتين أو الكبد. قد تكون موجودة عند الولادة و / أو تتطور مع مرور الوقت.
تعتبر الألغام المضادة للمركبات تشوهات لأنها تنتهك التسلسل المنظم الذي تتبعه الأوعية الدموية عادة لتوصيل الأكسجين إلى الأنسجة وتحويل ثاني أكسيد الكربون إلى الرئتين ، ليتم زفيره: الدم المؤكسج ينتقل عادة من الرئتين والقلب ، خارجا من الأبهر ، إلى أكبر الشرايين ، إلى الشرايين الأصغر إلى الشرايين وحتى الشرايين الأصغر في نهاية المطاف إلى أصغر من الشعيرات الدموية الصغيرة. ثم ، يتدفق الدم غير المؤكسج إلى أوردة صغيرة إلى عروق صغيرة إلى عروق أكبر حتى تصل إلى الأوردة العظيمة ، مثل الوريد الأجوف العلوي ، والعودة إلى القلب ، إلخ.
في المقابل ، عندما يتطور AVM ، يكون هناك تشوه غير طبيعي في الأوعية الدموية التي تربط الشرايين بالأوردة ، في جزء معين من الجسم ، وهذا يمكن أن يعطل تدفق الدم الطبيعي ودورة الأكسجين. يكاد الأمر كما لو أن الطريق السريع بين الولايات يفرغ فجأة في موقف للسيارات ، وعندئذ تدور السيارات لفترة من الوقت قبل العودة إلى الطريق السريع ، وربما يكون الاتجاه في الاتجاه الخاطئ.
تأثير وإدارة الألغام المضادة للمركبات
في الأشخاص الذين يعانون من HHT ، يمكن أن تحدث الألغام المضادة للمركبات في الرئتين والدماغ والجهاز العصبي المركزي ، وتداول الكبد. يمكن أن تتفجر الألغام المضادة للمركبات لإحداث نزيف غير طبيعي ، مما يؤدي إلى السكتة الدماغية ، والنزيف الداخلي ، و / أو فقر الدم الشديد (لا يوجد ما يكفي من خلايا الدم الحمراء السليمة ، مما يؤدي إلى التعب والضعف والأعراض الأخرى).
عندما تتشكل الألغام المضادة للمركبات في الرئتين لدى الأشخاص الذين يعانون من HHT ، قد لا تحصل الحالة على عناية طبية حتى يبلغ عمر الشخص 30 عامًا أو أكثر. يمكن أن يكون الشخص مصابًا بأحد الألغام المضادة للمركبات في رئتيه ولا يعرفه لأنه ليس لديه أي أعراض. وبدلاً من ذلك ، قد يصاب الأشخاص الذين يصابون بالتجويف الرئوي المضخم للخلايا فجأة بنزيف هائل ، يسعلون الدم. قد تسبب الألغام المضادة للمركبات أيضًا ضررًا أكبر بصمت ، حيث يكون توصيل الأكسجين إلى الجسم دون المستوى ، ويشعر الشخص وكأنه لا يستطيع الحصول على ما يكفي من الهواء عند الاستلقاء على السرير ليلاً (هذا العرض أكثر شيوعًا بسبب عدم وجود HHT الظروف ، مثل قصور القلب ، ولكن). إن ما يسمى بالصمات المتناقضة ، أو الجلطات الدموية التي تنشأ في الرئتين ولكنها تنتقل إلى الدماغ ، يمكن أن يسبب سكتة دماغية لدى شخص مصاب بـ HHT يعاني من الألغام المضادة للمركبات في الرئتين.
يمكن معالجة الألغام المضادة للمركبات في الرئتين بشيء يسمى الانصمام ، حيث يتم إنشاء انسداد بشكل مقصود في الأوعية الدموية الشاذة ، أو جراحيًا ، أو قد يكون هناك مزيج من كلا التقنيتين.
يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي التاجي الرئوي فحوصات منتظمة بالأشعة المقطعية على الصدر للكشف عن نمو أو إعادة تشكيل مناطق تشوه معروفة وللكشف عن أي مضادات للمركبات الجديدة. يُنصح أيضًا بإجراء فحوصات للرئة المضادة للمركبات قبل الحمل لأن التغييرات التي تطرأ على فسيولوجيا الأم والتي تشكل جزءًا طبيعيًا من الحمل يمكن أن تؤثر على أيقونة AVM.
كما أن العديد من 70 في المائة من الأشخاص الذين يعانون من HHT يطورون فيروس نقص المناعة البشرية في الكبد. غالبًا ما تكون هذه الألغام المضادة للمركبات صامتة وسيتم فقط ملاحظةها بالمصادفة عند إجراء الفحص لسبب آخر. كما أن لدى الالتهابات المضادة للمركبات في الكبد القدرة على أن تكون خطيرة في بعض الحالات ، ومع ذلك ، قد تؤدي إلى مشاكل في الدورة الدموية ومشاكل في القلب ، ونادرا جدا ، فشل الكبد الذي يتطلب عملية زرع.
وتسبب الالتهاب الرئوي التاجي لدى الأشخاص الذين يعانون من مشاكل في HHT في الدماغ والجهاز العصبي في حوالي 10-15٪ من الحالات فقط ، وهذه المشاكل تميل إلى الظهور بين الأفراد الأكبر سنا. مرة أخرى ، ومع ذلك ، هناك احتمالية الشدة ، حيث يمكن أن تسبب الألغام المضادة للمخ والدماغ الشوكي نزيف مدمر إذا تمزق.
من المتضرر؟
HHT هو اضطراب وراثي ينتقل من الوالدين إلى الأطفال بطريقة مهيمنة ، لذلك يمكن لأي شخص أن يرث هذا الاضطراب ، لكنه نادر نسبيا. تردد مماثل في كل من الذكور والإناث.
بشكل عام ، يُقدَّر أنه يحدث في 1 من بين كل 8000 شخص ، ولكن اعتمادًا على العرق والتركيب الوراثي ، قد تكون المعدلات أعلى أو أقل بكثير. على سبيل المثال ، معدلات الانتشار المنشورة لأفراد من أصل أفريقي-كاريبي في جزر الأنتيل الهولندية (جزر أروبا وبونير وكوراساو) لديها بعض المعدلات الأعلى ، مع تقديرات عند 1 في 1331 شخصًا ، بينما في أقصى شمال إنجلترا وتقدر معدلات في 1 في 39216.
التشخيص
تشير معايير التشخيص Curaçao ، التي تحمل اسم الجزيرة الكاريبية ، إلى التخطيطي الذي يمكن استخدامه لتحديد احتمال وجود HHT. وفقاً للمعايير ، يكون تشخيص HHT محددًا إذا كان 3 من المعايير التالية موجودة أو محتملة أو مشبوهة في حالة وجود 2 ، ومن غير المحتمل إذا كان أقل من 2 موجودًا:
- نزيف الأنف المتكرر العفوي
- توسع الشعيرات: بقع متعددة على شكل ورقي في مواقع مميزة - الشفتين ، داخل الفم ، على الأصابع وعلى الأنف
- توسع الشعيرات الداخلية والتشوهات: التوسع الشعري المعدي المعوي (مع أو بدون نزيف) والتشوهات الشريانية الوريدية (الرئتين والكبد والمخ والحبل الشوكي)
- تاريخ العائلة: قريب من الدرجة الأولى مع توسع الشعيرات النزفية الوراثي
أنواع
وفقا لمراجعة 2018 حول هذا الموضوع من قبل Kroon وزملائه ، من المعروف 5 أنواع وراثية من HHT ومتلازمة واحدة من داء السلائل الأحداث المشترك و HHT.
تقليديا ، تم وصف نوعين رئيسيين: يرتبط النوع الأول بالطفرات في جين يدعى جين endoglin . هذا النوع من HHT أيضا يميل إلى أن يكون عنده معدلات عالية من الألغام المضادة للمركبات في الرئتين أو الرمد. يرتبط النوع الثاني بالطفرات في جين يدعى مستقبل أكتيفين activin receptor ‐ مثل جين كيناز (1 (ACVRL1). هذا النوع له معدلات منخفضة من الألغام المضادة للمركبات الرئوية والدماغ من HHT1 ، ولكن معدل أعلى من الألغام المضادة للمركبات في الكبد.
ترتبط الطفرات في جين endoglin على الكروموسوم 9 (HHT type 1) وفي جين ACVRL1 على الكروموسوم 12 (النمط HHT 2) بـ HHT. ويعتقد أن هذه الجينات مهمة في كيفية تطور الجسم وإصلاح الأوعية الدموية. ليست بسيطة مثل جينات 2 ، ومع ذلك ، ليس كل حالات HHT تنشأ من نفس الطفرات. معظم العائلات مع HHT لديها طفرة فريدة من نوعها. ووفقًا للدراسة التي أجراها برغودا وزملاؤه ، والتي قد تكون مؤرخة الآن ، فقد تم الإبلاغ عن 168 طفرة مختلفة في جين endoglin و 138 طفرة مختلفة في ACVRL1.
بالإضافة إلى endoglin و ACVRL1 ، ارتبط العديد من الجينات الأخرى بـ HHT. وارتبطت الطفرات في جين SMAD4 / MADH4 مع متلازمة مجتمعة لشيء يسمى داء السلائل الأحداث و HHT. متلازمة داء السلائل الأحداث ، أو JPS ، هي حالة وراثية تم تحديدها من خلال وجود نمو غير سرطاني ، أو بوليبات ، في الجهاز الهضمي ، الأكثر شيوعا في القولون. يمكن أن تحدث أيضا في معدلات النمو في المعدة والأمعاء الدقيقة والمستقيم. لذلك ، في بعض الحالات ، يكون لدى الأشخاص متلازمة HHT و polyposis ، ويبدو أن هذا يرتبط بطفرات جين SMAD4 / MADH4.
الرصد والوقاية
وبصرف النظر عن علاج توسع الشعيرات الدموية والأجسام المضادة للمركبات حسب الحاجة ، فمن المهم للأشخاص الذين يخضعون لمراقبة HHT ، بعضها عن كثب أكثر من غيرهم. أكمل Doctor Grand'Maison مراجعة شاملة لـ HHT في عام 2009 واقترح إطارًا عامًا للمراقبة:
سنوياً ، يجب إجراء فحوصات جديدة لتوسع الشعيرات الدموية ، ونزيف الأنف ، ونزيف الجهاز الهضمي ، وأعراض الصدر مثل ضيق التنفس أو سعال الدم ، وأعراض عصبية. يجب أن يتم فحص الدم في البراز سنويًا أيضًا ، كما هو الحال في الدم الكامل للكشف عن فقر الدم.
وقد أوصيت بأن كل سنتين في مرحلة الطفولة يتم إجراء قياس التأكسج النبضي للكشف عن الألغام المضادة للمركبات الرئة ، تليها التصوير إذا كانت مستويات الأكسجين في الدم منخفضة. في سن العاشرة ، يُنصح بإجراء جراحة القلب والأوعية الدموية للتحقق من وجود أجنة خطيرة قد تؤثر على قدرة القلب والرئتين على القيام بوظائفهم.
بالنسبة لأولئك الذين يعانون من الألغام المضادة للمركبات المثبتة في الرئتين ، تتم المراقبة الموصى بها بشكل أكثر تكرارًا. لا يتم إعطاء الأولوية لفحص الكبد للأجسام المضادة للمركبات بدرجة عالية ولكن يمكن القيام به ، في حين يوصى بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ لاستبعاد الألغام المضادة للمركبات خطيرة في مناسبة واحدة على الأقل بعد إجراء تشخيص HHT.
علاجات تحقيقية
وقد استخدم بيفاسيزوماب كعلاج للسرطان لأنه ورم جائع ، أو مضاد للتكوّن ، علاج ؛ يمنع نمو الأوعية الدموية الجديدة ، وهذا يشمل الأوعية الدموية الطبيعية والأوعية الدموية التي تغذي الأورام.
في دراسة حديثة من قبل Steineger وزملائه ، تم تضمين 33 مريضا مع HHT للتحقيق في آثار bevacizumab على الأشخاص الذين يعانون من توسع الشعيرات الأنف. في المتوسط ، كان لدى كل مريض حوالي 6 حقن عن طريق الأنف من بيفاسيزوماب (المدى ، 1-16) ، وتمت مراقبتهم لمعدل حوالي 3 سنوات في هذه الدراسة. أظهر أربعة مرضى أي تحسن بعد العلاج. أظهر أحد عشر مريضاً تحسنًا أوليًا (درجات أقل للعوارض وأقل الحاجة إلى نقل الدم) ، ولكن العلاج توقف قبل نهاية الدراسة لأن التأثير أصبح أقصر تدريجيًا على الرغم من تكرار الحقن. استمر اثنا عشر مريضا في الحصول على رد إيجابي على العلاج في نهاية الدراسة.
لم تلاحظ أي آثار سلبية محلية ، لكن مريض واحد أصيب بتصلب عظمي (وهو مرض عظمي يمكن أن يحد من النشاط البدني) في الركبتين خلال فترة العلاج. وخلص الباحثون إلى أن حقن بيفاسيزوماب عن طريق الأنف هو علاج فعال لمعظم الصفوف المعتدلة والحادة من نزيف الأنف المرتبط HHT. غير أن مدة تأثير العلاج تختلف من مريض إلى آخر ، وإن تطوير مقاومة العلاج يبدو شائعا.
تحري
فحص المرض هو مجال متطور. اقترح كرون وزملاؤه مؤخرًا أن يتم إجراء فحص منهجي في المرضى الذين يشتبه في أنهم HHT. يوصون كل من الفحص السريري والوراثي للمرضى المشتبه بهم مع HHT لتأكيد التشخيص ومنع المضاعفات المرتبطة HHT.
> المصادر:
> Grand'Maison A. توسع الشعيرات النزفية الوراثي. CMAJ. 2009؛ 180 (8): 833-835.
> Kroon S، Snijder RJ، Faughnan ME، et al. الفحص المنتظم في توسع الشعيرات النزفية الوراثي: مراجعة. Curr Opin Pulm Med . 20 فبراير 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [النشر الإلكتروني قبل الطباعة].
> Prigoda NL، Savas S، Abdalla SA، et al. توسع الشعيرات النزفية الوراثي: اكتشاف الطفرات ، حساسية الاختبار والطفرات الجديدة. J Med Genet. 2006؛ 43 (9): 722-728.
> Steineger J، Osnes T، Heimdal K، et al. تجربة على المدى الطويل مع العلاج بيفاسيزوماب الأنف. منظار الحنجرة. 2018 ؛ 22 فبراير. doi: 10.1002 / lary.27147. [النشر الإلكتروني قبل الطباعة].