مراجعة الاستخدام هي عملية التأكد من استخدام خدمات الرعاية الصحية بشكل مناسب. الهدف من مراجعة الاستخدام هو التأكد من حصول المرضى على الرعاية التي يحتاجونها ، والتي يتم إعطاؤها عبر طرق مجربة ، يقدمها مقدم رعاية صحية مناسب ، ويتم تسليمها في بيئة مناسبة. يجب أن يؤدي هذا إلى رعاية عالية الجودة يتم إدارتها على المستوى الاقتصادي قدر الإمكان.
من يقوم بمراجعة الاستخدام؟
يتم إجراء جولة أوروغواي من قبل شركات التأمين الصحي ، ولكن أيضا من قبل المستشفيات وشركات الصحة المنزلية ، وعدد لا يحصى من أنواع مقدمي الرعاية الصحية. ويمكن القيام بذلك أثناء تقديم الرعاية ، والمعروفة باسم UR المتزامن ، أو بعد الانتهاء من الرعاية ، والمعروفة باسم UR بأثر رجعي.
UR كثيرا ، ولكن ليس دائما ، من قبل الممرضات. عادة ما يكون لدى الممرضات بروتوكولات تحدد ما هي الرعاية عالية الجودة ومن قبل من وفي أي وضع يجب أن تدار. تعمل ممرضات UR في المستشفيات وشركات الصحة المنزلية بشكل وثيق مع نظرائهن الممرضات في UR في شركات التأمين الصحي ، وكذلك مع فريق تحسين الجودة ، وفريق العمل الاجتماعي ، وفريق التخطيط التفريغ ، والموظفين السريرين الذين يرعون المريض.
في بعض الأحيان ، ممرضة المستشفى UR هي أيضا مخطِط التفريغ. عندما يتم الجمع بين تخطيط جولة أوروغواي والتصريف في وظيفة واحدة ، فإنه يعرف باسم إدارة الحالة.
مثال على استعراض استخدام
يتم إدخال سام إلى وحدة العناية المركزة من خلال غرفة الطوارئ في منتصف الليل بعد حادث سيارة. في صباح اليوم التالي ، تبحث ممرضة المستشفى UR في سجل سام الطبي وتلاحظ جميع مشاكله الطبية وعلاجاته.
تستشير بروتوكولاتها للتأكد من أن وحدة العناية المركزة هي أفضل مكان لعلاج سام.
على سبيل المثال ، يمكن أن يستفيد سام من نقله إلى وحدة العناية المركزة المتخصصة في الصدمات في المركز الإقليمي للصدمات. بدلا من ذلك ، يمكن أن تكون إصابات سام ليست بالغة الخطورة وعلاجاته غير معقدة لدرجة تبرر وجوده في وحدة العناية المركزة ؛ قد يكون أكثر كفاءة ورعاية اقتصادية في وحدة تنقسم وحدة العناية المركزة أو على أرضية جراحية.
في معظم الأحيان ، ستجد أن المرضى يتلقون الرعاية في المستوى الصحيح من الخدمة ، وأن سام يجب أن يكون في وحدة العناية المركزة حيث هو. ومع ذلك ، إذا كانت بروتوكولاتها توحي بأن مستوى مختلف من الرعاية سيكون أكثر ملاءمة ، فسوف تناقش هذا الأمر مع طبيب سام.
في بعض الأحيان ، يمكن للطبيب تقديم معلومات إضافية توضح أن سام على حق في المكان الذي يحتاج إليه. وفي أحيان أخرى ، يصبح من الواضح أن سام سوف يتم رعايته بشكل أكثر ملاءمة في إطار مختلف ، على سبيل المثال وحدة التنحي (ICU) أو مركز العناية المركزة (ICU) الخاص بصدمات الإصابات في المراكز الإقليمية. إذا كانت هذه هي الحالة ، تعمل ممرضة UR مع الطبيب وطاقم التمريض للحصول على سام حيث يمكنه أن يكون أفضل وأفضل رعاية.
ممرضة المستشفى UR يتصل مع ممرضة أوروغواي في شركة سام للتأمين الصحي. ﺗﻘﺎرن ﻣﻣرﺿﺔ UR اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻟﻧﺗﺎﺋﺞ واﻟوﺻﻔﺎت اﻟﺳرﯾرﯾﺔ ﻟدى Sam ﻣﻊ ﺑروﺗوﮐوﻻت اﻟﺧطﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ.
ثم تقوم بالاتصال مرة أخرى بالمستشفى UR بشيء ما مؤكدًا أن الخطة الصحية توافق على قبول سام ومعالجته وتفوض المستشفى بأربعة أيام. قد تضيف تعليمات للاتصال بها إذا أصبح من الواضح أن سام سيحتاج لأكثر من أربعة أيام من الاستشفاء.
يتبع ممرضة المستشفى UR جنبا إلى جنب مع تقدم سام كل يوم أو يومين. إذا اتضح لها أن سام لن يتمتع بصحة كافية ليتم صرفه قبل أربعة أيام معتمدة من ممرضة خطة الصحة العالمية ، فستتصل بممرضة خطة الصحة الشاملة مع تحديث عن حالة سام وعلاجاته.
إذا أخبرت المستشفى ممرضة خطة الصحة العالمية أن سام لن يكون مستعدًا للذهاب إلى المنزل عندما يكون متوقعًا ، ستقوم ممرضة خطة الصحة العامة بالتشاور مع بروتوكولاتها وإما الموافقة على المزيد من الأيام في المستشفى أو اقتراح إعداد رعاية بديلة أكثر ملاءمة. على سبيل المثال ، إذا كان سام يحتاج إلى علاج طبيعي مكثف ولكن ليس الخدمات الطبية الأخرى التي توفرها مستشفيات الرعاية الحادة ، فقد تشير ممرضة خطة الصحة العامة إلى نقل سام إلى مرفق إعادة تأهيل للمرضى الداخليين حيث يمكنه الحصول على العلاج الطبيعي والرعاية التمريضية التي يحتاج إليها بشكل اقتصادي أكبر .
مراجعة الاستخدام في خطتك الصحية
تشبه جولة أوروغواي التي نفذتها خطة الصحة الخاصة بك جولة أوروغواي في المستشفى ولكن مع بعض الاختلافات. على سبيل المثال ، إذا لم يتم قبول دخول المستشفى في جولة أوروغواي في الخطة الصحية ، فمن المرجح أن تنفيه الخطة الصحية عندما يرسل المستشفى الفاتورة. لن تدفع خطة الرعاية الصحية تكاليف الرعاية التي لا تعتقد أنها ضرورية من الناحية الطبية أو عدم تقديم الرعاية في بيئة مناسبة.
ومع ذلك ، هناك عمليات استئناف يمكن أن تستخدمها أنت وطبيبك إذا رفضت خطتك الصحية المطالبة.
مصادر:
معهد المعلومات القانونية ، كلية كورنيل للقانون ، 42 CFR 482.30 شروط المشاركة - مراجعة الاستخدام. تم الوصول إليه في 16/6/16.