قد يكون المرضى المزيد من الطرق للحصول على التأمين الصحي مما يفكرون
كيف يمكنك التأكد من تغطية العلاج الذي أحتاجه عن طريق التأمين الصحي الخاص بي؟ تعرف على بوليصة التأمين الخاصة بك ، وفهم خياراتك والتحدث مع طبيبك.
يقول جي بي فيسيك من مجلس التأمين بأسعار معقولة ، وهي مجموعة ضغط في قطاع التأمين: "الناس يفترضون إذا طلب الطبيب ذلك ، فسيتم تغطيته".
الأطباء ينظرون إلى حالتك من منظور طبي ، وليس من وجهة نظر التأمين.
وبما أنهم يرون المرضى الذين لديهم مجموعة متنوعة من مقدمي خدمات التأمين ، فإنهم في الغالب لا يدركون التغطية التي تقدمها شركة معينة أو خطة معينة مثل المرضى - أو يجب أن يكونوا كذلك.
سياسات التأمين موجهة نحو عدد كبير من السكان ، لذا فإن العناصر المغطاة تعتمد على إجراءات طبية موحدة للمريض العادي. على الرغم من ذلك ، لدى المرضى المزيد من البدائل - والمزيد من النجاحات - في التفاوض حول تكاليف ومنافع الرعاية الصحية أكثر مما يدركه الكثيرون.
تأثير قانون الرعاية الميسرة على التغطية
قانون الرعاية الميسرة ، الذي تم سنه في عام 2010 (ولكن معظمه تم تنفيذه في عام 2014) ، أدخل تغييرات جذرية على اللوائح المتعلقة بتغطية التأمين الصحي ، وخاصة في الأسواق الفردية والجماعية الصغيرة.
بموجب القواعد الجديدة ، لا يمكن للخطط الصحية استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا أو تطبيق فترات الانتظار الموجودة مسبقًا (لاحظ أن هذه القاعدة لا تنطبق على خطط السوق الفردية الجديّة أو المعفيّة - من النوع الذي تشتريه بنفسك ، بدلاً من الحصول على صاحب عمل - ولكن لم يتمكن أي شخص من التسجيل في خطة سوق فردية معترف بها منذ مارس 2010 ، أو في خطة سوق فردية مجددة منذ نهاية عام 2013).
إذا كنت تسجّل في خطة صاحب العمل أو تشتري خطة جديدة في السوق الفردية ، فلا داعي للقلق من أن تكون لديك فترة انتظار أو استبعاد لحالتك السابقة.
بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تغطي جميع الخطط غير الممنوحة قائمة شاملة ( ولكنها محددة ) للرعاية الوقائية بدون تقاسم التكاليف (على سبيل المثال ، ليس عليك دفع أي شيء بخلاف أقساط التأمين الخاصة بك) ، وكافة غير المحظوظين ، كما يجب أن تغطي خطط المجموعات الفردية والجماعية الصغيرة المزايا الصحية الأساسية للهيئة ، دون وجود حدود بالدولار على التغطية.
جميع الخطط - بما في ذلك الخطط الممنوحة - ممنوعة من تطبيق أقصى فائدة على مدى الحياة على الفوائد الصحية الأساسية. لا تحتاج خطط المجموعة الكبيرة إلى تغطية الفوائد الصحية الأساسية ، ولا خطط المجموعات الفردية أو الصغيرة الجوفاء أو الجدة. ولكن إلى الحد الذي يقومون فيه بتغطية الفوائد الصحية الأساسية ، لا يمكنهم قطع التغطية في نقطة معينة كنتيجة لحدود الفائدة على مدى الحياة (يمكن أن يكون للخطط التي تمت إعادتها بالجامعة فوائد سنوية على الفوائد الصحية الأساسية).
وقد ساعدت جميع هذه الأحكام في ضمان حصول الأشخاص على عدد أقل من النفي من المطالبات مما كانوا يفعلون في الماضي. لكن لا توجد سياسة تغطي كل شيء. ما زال المؤمنون يرفضون طلبات التفويض السابقة ولا تزال المطالبات مرفوضة. في النهاية ، تقع المسؤولية على عاتق كل واحد منا للتأكد من أننا نفهم ما تغطيه سياستنا ، وما لا يغطيه ، وكيفية الطعن عندما لا تغطي شركة تأمين شيء ما.
ما يجب القيام به عند عدم تغطية إجراء أو اختبار
اسأل عن البدائل: هل سيكون الاختبار أو العلاج المماثل الذي يغطيه التأمين الخاص بك فعالاً بنفس فعالية الاختبار الذي لا يتم تغطيته؟
تحدث إلى مكتب طبيبك: إذا كنت ستضطر إلى الدفع من جيبك لأن الإجراء غير مغطى من قبل شركة التأمين الخاصة بك ، تحدث إلى مكتب طبيبك لمعرفة ما إذا كان يمكنك الحصول على خصم.
عادة ما تكون أفضل حالاً من التحدث مع مدير مكتب أو موظف اجتماعي أكثر من مقدم الرعاية الطبية. النجاح هو أكثر احتمالا إذا كنت تتحدث مع شخص ما شخصيا ، بدلا من الهاتف ، ولا تأخذ أي إجابة في الجولة الأولى ، وفقا لـ National Endowment for Financial Education.
الاستئناف إلى مقدم التأمين : اسأل طبيبك عن الرموز الطبية للإجراءات الموصى بها ، والتحقيق في عملية استئناف شركة التأمين الخاصة بك. إذا كانت خطتك الصحية غير معفية (أي بدأ سريان مفعولها بعد 23 مارس 2010) ، فإن قانون الرعاية الميسرة يتطلب منها الالتزام بالقواعد الجديدة لعملية المراجعة الداخلية والخارجية.
التحقيق في التجارب السريرية: إذا كنت مرشحًا لإجراء تجربة سريرية ، فقد يغطي مقدموها تكلفة العديد من الاختبارات والإجراءات والوصفات الطبية وزيارات الأطباء. تستطيع شركة التأمين الخاصة بك أن تنكر تغطية التجربة السريرية نفسها ، ولكن لا يمكن أن تميز ضدك بسبب مشاركتك في التجربة السريرية ، ويجب أن تستمر في تغطية الرعاية الروتينية داخل الشبكة (أي الرعاية غير التجريبية) أثناء مشاركتك في البرنامج السريري التجربة. هذه المتطلبات جزء من قانون الرعاية بأسعار معقولة. قبل عام 2014 ، عندما غيرت ACA القواعد ، كان بإمكان شركات التأمين في العديد من الولايات رفض جميع التغطية أثناء مشاركة المريض في تجربة سريرية. لم يعد مسموحًا بذلك ، وذلك بفضل ACA.
الحصول على رأي ثانٍ: قد يقترح طبيب آخر علاجات بديلة ، أو يمكنه تأكيد نصيحة طبيبك الأساسي. يدفع العديد من مزودي خدمات التأمين مقابل الحصول على رأي ثانٍ ، ولكن عليك مراجعة هذا الأمر لمعرفة ما إذا كان يجب اتباع أي إجراءات خاصة. يمكن أن يوفر لك طبيبك أو أصدقائك أو أقاربك الموثوق بهم والمستشفيات التعليمية الجامعية والجمعيات الطبية أسماء المهنيين الطبيين.
إذا فشلت كل الأمور الأخرى ، اقترح خطة للسداد: إذا كان العلاج ضروريًا وغير مغطى بالتأمين ، فاطلب من مكتب الطبيب أن يعمل معك لتسديد الفاتورة على مدار فترة من الزمن.
> المصادر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. مركز معلومات المستهلك ومراقبة التأمين. الأسئلة الشائعة حول تنفيذ قانون الرعاية ميسورة التكلفة - تعيين 15.
> وزارة الصحة والخدمات الانسانية. جاذبية قرارات الخطة الصحية.
> HealthCare.gov. حقوق وحمايات التأمين الصحي. خطط الرعاية الصحية.
> المؤتمر الوطني للمجالس التشريعية للدولة. المستحقات التأمين الصحي المأذون وقوانين الدولة. تم تحديثه في ديسمبر 2015.