وبفضل ACA ، فإن معظم nsurers لا يمكن استخدام فترات الاستبعاد
قبل إصلاح قانون الرعاية بأسعار معقولة التأمين الصحي في الولايات المتحدة ، لعبت الظروف الموجودة في السابق دورا كبيرا في تغطية التأمين الصحي الذي كان الناس قادرين على الحصول عليه.
في جميع الولايات باستثناء ست ولايات ، يمكن للتأمين الصحي الذي يباع في السوق الفردية استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا تمامًا ، أو الحصول على أقساط أعلى استنادًا إلى التاريخ الطبي لمقدم الطلب ، أو ببساطة لن يكون متاحًا بأي تكلفة إذا كانت الظروف الموجودة مسبقًا خطيرة بما فيه الكفاية.
في السوق التي يرعاها صاحب العمل ، لا يمكن رفض الموظفين الأفراد الذين كانوا مؤهلين بخلاف ذلك لتغطية صاحب العمل أو تحميل أقساط إضافية على أساس تاريخهم الطبي (على الرغم من أن أقساط المجموعة يمكن أن تستند إلى التاريخ الطبي للمجموعة ككل في العديد من الولايات) ولكن الموظفين الذين لم يتمكنوا من إثبات أنهم قد خضعوا لتغطية مستمرة كانوا عرضة لفترات استبعاد موجودة مسبقًا ومتفاوتة في الطول بناءً على مدة بقاء الموظف غير مؤمن عليه سابقًا.
والآن بعد أن تم تنفيذ ACA ، لم يعد معظم الأشخاص يخضعون لفترات استبعاد موجودة مسبقًا. على الرغم من أنه كما نوقش أدناه ، فإن الخطط المخططة والجدي لها قواعد مختلفة.
كيف عملت استثناءات ما قبل الوجود عملت قبل ACA
قبل عام 2014 ، عندما قامت جمعية المحاسبين القانونيين (ACA) بإصلاح صناعة التأمين الصحي بشكل كبير ، فإن بعض الخطط الصحية ستقبل المسجلات الجديدة ولكن مع فترة استبعاد محددة مسبقًا (أي فترة انتظار).
كان هذا أكثر شيوعًا بالنسبة للخطط التي يرعاها أصحاب العمل من خطط السوق الفردية ، حيث كانت خطط السوق الفردية تميل إلى اتباع نهج أكثر قسوة للظروف الموجودة مسبقًا (باستثناءها إلى أجل غير مسمى ، أو فرض رسوم أعلى على الأقساط ، أو رفض الطلب تمامًا). ولكن بعض خطط السوق الفردية لم تقدِّم استبعادات الشروط الموجودة مسبقًا إلا لفترة محدودة.
إذا كان لديك فترة استبعاد محددة مسبقًا ، فليس لديك تغطية لأي رعاية أو خدمات مرتبطة بشرطك الموجود مسبقًا لفترة زمنية محددة مسبقًا ، على الرغم من دفع أقساطك الشهرية . ويعني ذلك أن أي مسائل صحية جديدة غير ذات صلة نشأت خلال ذلك الوقت كانت تغطيها شركة التأمين الصحي ، ولكن لم يتم تغطية أي من المشكلات الصحية المرتبطة بالوضع الموجود مسبقًا حتى نهاية حالة استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا. فترة.
بموجب قانون HIPAA ( قانون التأمين الصحي وقابلية التأمين لعام 1996 ) ، تم السماح لخطط (مجموعة) برعاية أصحاب العمل بفرض فترات استبعاد قائمة مسبقًا إذا لم يكن لدى المنتسب الجديد ما لا يقل عن 12 شهرًا من التغطية الائتمانية (أي لم يتم تأمينها قبل التسجيل في خطة المجموعة) دون ثغرات في 63 يومًا أو أكثر (يمكن أن تكون هناك حاجة إلى 18 شهرًا من التغطية الائتمانية إذا كان الشخص مسجلاً في خطة المجموعة في وقت متأخر ، بعد مرور نافذة التسجيل الأولى).
وقد سُمح للخطة بالرجوع إلى الأشهر الستة السابقة للتاريخ الطبي للشخص ، واستبعاد الحالات الموجودة مسبقًا والتي عولجت خلال تلك الأشهر الستة ، مع فترة استبعاد لا تزيد عن 12 شهرًا.
تم تقليل طول فترة استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا بعدد الأشهر التي كان فيها الشخص يتمتع بتغطية ائتمانية خلال الاثني عشر شهرًا السابقة. لذلك ، يمكن أن يكون أحد المنتفعين الذين لم يتم التأمين عليهم لمدة أربعة أشهر فترة استبعاد لمدة أربعة أشهر موجودة مسبقًا مع الخطة الجديدة ، على افتراض أنه تم علاجها بسبب حالة سابقة في الأشهر الستة الأخيرة.
حدّت بعض الولايات من الظروف الموجودة مسبقًا خارج حدود HIPAA ، ولكنها كانت بوجه عام شيئًا يجب على الأفراد التعامل معه إذا واجهوا فجوة في التغطية قبل التسجيل في خطة جديدة قبل عام 2014.
في السوق الفردية ، لا تنطبق قيود HIPAA بشكل عام. فكثيراً ما نظرت شركات التأمين في العديد من الولايات في 10 سنوات أو أكثر من التاريخ الطبي للمتقدمين ، ويمكن أن تستبعد الشروط الموجودة مسبقًا لمدد زمنية غير محدودة بشكل عام.
وضع ماقبل الوجود
الشرط الموجود مسبقًا هو مشكلة صحية موجودة قبل التقدم بطلب للحصول على بوليصة تأمين صحي أو التسجيل في خطة صحية جديدة.
أساسا أي قضية طبية يمكن أن تندرج تحت مظلة حالة موجودة من قبل في أيام ما قبل ACA. يمكن أن تتراوح الظروف القائمة من شيء شائع مثل الربو إلى شيء خطير مثل أمراض القلب والسرطان والسكري. هذه المشاكل الصحية المزمنة التي تؤثر على جزء كبير من السكان كانت تعتبر جميعها من قبل.
قانون الرعاية بأسعار معقولة
غير قانون الرعاية بأسعار معقولة الطريقة التي يتم بها التعامل مع الظروف الموجودة في الولايات المتحدة. في السوق الفردية ، منذ عام 2014 ، لم تكن شركات التأمين الصحي قادرة على أخذ تاريخ صحتك في الاعتبار عند اتخاذ قرار بشأن ما إذا كنت ستبيع بوليصة تأمين صحي أم لا. لا يمكنهم استبعاد شرط موجود مسبقًا من التغطية ، ولا يمكنهم فرض رسوم أكثر بسبب وجود حالة موجودة مسبقًا.
وينطبق الشيء نفسه على السوق المدعومة من صاحب العمل ، ولم تعد خطط المجموعة الصحية تشتمل على فترات استبعاد موجودة مسبقًا ، بغض النظر عما إذا كان لدى المنتسب تاريخ من التغطية المستمرة و / أو الشروط الموجودة مسبقًا. بمجرد أن تصبح تغطية المنتسب فعالة ، يتم تغطيته بالكامل بموجب شروط الخطة الصحية ، بدون استثناءات للظروف الموجودة مسبقًا.
خطط الجدة و grandfathered مختلفة رغم ذلك. لا يتعين عليهم الالتزام بقواعد ACA بشأن تغطية الظروف الموجودة مسبقًا ، ويمكنهم الاستمرار في استبعاد الشروط السابقة للأعضاء.
في السوق الفردية ، لم يكن الناس قادرين على التسجيل في الخطط الممنوحة منذ مارس 2010 ، وفي خطط الجدّة منذ أواخر عام 2013.
ولكن في السوق التي يرعاها أصحاب العمل ، لا يزال بإمكان الموظفين المؤهلين حديثًا (والذين يسجلون خلال فترة التسجيل السنوية لأرباب عملهم) التسجيل في الخطط التي ترعاها الشركة والتي ترعاها رب العمل ، مما يعني أنه لا يزال هناك بعض الأشخاص الذين خضعوا حديثًا لفترات استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا. إذا كانت لديك أسئلة حول قواعد خطتك في هذا الشأن ، فاتصل بقسم الموارد البشرية أو خطة التأمين.
مزيد من المعلومات من الدكتور مايك
الشروط المسبقة - فهم الاستثناءات والتغطية ذات المصداقية
> المصادر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. قانون التأمين الصحي وقابلية التأمين (HIPAA) لعام 1996. نصائح مفيدة .
> مؤسسة أسرة قيصر. إصلاحات سوق التأمين الصحي: مشكلة مضمونة . يونيو 2012.