دليلك إلى الشروط السابقة والقواعد التي تحميك
يعاني العديد من الأمريكيين من مشكلات تتعلق بالصحة يمكن لشركات التأمين تحديدها كشروط موجودة مسبقًا . الشرط الموجود مسبقًا هو مشكلة صحية موجودة قبل التقدم بطلب للحصول على بوليصة تأمين صحي أو التسجيل في خطة صحية جديدة.
في نهاية المطاف ، شركات التأمين الخاصة والخطط الصحية هي الشركات التي تركز على خط قوتها المالية.
لذلك فإن من مصلحتهم القصوى استبعاد الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ، وفرض فترة انتظار قبل بدء التغطية أو فرض رسوم أعلى وأقساط مدفوعة لتغطية الأشخاص الذين يعانون من أوضاع موجودة مسبقًا ، بما أنه من المرجح أن يكلف المؤمن أكثر في نفقات المطالبات. لكن هذه الأحكام لا تحظى بشعبية ، وتجعل من الصعب على الناس الحصول على تغطية صحية ، وهذا هو السبب في أن العديد من اللوائح الفيدرالية والولائية تنظم هذه المسألة في معظم أسواق التأمين.
يمكن أن تكون الحالة الموجودة من قبل شيئًا شائعًا مثل ارتفاع ضغط الدم أو الحساسية ، أو الخطورة مثل السرطان ، أو داء السكري من النوع الثاني ، أو الربو - المشاكل الصحية التي تؤثر على جزء كبير من السكان.
قبل عام 2014 ، في معظم الولايات ، يمكن لخطة صحة السوق الفردية (النوع الذي تشتريه لنفسك ، بدلاً من الحصول عليه من صاحب العمل) أن تحظر تغطية أي شيء يتعلق بحالتك السابقة ، وتحصل على أقساط أعلى بناءً على تاريخك الطبي أو حتى رفض طلبك تمامًا.
وإذا كنت تسجل في خطة صاحب العمل ، فستواجه فترات انتظار محتملة لتغطية حالة موجودة مسبقًا إذا لم تكن قد حافظت على تغطية مستمرة قبل التسجيل في الخطة الجديدة.
قانون الرعاية بأسعار معقولة والشروط السابقة
إحدى السمات المميزة لقانون حماية المرضى والرعاية الميسرة التي تم توقيعها في مارس 2010 ، كانت التخلص من متطلبات الشروط السابقة التي تفرضها الخطط الصحية.
اعتبارًا من سبتمبر 2010 ، لا يمكن حرمان الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 19 عامًا والذين لديهم أوضاع موجودة مسبقًا من الوصول إلى الخطة الصحية لوالديهم ، ولم يعد مسموحًا لشركات التأمين باستبعاد الظروف الموجودة مسبقًا من التغطية الصحية للطفل.
وابتداء من يناير 2014 ، كانت جميع الخطط الصحية الجديدة (سواء داخل أو خارج البورصة ) مطلوبة لتكون قضية مضمونة ، مما يعني أنه لم يعد من الممكن أخذ الظروف الموجودة مسبقًا في الاعتبار عند تسجيل مقدم الطلب. يمكن أن تختلف الأقساط فقط حسب العمر والرمز البريدي واستخدام التبغ وحجم العائلة. لذلك فإن الشخص الذي في منتصف علاج السرطان سيدفع نفس العلاوة التي يتمتع بها جاره من نفس العمر والذي يتمتع بصحة جيدة ، وسيتم تغطية علاجات السرطان من خلال الخطة الصحية الجديدة.
لاحقًا في هذه المقالة ، سنلقي نظرة على التغييرات المحتملة في ظل إدارة ترامب. لكن أولاً ، دعونا نلقي نظرة على الكيفية التي عولجت بها الظروف السابقة قبل بدء تطبيق إصلاحات ACA:
Pre-ACA Pre-Existing Condition Dislusion
ما قبل ACA ، وهي حالة موجودة مسبقا يمكن أن تؤثر على تغطية التأمين الصحي الخاص بك. إذا كنت تتقدم بطلب للحصول على التأمين في السوق الفردية ، فستقبل بعض شركات التأمين الصحي بشروط عن طريق توفير فترة استبعاد محددة مسبقًا ، أو استبعاد كامل للشرط الموجود مسبقًا.
على الرغم من أن خطة الصحة قد قبلتك وكنت تدفع أقساطك الشهرية ، فإنك لم تكن قد حصلت على تغطية لأي رعاية أو خدمات ذات صلة بحالتك السابقة. اعتمادًا على السياسة ولوائح التأمين في ولايتك ، قد تتراوح فترة الاستبعاد هذه من ستة أشهر إلى استبعاد دائم.
خطط السوق الفردية
على سبيل المثال ، كان لوري كاتبًا حرًا يبلغ من العمر 48 عامًا ، حيث حصل على تغطية صحية في سوق ما قبل ACA الفردي. لديها ارتفاع ضغط الدم الذي كان يسيطر بشكل جيد على اثنين من الأدوية. وقررت شراء تأمين صحي خاص بها شمل تغطية المخدرات.
الخطة الصحية الوحيدة التي يمكن أن تجدها كانت لديها فترة استبعاد لمدة 12 شهراً لارتفاع ضغط الدم. خلال الأشهر الـ 12 الأولى من سياستها ، تم رفض جميع مزاعمها (بما في ذلك زيارات الطبيب والأدوية) المتعلقة بارتفاع ضغط الدم لديها. ومع ذلك ، وخلال السنة الأولى من التغطية ، حصلت أيضًا على الأنفلونزا وعدوى في المسالك البولية ، وكلاهما تم تغطيتهما تمامًا نظرًا لعدم وجودهما سابقًا.
على الرغم من استخدام فترات استبعاد مؤقتة موجودة مسبقًا ، فمن الشائع أيضًا أن نرى حالات استبعاد دائمة موجودة مسبقًا في سوق التأمين الصحي الفردي. بموجب هذه الاستثناءات ، لن يتم تغطية الشرط الموجود مسبقًا من قبل الخطة. الشخص الذي كسر ذراعه في حادث التزلج على الجليد في سن المراهقة ، وانتهى به الأمر مع قضيب من التيتانيوم في ذراعه ، ربما عرض عليه خطة في السوق الفردية في وقت لاحق ، ولكن مع استبعاد دائم لأي شيء متعلق "بالتثبيت الداخلي". (أي قضيب وأي أجهزة إضافية) في ذراعه.
وبحلول الوقت الذي تم فيه إصدار قانون ACA ، أصبحت استثناءات الشروط الموجودة مسبقًا أقل شيوعًا ، وكانت زيادة معدل الاكتتاب تأخذ مكانها بشكل أكثر تكرارًا. لذا في مثال لوري ، أعلاه ، ربما وافقت شركة تأمين صحي على تغطية لوري بالكامل (بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم) ، ولكن بعلاوة كانت أعلى بنسبة 25٪ أو 50٪ من المعدل القياسي لشخص ما في عمرها.
والآن بعد أن تم تنفيذ ACA ، لم تعد الظروف الموجودة مسبقًا عاملاً في التسعير أو الأهلية ، ولم تعد تطبيقات التأمين تسأل عن التاريخ الطبي عند تسجيل الأشخاص.
خطط رب العمل برعاية
إذا كنت تحصل على تأمين في وظيفتك ، فاعتمادًا على صاحب العمل والخطط الصحية المقدمة ، قد تكون لديك فترة استبعاد موجودة مسبقًا. ومع ذلك ، اقتصرت فترة الاستبعاد على 12 شهرًا (18 شهرًا إذا قمت بالتسجيل المتأخر في الخطة الصحية) ولم يتم تطبيقها إلا على الحالات الصحية التي طلبت فيها العلاج خلال 6 أشهر قبل التسجيل في الخطة الصحية (هذه الحماية المحسنة في ظل صاحب العمل كانت الخطط الصحية المرتقبة مستحقة لـ HIPAA ، والتي تمت مناقشتها أدناه).
على سبيل المثال ، حصل مايك البالغ من العمر 34 عامًا على وظيفة جديدة بعد أن أصبح عاطلاً عن العمل وغير مؤمن عليه لمدة عام تقريبًا. سمحت شركته الجديدة للموظفين بالمشاركة في خطتها الصحية في نهاية فترة الدفع الأولى. كان مايك يعاني من ربو خفيف وتعرض لإصابة في الركبة أثناء لعب كرة السلة عندما كان في العشرينات من عمره. ولكن خلال الأشهر الستة السابقة على التحاقه بخطة صاحب العمل الصحية ، لم يقم بزيارات الطبيب ولم يأخذ أي أدوية. لم يكن يخضع لذلك لأي فترة استبعاد لظروفه السابقة. بعد فترة وجيزة من بدء العمل ، تفاقمت حالة الربو ، لكنه كان مغطى بالكامل لكل ما يتعلق برعايته من الربو لأنه لم يكن يعتبر حالة موجودة من قبل لأنه لم يتلق العلاج في الأشهر الستة السابقة للتسجيل في خطة صاحب العمل.
والآن بعد أن تم تنفيذ اتفاقية ACA ، لم يعد يهم ما إذا كان مايك قد حصل على تغطية قبل الانضمام إلى خطة صاحب العمل الجديدة ، أو ما إذا كان قد سعى للحصول على العلاج لأية ظروف طبية في الأشهر قبل الانضمام إلى الخطة - حيث يتم تغطية شروطه السابقة الطريقة.
HIPAA والتغطية ذات المصداقية
في عام 1996 ، أصدر الكونغرس قانون التأمين الصحي وقابلية التأمين (HIPAA) ، وهو قانون يوفر حماية كبيرة لك ولأفراد أسرتك ، وخاصة عندما تسجل في خطة يقدمها صاحب العمل. وتشمل هذه الحماية:
- حدود استخدام الاستثناءات الشرطية الموجودة مسبقًا في الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل.
- يمنع الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل من التمييز ضدك عن طريق رفضك التغطية أو فرض المزيد من التكاليف على أساس المشاكل الصحية الخاصة بك أو أحد أفراد العائلة.
- عادة ما يضمن أنه في حالة شراء التأمين الصحي ، يمكنك تجديد التغطية الخاصة بك بغض النظر عن أي ظروف صحية في عائلتك.
على الرغم من أن قانون HIPAA لا ينطبق في جميع الحالات ، إلا أن القانون سهَّل على الأشخاص الانتقال من خطة صحية يرعاها صاحب عمل إلى آخر ، بغض النظر عن الظروف الموجودة مسبقًا.
وعلى الرغم من أن إجراءات حماية HIPAA لم تمتد لتشمل تغطية خاصة للسوق الفردية ، فقد اعتمدت بعض الدول لوائح سمحت للأفراد المؤهلين لقانون HIPAA بشراء تغطية مضمونة للقضية في السوق الفردية (يعني HIPAA-مؤهل أن الشخص لديه 18 شهرًا على الأقل من التغطية الائتمانية بدون فجوة تزيد عن 63 يومًا ، وكانت آخر تغطية موثوق بها تخضع لخطة برعاية صاحب العمل ، أو خطة حكومية ، أو خطة كنيسة ؛ كما يجب أن يكون الشخص قد استنفد كوبرا إذا كان متاحًا ، ولا يمكن أن يكون مؤهلاً لبرنامج Medicare أو برنامج Medicaid).
ولكن في معظم الولايات ، قبل عام 2014 ، إذا كان الأفراد المؤهلين لقانون HIPAA بحاجة إلى شراء تأمين صحي خاص بهم وكان لديهم شروط موجودة مسبقًا ، فإن خيارهم الوحيد المضمون هو المجموعة ذات المخاطر العالية التي تديرها الدولة .
على الرغم من أن إدارة ترامب والجمهوريين في الكونغرس حاولوا إلغاء واستبدال قانون ACA في عام 2017 ، وربما يستمروا في هذا المسار إذا ما احتفظوا بأغلبية جمهوريين في الكونجرس بعد انتخابات 2018 ، فإن إلغاء ACA لن يؤثر على HIPAA ، الذي يسبق ACA بما يقرب من عقدين .
التغطية الائتمانية
تُعرف إحدى السمات الهامة لـ HIPAA كالتغطية المشمولة بالائتمان . التغطية الائتمانية هي تغطية التأمين الصحي التي كان لديك قبل أن تسجل في خطتك الصحية الجديدة ، طالما أنها لم تتعطل لمدة 63 يومًا أو أكثر. يمكن استخدام مقدار الوقت الذي حصلت فيه على تغطية التأمين الصحي "القابل للتداول" للتعويض عن فترة استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا في الخطة الصحية الجديدة التي يرعاها صاحب العمل ، قبل أن تقوم ACA بإلغاء فترات استبعاد الشروط الموجودة مسبقًا.
الخلاصة: إذا كان لديك 18 شهرًا على الأقل من التغطية الصحية في وظيفتك السابقة وكنت مسجلاً في خطة الرعاية الصحية التي يرعاها صاحب العمل دون انقطاع لمدة 63 يومًا أو أكثر ، فإن خطتك الصحية الجديدة لا يمكن أن تعرضك استبعاد الشرط الحالي. كانت حماية المستهلك موجودة بالفعل قبل ACA ، ولن تؤثر الجهود المبذولة لإلغاء واستبدال ACA على هذا البند ، حيث أنه جزء من HIPAA بدلاً من ACA.
على سبيل المثال ، قرر جريج تغيير الوظائف للحصول على فرص ترويج أفضل. عمل مع أحد المجندين وعثر على وظيفة جديدة ، والتي بدأها بعد أسبوعين من استقالته من منصبه السابق. عرضت وظيفته الجديدة تأمينًا صحيًا مماثلًا ، بعد الشهر الأول من العمل ، وتسجيله في خطة عائلية. على الرغم من أن جريج كان في صحة جيدة ، كانت زوجته مصابة بالنوع الثاني من داء السكري وكان أحد أطفاله يعاني من الربو.
عمل جريج لصالح شركته السابقة لمدة عامين ، وخلال تلك الفترة كانت عائلته مغطاة بموجب خطة صاحب العمل تلك. لم تكن لديه تغطية خلال الأسبوعين اللذين كان يقضيه بين العمل ، وللشهر الأول من وظيفته الجديدة ، لكن المدة غير المؤمنة له كانت أقل من 63 يومًا. وعلى الرغم من الظروف الصحية القائمة من قبل في عائلته ، لم تكن خطة غريغ الصحية قادرة على فرض فترة استبعاد محددة مسبقًا.
والآن بعد أن تم تنفيذ ACA ، لا يمكن لصاحب العمل في Greg فرض فترات انتظار موجودة مسبقًا على أي من المسجلين الجدد ، بغض النظر عن تاريخهم الطبي أو تاريخ التأمين الصحي.
الشروط الموجودة مسبقا وإدارة ترامب
حمل الرئيس ترامب حملة على وعد بإلغاء واستبدال ACA. تولى منصبه مع الأغلبية الجمهورية في كل من مجلس النواب ومجلس الشيوخ ، وكان المشرعون الجمهوريون قد دفعوا إلى إلغاء قانون ACA طوال فترة ولاية أوباما.
ولكن بمجرد أن يصبح واقع الإلغاء في متناول اليد ، لم يتمكن قادة الجمهوريين في الكونجرس من الحصول على دعم كافٍ لتمرير أي من مشاريع إلغاء قانون ACA التي كانت تعتبر في عام 2017. أقر مجلس النواب قانون الرعاية الصحية الأمريكي لإلغاء أجزاء من ACA ، ولكن عدة إصدارات من مشروع القانون فشل في تمريرها في مجلس الشيوخ لذلك لم يتم اتخاذ الإجراء أبدا.
لم يتم إلغاء ACA
بحلول بداية عام 2018 ، كان الحكم الوحيد الذي تم إلغاؤه هو عقوبة الولاية الفردية ، وهذا الإلغاء لا يسري حتى عام 2019. ما زال الأشخاص غير المؤمن عليهم في عام 2018 يخضعون لعقوبة ، ولكن أولئك الذين لن يواجه التأمين غير المؤمن عليه في عام 2019 وما بعده عقوبة ، ما لم تنفذ دولة واحدة (كان لدى ولاية ماساشوستس بالفعل ولاية فردية قبل ACA ؛ DC قريبة من التنفيذ ، وقد تتبعها عدة ولايات أخرى).
تم تأجيل بعض ضرائب ACA (ضريبة الأجهزة الطبية وضريبة كاديلاك وضريبة التأمين الصحي) في أوائل عام 2018 بموجب قرار الموازنة المستمر ، ولكن لم يتم إلغاؤها.
وجميع إجراءات حماية المستهلك من ACA ، بما في ذلك الأحكام المتعلقة بالظروف الموجودة مسبقًا ، لم تكن سليمة كما كانت عليه في عام 2018. في الواقع ، كانت تحشد صرخات حول مخاوف مسبقة وجدت أن جهود ACA ألغت في عام 2017 ، مع ملايين الأشخاص الاتصال بالمشرعين والتعبير عن مخاوفهم من أن إضعاف أو إلغاء ACA سيعيدنا إلى أيام الاستثناءات الشرطية الموجودة مسبقًا وأسئلة التاريخ الطبي المتطفل على تطبيقات التأمين الصحي.
يمكن أن تصبح الخطط التي تستبعد الظروف الموجودة مسبقًا أكثر شيوعًا في عام 2018 وما بعده
وفي الوقت الحالي ، فإن اتفاقية مكافحة الفساد سليمة ولم يتم تعليق الكثير من الجهود التشريعية الكبرى لإلغائها واستبدالها. ومن المرجح أن يظل هذا هو الحال إلى ما بعد منتصف العام 2018 ، ويعتمد مستقبل مثل هذه التشريعات إلى حد كبير على التركيب السياسي للكونغرس بعد منتصف المدة.
لكن إدارة ترامب تعمل على تنفيذ لوائح جديدة من شأنها أن تجعل التغطية الصحية غير المتوافقة مع ACA أكثر سهولة. وهذا يشمل خطط صحية الجمعيات للشركات الصغيرة والمالكين وحدهم ، والخطط الصحية قصيرة الأجل للأفراد.
مع التوسع في الوصول إلى الخطط الصحية للجمعيات ، التي اقترحتها إدارة ترامب في أوائل عام 2018 ، يمكن للمجموعات الصغيرة والأفراد العاملين لحسابهم الخاص الحصول على تغطية بموجب قواعد المجموعة الكبيرة ، والتي هي أكثر استرخاءً من قواعد السوق الفردية والجماعية الصغيرة من حيث الامتثال ACA. من حيث الظروف الموجودة مسبقًا ، لا يجب أن تتضمن خطط المجموعة الكبيرة تغطية لجميع الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، ويمكن أن تؤمّن شركات تأمين المجموعة الكبيرة الأقساط على التاريخ الطبي للمجموعة ، وهو أمر غير مسموح به في الأسواق الفردية أو الصغيرة. .
وإذا تم الانتهاء من اللوائح المقترحة للخطط الصحية قصيرة الأجل ، يمكن لشركات التأمين البدء في تقديم خطط "قصيرة الأجل" (للبيع في وقت مبكر من يوليو 2018) مع فترات تغطية تصل إلى 364 يومًا. تم استخدام هذا التعريف الذي يصل إلى 364 يومًا على المستوى الفيدرالي قبل عام 2017 ، لكن إدارة أوباما غيرت التعريف بحيث لا يمكن أن تستغرق الخطط قصيرة الأجل أكثر من ثلاثة أشهر (تم إنهاء قاعدة إدارة أوباما في عام 2016 ، ولكن لم يكن ساري المفعول حتى عام 2017).
هذا أمر مهم لأن الخطط قصيرة الأجل كانت دائما مستثناة من قواعد ACA. ويمكنهم القيام بالأهلية الأساسية في التاريخ الطبي ، ويميلون إلى الحصول على استثناءات شاملة لأي شيء يتعلق بحالة موجودة مسبقًا. إن السماح للناس بالاحتفاظ بهذه الخطط لمدة تقرب من عام كامل يعني أن المزيد من الأشخاص سيكون لديهم تغطية بموجب خطط لا تغطي الظروف الموجودة مسبقًا. ومن الواضح أن هذه الخطط ستستقطب فقط الأشخاص الأصحاء ، تاركة المرضى في مجمع التأمين المتوافق مع ACA. وهذا بدوره سيؤدي إلى زيادة أقساط التأمين في السوق المتوافقة مع ACA. لكن الخطط المتوافقة مع ACA ستستمر في تغطية الظروف الموجودة مسبقًا.
حتى قبل أن تحدد إدارة أوباما الخطط قصيرة الأجل إلى ثلاثة أشهر ، لم تسمح لها بعض الدول على الإطلاق ، وحددتها دول أخرى لمدة ستة أشهر. ولكن بغض النظر عن التوافر ، لا يعتبر الأشخاص الذين يشترون تأمينًا قصير الأجل مؤمنًا في نظر ACA. التأمين الصحي قصير الأجل ليس الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، لذا فإن الأشخاص الذين يستخدمون خطط قصيرة الأجل يخضعون لعقوبة الولاية الفردية للهيئة. لكن هذه العقوبة لن تطبق اعتبارًا من عام 2019 ، حيث تم إلغاؤها مستقبلاً كجزء من فاتورة الضرائب الخاصة بالجمارك. لذلك ، في حين أن بعض الناس قد يكونوا قد ابتعدوا عن خطط قصيرة الأجل قبل عام 2017 لأنهم أرادوا تجنب عقوبة التفويض الفردية للهيئة ، فإن هذا الحافز لن يطبق بعد عام 2019.
ولكي نكون واضحين ، سيظل الناس قادرين على الوصول إلى تغطية السوق الفردية التي تشمل حماية شرط ACA الموجود مسبقًا. ولكن الآن وقد تم وضع المحاولات التشريعية لإلغاء قانون مكافحة الفساد مرة أخرى ، فإن إدارة ترامب تعمل على تخفيف القواعد من خلال الإجراءات التنظيمية.
مصادر:
> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، HIPAA. و HealthCare.gov ، HIPAA- فرد مؤهل.
> قسم العمل. تعريف "صاحب العمل" بموجب القسم 3 (5) من ERISA - خطط صحة الجمعيات . المقترح في يناير 2018.
> أقسام الخزانة والعمل والصحة والخدمات الإنسانية. قصير الأجل ، مدة التأمين المحدود . المقترح في فبراير 2018.
> HealthCare.gov ، اقرأ قانون الرعاية الميسرة.
> مؤسسة أسرة كايسر ، إصلاحات سوق التأمين الصحي: مشكلة مضمونة . يونيو 2012.
> مؤسسة أسرة كايسر ، التغطية غير الجماعية لأفراد HIPAA المؤهلين ، يونيو 2012.