هل قامت شركة التأمين الصحي بتكليفك بمدير الحالة؟ هل تتم رؤيتك من قبل مدير الحالة في مستشفى أو شركة صحة منزلية؟ هل أنت ممرضة تريد أن تصبح مدير حالة؟ ألست متأكدًا تمامًا مما يفعله مدير الحالة ، أو سبب حاجتك إلى ذلك ، أو ما الذي ستفعله إذا أصبحت مديرًا للقضايا؟ إليك ما تحتاج إلى معرفته.
إدارة الحالة يمكن أن تعني أشياء مختلفة في مناطق مختلفة
أولاً ، يجب أن تعرف أن ما يعتمد عليه مدير الحالة يعتمد على الإعداد الذي يعمل به.
على سبيل المثال ، فإن مدير الحالة الذي يعمل لدى شركة الرعاية الصحية المنزلية سيقدم خدمات مختلفة تمامًا عن مدير الحالة في شركة التأمين الصحي أو شركة تأمين تعويض العمال أو المستشفى.
ومع ذلك ، هناك أشياء معينة متناسقة في جميع أدوار إدارة الحالات. أي ، يقوم مدراء الحالات بتقييم احتياجات المريض والموارد المتاحة. يحاول مديرو الحالات العثور على الطريقة الأفضل والأكثر فعالية من الناحية الاقتصادية لتلبية احتياجات المريض بالموارد المتاحة.
وبشكل خاص في الحالات الطبية الخطيرة المزمنة ، يمكن أن تؤدي إدارة الحالة إلى نتائج أفضل للمرضى ، والتوافق بشكل أفضل مع المشورة الطبية ، وإدارة أفضل للمرضى الذاتي - على الرغم من وجود حدود للتأثيرات التي يمكن أن تحدثها إدارة الحالة. فيما يلي بعض الأمثلة على ما يفعله مدير الحالة في إعدادات مختلفة.
مدير حالة المستشفى
عادة ما يكون مدير الحالة بالمستشفى ممرضًا يقوم بمراجعة الاستخدام وتخطيط التفريغ .
تتضمن مراجعة الاستخدام التأكد من حصول المريض على الرعاية الضرورية من الناحية الطبية والحصول عليها في الوضع الصحيح. التخطيط التفريغ هو عملية التنبؤ بالمرضى الذين يحتاجون إلى الرعاية الطبية بعد المستشفى ووضع خطة للوفاء بتلك الاحتياجات. مديري الحالات في المستشفيات هم أساتذة في تنظيم احتياجات الرعاية المعقدة عبر الوقت ومزودي الخدمة .
على سبيل المثال ، مدير حالة المستشفى الذي يتأكد من أن شركة التأمين الصحي للمريض تفهم ما يحدث أثناء دخول المريض المستشفى. إنها تتأكد من أن شركة التأمين لديها كل المعلومات التي تحتاجها للموافقة على الدفع من أجل الاستشفاء وتعمل على منع رفض مطالبات التأمين. تتواصل مع مدير حالة شركة التأمين الصحي كل يوم أو كل بضعة أيام.
انها الشخص الذي يرتب للمريض للقيام بزيارات منزلية من ممرضة زائرة بعد الخروج من المستشفى ، أو للحصول على إعادة تأهيل مكثف للسكتة الدماغية من مرفق إعادة تأهيل للمرضى الداخليين. إنها الشخص الذي يساعد المريض على اختيار شركة صحية منزلية أو منشأة إعادة تأهيل للمرضى الداخليين التي تتعامل مع شركة التأمين الخاصة به ، وسيقبله كمريض.
بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لمدير حالة مستشفى أن يتفاوض على فوائد التغطية بين شركة التأمين الصحي والموفر والمريض. إليك مثال على ذلك: ربما يكون المريض المصاب بعدوى مزمنة في العظام صحيًا بما فيه الكفاية ليعود إلى المنزل من المستشفى ويحصل على مضاداته الحيوية من الرابع في المنزل خلال الأسابيع الثلاثة القادمة. ومع ذلك ، فإن بوليصة التأمين الصحي للمريض لا تغطي العقار الرابع أو معدات مثل الأنابيب والمضخات IV التي يحتاجها المريض لاستقبال الدواء في المنزل.
وتريد صيدلية المنزل الرابع أن يدفع المريض خمسة آلاف دولار من جيبه الخاص للأدوية والمعدات.
قد يتفاوض مدير الحالة مع صيدلية المنزل الرابع ، وشركة التمريض للرعاية الصحية المنزلية ، وشركة التأمين الصحي ، والمريض. ربما يمكنها أن تجعل المريض يوافق على دفع 1000 دولار أكثر بأسعار معقولة مقابل تكلفة الدواء والمعدات حتى لا يضطر للبقاء في المستشفى لثلاثة أسابيع أخرى.
كما تحصل على صيدلية المنزل الرابع لتقليل تكلفة الدواء والمعدات بمقدار 1000 دولار. انها تحصل على شركة التمريض الرعاية الصحية المنزلية للموافقة على التقاط علامة التبويب لمضخات حقن الرابع بتكلفة قدرها 500 دولار.
فهي تحصل على شركة التأمين الصحي للموافقة على دفع مبلغ 2500 دولار المتبقية للصيدلية حتى وإن لم يكن ذلك ضروريًا لأنها ليست من الفوائد المغطاة على سياسة المريض.
شركة التأمين على استعداد لدفع مبلغ 2500 دولار لذلك لن تضطر إلى الاستمرار في دفع تكاليف المستشفى للمرضى الداخليين. شركة الصحة المنزلية على استعداد لدفع 500 دولار للمضخات لأنه إذا لم يحدث ذلك ، فإن المريض لن يعود إلى المنزل ولن يحتاج إلى أي خدمات تمريض للرعاية الصحية المنزلية على الإطلاق. الصيدلية على استعداد لخفض سعر الدواء والمعدات بمقدار 1000 دولار لأن تحقيق ربح أصغر أفضل من عدم جني المال على الإطلاق إذا لم يتم تفريغ المريض.
مدير حالة الرعاية الصحية المنزلية
يختلف مدير حالة الرعاية الصحية المنزلية عن مدير الحالة بالمستشفى حيث أنها غالباً ما تقدم الرعاية المباشرة للمرضى. وبالإضافة إلى ذلك ، تقوم بتنسيق خدمات أعضاء آخرين من فريق الرعاية الصحية ومقدمي الرعاية ، وتتواصل مع شركة التأمين الصحي ، وتتواصل مع طبيب المريض ، وتشرف على الممرضات الزائرين الآخرين أو المساعدين الصحيين المنزليين الذين يقدمون أيضًا الرعاية للمريض.
مع المدخلات من المريض والعائلة ، يقوم مدير حالة الرعاية الصحية المنزلية بتطوير خطة رعاية المريض وتقديمها لطبيب المريض للحصول على الموافقة النهائية. تقوم بتنسيق تنفيذ هذه الخطة مع المريض ، ومقدمي الخدمات اللازمين ، وتقوم بتعديل الخطة عند الحاجة.
مدير حالة شركة التأمين الصحي
يتلقى مدير حالة شركة التأمين الصحي معلومات من مديري الحالات في المستشفيات ، وشركات الرعاية الصحية المنزلية ، ومكاتب الأطباء ، والأخصائيين الاجتماعيين ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين. اعتمادا على شركة التأمين والموقع ، يمكنها حتى زيارة أحد المرضى في المستشفى.
هدفها هو التأكد من أن المريض يحصل على الرعاية اللازمة طبيا ، والرعاية الجيدة ، وأن يتم تقديم الرعاية بأكبر قدر ممكن من الكفاءة والاقتصاد. إنها تتوقع احتياجات الرعاية الصحية المستقبلية للمريض ، وتحاول وضع آليات لتلبية تلك الاحتياجات بأكبر قدر ممكن من الكفاءة.
في بعض شركات التأمين الصحي ، قد تقصر نطاق عملها على المرضى الذين يعانون من مرض مزمن معين. على سبيل المثال ، إذا كانت تعمل فقط مع مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ، فهي خبيرة في تنسيق رعاية مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ويمكنها توقع احتياجاتهم للرعاية وتضع بفعالية وسائل لتلبية تلك الاحتياجات. يمكنها أن تخترق الروتين الحكومي وقد تكون لديها القدرة على الوصول إلى ما وراء الفوائد المغطاة لسياسة التأمين الصحي والموافقة على المواد أو الخدمات التي لا تغطيها في الواقع بوليصة التأمين الصحي ولكن ذلك سيسمح بتوفير الرعاية بشكل أكثر كفاءة وحفظ المال على المدى الطويل. تعمل على تلبية احتياجات المريض مع مراقبة الأهداف النهائية على المدى الطويل.
من يفعل إدارة القضية؟
يتم عادة إدارة الحالات من قبل الممرضات ، ولكن ليس دائمًا. اعتمادا على الإعداد ، قد يوفر نوع آخر من المهنية خدمات إدارة الحالات. على سبيل المثال ، قد يكون لدى الشخص الذي يقدم خدمات إدارة الحالات في منشأة لإعادة تأهيل مدمني المخدرات خلفية في المشورة بشأن إساءة استخدام المواد. ليس من غير المألوف أن يتم إجراء إدارة الحالات من قبل الأخصائيين الاجتماعيين الطبيين.
للحصول على مزيد من المعلومات حول شهادة مدير الحالة ، راجع "لجنة إدارة الشهادات".
> المصادر:
> مركز الممرضين الأمريكيين (فرع من رابطة الممرضين الأمريكيين) ، إدارة حالات التمريض.
> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية ، وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية ، فوائد إدارة الحالات المرضية المزمنة محدودة ، فبراير 2013.