يمكن لمستلمى الزرع تطوير مرض السكري كمضاعفات للزرع
نظرة عامة
في حين أن داء السكري مرض شائع ومفهوم بشكل جيد ، إلا أن قلة من الناس يعرفون أن مرض السكري يمكن أن يتطور كمضاعف جديد حقيقي في المرضى الذين يتلقون زراعة الكلى . يجب أن يكون أي شخص مصاب بفشل كلوي يفكر في زراعة الكلى كعلاج لمرض الكلى على دراية بهذا الخطر ، الذي يعرف بشكل أفضل باسم مرض السكري الجديد بعد الزرع (NODAT).
في حين أن الخطر موجود ، من المهم أن ندرك أنه ليس كل شخص في خطر ، وأولئك الذين لديهم خيارات العلاج يجب تطوير مرض السكري بعد زرع الكلى.
سقوط
NODAT هي مشكلة معترف بها في عدد كبير من المرضى الذين يتلقون زرع الكلى. ومع ذلك ، لا تتوفر إحصائيات واضحة حول هذا الرقم. هذا لأنه لا يوجد تعريف موحد لـ NODAT لفترة طويلة ، حتى عام 2003. وبالتالي ، اعتمادا على كيفية تحديد NODAT ، يمكن أن تختلف الإصابة.
يبدو أن بعض الدراسات تشير إلى أن ما يقرب من 30 في المئة من أولئك الذين لم يصابوا بالسكري قبل تلقي زرع الكلى يمكن أن يطور ارتفاع مستمر في مستويات السكر في الدم يوحي NODAT قبل ستة أشهر بعد زرع الكلى بهم. هذا بوضوح عدد كبير ، مما يشير إلى أن المشورة حول NODAT يجب أن تكون جزءا لا يتجزأ من رعاية مرضى الفشل الكلوي المهتمين في الحصول على زرع الكلى.
تأثير
يعاني مرض السكري الذي تم تطويره حديثًا بعد تلقيه لعملية زرع كلية من تأثيرات واسعة النطاق ، وبعضها يُلاحظ أيضًا في الشخص المصاب بالسكري. لذلك ، هؤلاء الناس عرضة لتطور بعض المضاعفات. تتضمن بعض الأمثلة ما يلي:
- الحماض الكيتوني : زيادة مستويات الكيتون والحامض في الدم في المرضى الذين يعانون من نقص الأنسولين ، والتي يمكن أن تؤدي إلى الجفاف العميق واضطرابات المنحل بالكهرباء ، وارتفاع السكر في الدم. المريض المصاب عادة ما يكون مريضا جدا.
- الاعتلال العصبي: الإحساس "بالدبابيس والإبر" في اليدين والقدمين الذي يصيب مرضى السكري الخاضعين للرقابة.
- ارتفاع خطر العدوى منذ ارتفاع السكر في الدم هو سبب معروف لقمع الجهاز المناعي. وهذا بدوره يمكن أن يظهر كزيادة في عدد التهابات المسالك البولية ، والتهابات الجلد ، وعدوى الرئة ، إلخ.
- وبشكل أكثر تحديدًا ، سيكون لتأثير NODAT تأثيرًا سلبيًا ليس فقط على عمر المريض وخطر الموت ، ولكن أيضًا بقاء الكلى المزروعة. وبعبارة أخرى ، فإن متلقي زراعة الكلى الذي يطور NODAT قد يكون له عمر أقصر وينظر إلى فشل الكلية المزروعة في وقت مبكر أيضًا.
ما هو حجم هذا التأثير؟ حسنا ، وفقا لدراسة أجرتها جامعة ولاية نيويورك ، في حين أن بقاء المرضى دون مرض السكري في نهاية خمس سنوات بعد زرع الكلى كان 92 في المئة ، كان أقل بكثير عند 87 في المئة في المتلقين الذين قاموا بتطوير NODAT. وبالمثل ، كان هناك أدلة من الدراسات التي تبين أن بقاء الكلى المزروعة هو تقصير ، إذا كان المتلقي يصاب بالسكري بعد تلقي زرع الكلى.
عوامل الخطر
على الرغم من أن التأثير كبير ، لاحظ أنه ليس كل مرضى الفشل الكلوي الذين تلقوا الكلية المزروعة يطور السكري كمضاعفات ما بعد الزرع.
بعض الأدوية وعوامل الخطر الأخرى تزيد من احتمال قيام مريض معين بتطوير NODAT. بعض هذه تشمل:
- الأدوية: تشمل أدوية الجلوكوكورتيكويد (مثل بريدنيزون) والأدوية الأخرى التي نستخدمها لقمع الجهاز المناعي لمتلقي الزرع من أجل منع رفض الكلى المزروعة (بما أن الجهاز المناعي الخاص بالمستقبل يرى تلك الكلية على أنها "كيان غريب") . وتشمل أمثلة هذه الأدوية فئة من العقاقير تسمى "مثبطات الكالسينيرين" (على سبيل المثال التاكروليموس والسيكلوسبورين ، والأول من المحتمل أن يسبب مرض السكري) ، و sirolimus. يرجى ملاحظة أن ليس كل الأدوية المضادة للوقاية من الزرع بالضرورة تزيد من خطر NODAT (تشمل هذه الأدوية الأخرى الأدوية الشائعة الأخرى بعد زرع الأعضاء مثل mycophenolate mofetil ، والمعروفة أيضًا باسم CellCept).
- العدوى هي سبب معروف. وتشمل هذه فيروس التهاب الكبد الوبائي (سي) ، عدوى الفيروس المضخم للخلايا (CMV).
- بالإضافة إلى عوامل الخطر المرتبطة بالأدوية / العدوى الموضحة أعلاه ، فإن العرق الأفريقي الأمريكي والبدانة وتاريخ العائلة لمرض السكري يزيدان من خطر NODAT.
موازنة خطر الرفض مع خطر NODAT
كما قد يكون واضحًا من المناقشة السابقة ، فإن نفس الأدوية التي نستخدمها للحفاظ على المستوى الكافي لقمع جهاز المناعة الخاص بالمستقبل (حتى لا يرفض الكلى الجديدة المزروعة) ، يزيد أيضًا من خطر الإصابة بالسكري. بمعنى آخر ، هل تفضل المخاطرة برفض العضو ، أم تفضل المخاطرة بالسكري؟ في كلتا الحالتين ، قد تشعر وكأنك تضع صحة كليتك المزروعة ، في حياتك الجديدة ، في خطر. من الواضح أن الموازنة بين هاتين الأولويتين المتنافستين مهمة ، فكيف تتعامل معها؟
هنا هي رسالة أخذ المنزل: لا يزال رفض الكلى المزروعة هو العامل الأكبر الذي يحدد قدرتها على البقاء والعمل في مريض ، حتى أكثر من خطر مرض السكري الذي تم تطويره حديثا .
وبالتالي ، فإن معظم الإرشادات تشير إلى إعطاء الأولوية لكبت المناعة الكافية لمنع الرفض ، حتى لو كان ذلك يعني زيادة في خطر المتلقي للزرع النامية NODAT.
التشخيص
بما أن لدينا فهمًا جيدًا لعوامل الخطر التي تزيد من خطر NODAT ، نوصي بشدة بمراقبة المرضى ذوي المخاطر العالية. سيقدم لك مركز زرع جيد المشورة بشأن مخاطر NODAT حتى قبل حصولها على الكلى حتى تتمكن من اتخاذ قرار مستنير.
ومع ذلك ، بمجرد أن يتم رصدك بعد تلقي الكلى المزروعة ، سيتم تطبيق التعريفات التالية لتشخيص مرض السكري الجديد بعد الزرع. هذه التعاريف قد حددتها لجنة خبراء دولية:
- أعراض مرض السكري بالإضافة إلى مستوى جلوكوز بلازما عشوائي أكبر من 200 ملغم / ديسيلتر
- الصوم الجلوكوز في البلازما أكبر من أو يساوي 126 ملغ / ديسيلتر
- الجلوكوز البلازمي لمدة ساعتين أكبر من أو يساوي 200 ملغ / ديسيلتر خلال اختبار تحمل الغلوكوز عن طريق الفم
- قد تكون على دراية أيضًا بإختبار شائع يسمى الهيموجلوبين الغليكوزيلاتي A1c ، والذي نستخدمه لتشخيص مرض السكري بين عامة الناس. لا ينصح استخدامه كأداة تشخيصية خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد عملية زرع الكلى. ومع ذلك ، بعد ذلك ، ينطبق التعريف نفسه لتشخيص مرض السكري كما هو مستخدم في عموم السكان. وهذا من شأنه أن يكون مستويات هيموغلوبين A1C أكبر من أو يساوي 6.5 ساعة من أجل تشخيص NODAT.
إدارة
إدارة المحافظين الأولية
يجب عليك تطوير NODAT (وخاصة في تحديد عوامل الخطر المذكورة أعلاه) ، يتم تأسيس نهج المحافظ أولاً لعلاج ارتفاع السكر في الدم. إليك بعض الأشياء التي يجب معرفتها:
- من الواضح أن المراقبة النشطة لـ NODAT هي جزء من الرعاية القياسية لمستلم زرع الكلى. يتم قياس نسبة السكر في الدم بمعدل مرة واحدة في الأسبوع على الأقل في الشهر الأول ، على الرغم من أنه يمكن تقليل تكرار الاختبار في وقت لاحق.
- واحدة من الطرق للحد من خطر NODAT ، وكذلك الحد من شدتها مرة واحدة قد تطورت بالفعل ، هو الهدف لخفض جرعة من المنشطات (واحدة من linchpins من الأدوية الوقائية الرفض). ومع ذلك ، حيث أن خطر رفض العضو المزروع يرتفع بشكل ملحوظ إذا توقفت المنشطات تماما ، عادة لا ينصح بالإقلاع الكامل.
- وبالمثل ، فإن جرعة التاكروليموس (عقار شائع آخر من كبت المناعة) ، كما هو مسموح به من خلال مخاطرة الرفض ، يمكن اعتبارها خافضة. إذا فشل كل شيء آخر وكان لدى المريض علامات / أعراض أخرى لـ NODAT ، فقد يصبح من الضروري اللجوء إلى دواء مشابه يسمى السيكلوسبورين.
العلاج الطبي النهائي
إذا لم تساعد الإدارة المحافظة الموضحة أعلاه في استمرار تطور مرض السكري وتفاقمه بعد عملية زرع الكلى ، فقد يحتاج متلقي الزرع المصاب بالسكري الذي تم تطويره حديثًا إلى إدارة محددة باستخدام أدوية السكري. تماما مثل أي شخص آخر مصاب بالسكري ، نبدأ عادة بالأدوية عن طريق الفم.
وتشمل الأمثلة الشائعة دواء يسمى جليبيزيد (ويفضل في بعض الأحيان لأن إفرازه من الجسم لا يعتمد كثيرا على وظيفة الكلى ، وإذا لم يكن الأمر كذلك ، يمكن لأدوية السكري أن تتراكم إلى مستويات عالية في مرضى أمراض الكلى وتسبب انخفاضًا خطيرًا مستويات السكر في الدم). إذا كان أحد الأدوية غير كافٍ ، تتم إضافة أدوية أخرى حتى تصبح حقن الأنسولين تحت الجلد ضرورية للتحكم في مستويات سكر الدم بشكل مناسب.
الوقاية
عند معرفة المخاطر ، من المرجح أنك تتساءل أيضًا عما إذا كان هناك أي شيء يمكنك فعله لخفضه. كملاحظة جانبية ، تقوم بعض المؤسسات بزرع البنكرياس (العضو الذي ينتج الأنسولين والذي يمكن أن تسبب تشوهاته مرض السكري) في وقت واحد مع الكلية في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى السكري في نهاية المرحلة. وهي بعض الدراسات التي تبين أن مثل هذا الإجراء يؤدي إلى عمر أفضل وأطول.
ويرتبط هذا بطريقة كبيرة لتحسين السيطرة على داء السكري من النوع الأول (الذي يقترب من الشفاء التام من المرض نتيجة للبنكرياس المزروع) ، ولكن لا توجد حتى الآن حالات لمثل هذا النهج قد تمت تجربته في حالة NODAT ، لسبب واضح أنه بحكم التعريف ، لن يكون مريض NODAT مرض السكري قبل زرع.
كلمة من
بشكل عام ، قد يكون من الصعب قبول خطر تطوير NODAT وقد يثير الشك حول ما إذا كان يجب عليك الخضوع لهذا الإجراء. تأكد من طرح ومناقشة مخاوفك مع طبيبك. سوف يساعدك هذا في اتخاذ أفضل قرار لك. في كثير من الأحيان ، نظرا لخيارات الإدارة إذا تم تطوير مرض السكري ، فإن نوعية الحياة بعد زرع قد تفوق خطر NODAT.
> المصادر:
> مرض السكري الجديد بعد الزرع (NODAT): تقييم للتعريفات في التجارب السريرية. أول MR ، وآخرون. زرع. 2013.
> مرض السكري الجديد بعد الزرع (NODAT): نظرة عامة. Phuong-Thu T Pham. داء السكري Metab Syndr Obes. 2011.
> داء السكري الجديد بعد زرع الكلى: عوامل الخطر. اميليو رودريغو. مجلة الجمعية الأمريكية لأمراض الكلى. 2006.