ما هي نسبة الخسارة الطبية وما هي أهمية ذلك؟

وقد تلقى المستهلكون مليارات الدولارات في الحوافز MLR

قانون الرعاية بأسعار معقولة ، الذي صدر في عام 2010 ، أدخل تغييرات جذرية على اللوائح التي تنطبق على تغطية التأمين الصحي. وكان أحد تلك التغييرات هو قاعدة تحكم النسبة المئوية لأقساط التأمين التي يتعين على شركات التأمين إنفاقها على التكاليف الطبية للمسجلين ، بدلاً من النفقات الإدارية.

قبل ACA ، يمكن لشركات التأمين وضع المبادئ التوجيهية الخاصة بها.

وسيقوم مفوضو التأمين على مستوى الولاية بمراجعة التبرير المتميز الذي اقترحته شركات التأمين ، على الرغم من أن عملية المراجعة لم تكن دائمًا قوية. وإذا كان لدى شركة تأمين نفقات إدارية عالية بشكل خاص ، فلم يكن هناك الكثير أمام اللجوء إلى المنظمين أو المستهلكين.

إلا أن قانون ACA فرض شرط نسبة الخسارة الطبية (MLR) ، والذي يحدد النسبة المئوية القصوى للأقساط التي يمكن لشركات التأمين إنفاقها على التكاليف الإدارية. في سوق المجموعة الكبيرة ، يجب أن تنفق شركات التأمين ما لا يقل عن 85 في المائة من أقساط التأمين على التكاليف الطبية وتحسينات جودة الرعاية الصحية . في الأسواق الفردية والجماعية الصغيرة ، يبلغ الحد الأدنى 80 في المائة. لذلك يمكن لشركات التأمين أن تنفق على أكثر من 15 أو 20 في المائة من إيرادات المطالبات على التكاليف الإدارية (حسب ما إذا كانت الخطة تُباع في سوق المجموعة الكبيرة ، أو في سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة) ، وبقية الدولارات الإضافية التي يقوم المؤمن بها يجب أن يتم إنفاق المبالغ على المطالبات الطبية والأشياء التي تعمل على تحسين جودة الرعاية الصحية للمرضى.

تشير "المجموعة الكبيرة" عمومًا إلى سياسات التأمين التي يتم بيعها لأصحاب العمل الذين لديهم أكثر من 50 موظفًا. ولكن في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت ، يتم بيع خطط المجموعة الكبيرة لأصحاب العمل الذين لديهم أكثر من 100 موظف ، حيث أن سوق المجموعات الصغيرة في تلك الولايات يشمل أصحاب العمل الذين يصل عددهم إلى 100 موظف.

ﻣﺎ ھﻲ ﻋﻣﻟﯾﺎت اﻟﻣﮐﺎﻓ MLت اﻟﻣﺗﻌﻟﻘﺔ ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺧدﻣﯾن ﻗﺑل إﺟراءات ACA؟

بدأ سريان قانون MLR الخاص بـ ACA في عام 2011. وقبل ذلك ، كان ما يقرب من ثلثي شركات التأمين تنفق بالفعل أغلبية أقساط أعضائها على المطالبات الطبية ، ولكن لم تكن هناك آلية للتعامل مع تلك التي لم تكن موجودة. ر.

وتفاوتت بشكل كبير من سوق لآخر. ووفقًا لتحليل مكتب المحاسبة الحكومي ، فإن 77٪ من شركات تأمين المجموعات الكبرى و 70٪ من شركات التأمين الصغيرة قد استوفت بالفعل إرشادات MLR الجديدة في عام 2010 (قبل دخولها حيز التنفيذ) ، ولكن 43٪ فقط من شركات التأمين على السوق الفردية كانت تنفق 80٪ من إيرادات بريميوم على التكاليف الطبية في ذلك العام. ووفقًا لبيانات CMS ، فإن 45 بالمائة من الأفراد الذين لديهم تغطية تأمينية فردية للسوق في عام 2010 قد تمت تغطيتهم من خلال خطط كانت تنفق ما لا يقل عن 25 بالمائة من إيرادات الأقساط على المصروفات الإدارية.

من المهم أن نلاحظ هنا أن حوالي 7٪ فقط من الأمريكيين لديهم تغطية في السوق الفردية ، في حين أن 49٪ منهم لديهم تغطية في السوق التي يرعاها صاحب العمل ، بما في ذلك أرباب العمل الكبار والصغار.

كانت التكاليف الإدارية دائما منخفضة عندما تستطيع شركة التأمين تغطية المزيد من الأرواح مع كل عملية شراء.

هذا هو السبب في متطلبات MLR أكثر صرامة لشركات تأمين مجموعة كبيرة من لشركات التأمين الصغيرة والجماعية الفردية.

كيف يتم فرض قواعد MLR؟

تسري قواعد MLR الخاصة بـ ACA على جميع الخطط المؤمَّنة بالكامل في الأسواق الفردية والمجموعات الصغيرة والأسواق الكبيرة ، بما في ذلك الخطط المخططة والجديّة. ولكنها لا تنطبق على خطط التأمين الذاتي (كلما كان صاحب العمل أكبر ، كلما زاد احتمال قيامه بالتأمين الذاتي ، بدلاً من شراء التغطية لموظفيه ؛ 61٪ من جميع العمال الذين لديهم تغطية برعاية رب عملهم يخضعون للتأمين الذاتي خطط).

بحلول 31 يوليو من كل عام ، تقدم شركات التأمين تقارير إلى CMS مع بيانات الإيرادات والمصروفات المطبقة من العام السابق.

يعتبر المؤمِّنون قد استوفوا متطلبات MLR إذا أنفقوا 85 بالمائة على الأقل من أقساط المجموعة الكبيرة على الرعاية الطبية وتحسين الجودة ، و 80 بالمائة من أقساط السوق الصغيرة والجماعية الفردية على الرعاية الطبية وتحسين الجودة.

يتعين على شركات التأمين التي لا تلبي هذه الأهداف أن ترسل حسومات إلى أصحاب السياسات ، وتعوضهم في الأساس عن ما يعادل الأقساط التي كانت مرتفعة للغاية. دخلت متطلبات MLR حيز التنفيذ في عام 2011 ، وأرسلت شيكات الخصم الأولى في عام 2012. ومنذ عام 2014 ، استندت المبالغ المستردة على متوسط ​​معدل دخل متعدد لمدة ثلاثة أعوام لشركة التأمين ، وليس فقط عن عام 2010.

يمكن HHS فرض عقوبات مالية على شركات التأمين التي لا تبلغ بيانات MLR ، أو التي لا تتوافق مع متطلبات الخصم.

من يحصل على حسومات؟

في عام 2017 ، حصل ما يقرب من 3.9 مليون شخص على تخفيضات في التمويل ، إما مباشرة من شركات التأمين الخاصة بهم ، أو تم تمريرها من أصحاب العمل. هذا فقط حوالي 1.2 في المئة من سكان الولايات المتحدة ، لذلك معظم الناس لا يحصلون على تخفيضات MLR. بطبيعة الحال ، لا تنطبق قواعد MLA الخاصة بـ ACA إلا على الخطط المشمولة برعاية المشغل المؤمنة بالكامل وخطط السوق الفردية. وهي لا تنطبق على خطط مجموعة ذاتية التأمين ، أو على Medicare و Medicaid ، والتي تغطي جزءًا كبيرًا من السكان (ولكن هناك قواعد MLR منفصلة لخطط Medicare Advantage و Part D ، ولخطط الرعاية المدارة الخاصة بـ Medicaid ).

ولكن حتى بين الخطط الصحية الخاضعة لقواعد MLR الخاصة بمعايير ACA ، فإن معظمها يمتثل للامتثال ولا يتعين عليها إرسال شيكات الخصم. وتحسن الامتثال مع مرور الوقت. تمت تغطية 95 بالمائة من الأشخاص الذين لديهم تغطية صحية فردية للسوق بخطط استوفت متطلبات MLR في عام 2016 (مقابل 62 بالمائة فقط من الأعضاء في عام 2011). ﻓﻲ ﺳوق اﻟﻣﺟﻣوﻋﺎت اﻟﮐﺑرى ، ﯾﮐون 96 ﺑﺎﻟﻣﺎﺋﺔ ﻣن اﻟﻣﺳﺟﻟﯾن ﻓﻲ ﺧطط ﺗﺗواﻓق ﻣﻊ ﻗواﻋد اﻟﺻﻧدوق اﻟﻣﺗﻌدد اﻷطراف ﻓﻲ ﻋﺎم 2016 ، وﻓﻲ ﺳوق اﻟﻣﺟﻣوﻋﺎت اﻟﺻﻐﯾرة ، ﺗم ﺗﻐطﯾﺔ 90 ﻓﻲ اﻟﻣﺎﺋﺔ ﻣن اﻟﻣﺳﺟﻼت ﺑواﺳطﺔ ﺧطط ﻣﺗواﻓﻘﺔ ﻣﻊ MLR ﻓﻲ 2016.

تستند خصومات MLR على كتلة كاملة من شركات التأمين في كل قطاع من قطاعات السوق (مجموعة كبيرة ، ومجموعة فردية / صغيرة). لذلك لا يهم ما هي النسبة المئوية لأقساطك التي أنفقت على تكاليفك الطبية ، أو ما هي النسبة المئوية لأقساط مجموع صاحب العمل التي أنفقت على إجمالي التكاليف الطبية للمجموعة. ما يهم هو المجموع عندما يتم الجمع بين جميع أقساط أعضاء شركة التأمين ، ومقارنة مع المبلغ الإجمالي الذي أنفقته على تكاليف التأمين الطبية وتحسينات الجودة.

من الواضح أنه لن ينجح في النظر إلى MLR على المستوى الفردي ، حيث أن الشخص الذي يظل يتمتع بصحة جيدة طوال العام قد يكون لديه بضعة مئات من الدولارات فقط ، مقابل بضعة آلاف من الدولارات ، في حين أن الشخص المريض للغاية قد يكون الملايين من الدولارات في المطالبات ، مقابل نفس بضعة آلاف من الدولارات في أقساط. إن الهدف الكامل من التأمين هو تجميع المخاطر التي يواجهها الجميع عبر مجموعة كبيرة من شركات التأمين ، لذا ، فإن طريقة عمل هذه القوانين تعمل أيضًا.

في السوق الفردية ، تقوم شركات التأمين التي لا تستوفي متطلبات MLR بإرسال شيكات الخصم مباشرة إلى كل حامل وثيقة. ولكن في السوق التي يرعاها صاحب العمل (مجموعة كبيرة ومجموعة صغيرة) ، ترسل شركة التأمين شيك الخصم إلى صاحب العمل. من هناك ، يمكن أن يوزع صاحب العمل المال على الموظفين ، أو يستخدم الخصم للحد من الأقساط المستقبلية أو تحسين الفوائد للموظفين.

لا يتم فرض ضرائب على حسومات وزارة الموارد المالية بشكل عام ، ولكن هناك بعض الحالات التي تكون فيها (بما في ذلك الحالات التي يخصم فيها العاملون المستقلون أقساطهم من الإقرارات الضريبية). تشرح مصلحة الضرائب الأمريكية مدى خضوع الخصم MLR هنا ، مع العديد من السيناريوهات.

كم هي الخصومات؟

كانت الحسمات الإجمالية أعلى بكثير لعام 2011 عما كانت عليه في السنوات اللاحقة ، عندما اعتادت شركات التأمين على القواعد الجديدة. في كل عام ، تنشر CMS بيانات توضح إجمالي مبالغ الحسم ومتوسط ​​التخفيضات للأسر في كل ولاية حصلت على حسومات. في السنوات الست الأولى ، أعادت الحوافز التي دفعت MLR نحو 3.24 مليار دولار للمستهلكين:

• 1.1 مليار دولار لعام 2011 (تم إرسال الحسومات في عام 2012)
• 504 مليون دولار في عام 2012 (تم رد التخفيضات في عام 2013)
• 333 مليون دولار في عام 2013 (تم إرسال الحسومات في 2014)
• 469 مليون دولار في عام 2014 (تم رد التخفيضات في عام 2015)
• 397 مليون دولار في عام 2015 (تم رد التخفيضات في عام 2016)
• 447 مليون دولار في عام 2016 (تم رد التخفيضات في عام 2017)

في عام 2017 ، حصل الشخص العادي الذي حصل على خصم MLR على 113 دولارًا ، لكنه اختلف بشكل كبير من ولاية إلى أخرى. تلقى الناس في ولاية كاليفورنيا الذين حصلوا على تخفيضات في المتوسط ​​599 دولار ، في حين أن الناس في 11 ولاية لم يحصلوا على أي تخفيضات على الإطلاق ، لأن جميع شركات التأمين في تلك الدول تلبي متطلبات MLR.

يقضي المؤمِّنون عدة أشهر كل عام لتحديد ما يجب أن تكون عليه أقساطهم للسنة القادمة ، ويتم التحقق من هذه الأسعار المقترحة من قبل خبراء اكتواريين حكوميين وفدراليين. لكن المطالبات الصحية يمكن أن تتقلب بشكل كبير من عام إلى آخر ، وأن التوقعات التي يستخدمها المؤمنون لا تنتهي دائمًا بالدقة. لذا ، فإن التخفيضات في معدل العائد الداخلي تعد بمثابة الدعم ، في حالة عدم وصول شركات التأمين إلى الحاجة إلى إنفاق 80 بالمائة (أو 85 بالمائة في سوق المجموعة الكبيرة) من الأقساط على التكاليف الطبية وتحسين الجودة.

على سبيل المثال ، في عام 2017 ، عندما كانت شركات التأمين تحدد معدلات للسوق الفردية لعام 2018 ، كان هناك قدر كبير من عدم اليقين فيما يتعلق بما إذا كانت إدارة ترامب ستستمر في توفير التمويل الفيدرالي لتخفيضات تقاسم التكاليف (CSR). وفي نهاية المطاف ، أنهت الإدارة ذلك التمويل ، لكن القرار جاء قبل بضعة أسابيع من بدء التسجيل المفتوح ، وتم بالفعل تحديد المعدلات في معظم الولايات. سارعت شركات التأمين في العديد من الحالات إلى تعديل أسعارها في الأيام التي سبقت فتح باب التسجيل ، لكن العديد من الولايات كانت قد نصحت بالفعل شركات التأمين بإرساء أسعارها على افتراض أن تمويل المسؤولية الاجتماعية للشركات سينتهي ، مع انخفاض معدلات النسخ الاحتياطي التي سيتم تنفيذها إذا لم يتم ذلك. في نهاية المطاف الحال.

ولكن في لويزيانا ، لاحظ المنظمون في سبتمبر 2017 (قبل شهر من إلغاء تمويل المسؤولية الاجتماعية للشركات من قبل الحكومة الفيدرالية) بأن شركات التأمين في الولاية قد رفعت أسعارًا على أساس افتراض أن تمويل المسؤولية الاجتماعية للشركات سينتهي ، وأنه لا توجد خطة احتياطية للضبط. هذه المعدلات إذا قررت الحكومة الاتحادية الاستمرار في تقديم تمويل CSR لشركات التأمين. وبدلاً من ذلك ، أوضحت الدولة أن قواعد MLR سيتم استخدامها لفرزها لاحقًا ، مع تلقي المتلقين التخفيضات اعتبارًا من عام 2019 ، إذا انتهى بهم الأمر إلى الحصول على تمويل مزدوج للمسؤولية الاجتماعية للشركات (عن طريق زيادة الأقساط بالإضافة إلى التمويل الفيدرالي المباشر).

في نهاية المطاف ، لم يتحقق ذلك ، حيث تم القضاء بالفعل على تمويل المسؤولية الاجتماعية للشركات. لكن نهج لويزيانا تجاه الموقف هو مثال على كيفية استخدام قواعد MLR لضمان حماية المستهلكين في نهاية المطاف في الحالات التي يكون فيها من غير المؤكد كيف سينتهي الأمر بالمقارنه مع الايرادات المتميزة.

كيف يمكن أن تغير مقترحات إصلاح الرعاية الصحية للديمقراطيين قواعد MLR؟

في مارس 2018 ، عرضت السيناتور إليزابيث وارين (د ، ماساشوستس) قانون حماية التأمين الصحي للمستهلك ، والذي يهدف إلى تحقيق الاستقرار وحماية التغطية التأمينية للمستهلكين. القسم الأول من التشريع يدعو إلى زيادة متطلبات MLR للسوق الفردية والجماعية الصغيرة إلى 85 بالمائة ، مما يجعلها تتوافق مع متطلبات المجموعة الكبيرة الحالية.

ويشارك في رعاية هذا التشريع عدد من أبرز أعضاء مجلس الشيوخ الديمقراطيين ، بما في ذلك ماجي حسن (نيو هامبشاير) ، بيرني ساندرز (فيرمونت) ، كامالا هاريس (كاليفورنيا) ، تامي بالدوين (ويسكونسن) ، وكيرستن جيليبراند (نيويورك). لكن من غير المرجح أن تكتسب قوة دفع في الكونجرس حتى إذا حصل الديمقراطيون على أغلبية.

لذا في الوقت الحالي ، من المحتمل أن تبقى قواعد MLR الحالية في مكانها الصحيح. لكن قانون حماية التأمين الصحي للمستهلك بمثابة خارطة طريق حيث يود الديمقراطيون الذهاب إذا استعادوا أغلبية ، لذا من الممكن أن نشهد قيودًا أكثر صرامة على شركات التأمين في السنوات المقبلة. ولكي نكون واضحين ، فإن العديد من شركات التأمين ، لا سيما في السوق الفردية ، قد تجاوزت نسبة الـ MLR أكثر من 80 في المئة خلال السنوات القليلة الماضية. وقد تجاوز بعضها 100 في المائة ، وهو أمر لا يمكن تحمله بشكل واضح وهو جزء من السبب الذي أدى إلى زيادة أقساط التأمين بشكل حاد في السوق الفردية - ومن الواضح أن شركات التأمين لا تستطيع أن تنفق أكثر على المطالبات أكثر مما تنفقه في الأقساط.

ولكن بالنسبة لبعض شركات التأمين ، فإن التحول إلى متطلبات أعلى في سوق التجزئة للأفراد في الأسواق الفردية والجماعية الصغيرة سيجبرها على أن تصبح أكثر كفاءة. لكن على الجانب الآخر من العملة ، يجادل الناس بأن قواعد MLR لا تحفز شركات التأمين على ممارسة الضغط على مقدمي الخدمات الطبية (المستشفيات والأطباء ومصنعي الأدوية ، وما إلى ذلك) للحد من التكاليف الإجمالية حيث يمكن رفع العلاوات ببساطة للحفاظ على مع زيادة تكاليف الرعاية الصحية. على شركات التأمين فقط أن تنفق الجزء الأكبر من هذه الأقساط على التكاليف الطبية ، ولكن بالنسبة للمستهلكين ، يمكن للأقساط أن تستمر في الارتفاع بمستويات لا يمكن تحملها دون دعم ممتاز.

> المصادر:

> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. مركز معلومات المستهلك ومراقبة التأمين. نسبة الخسارة الطبية.

> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. ملخص عام 2016 نتائج الحصص الطبية الخسارة . تم الإبلاغ عنها ونشرها عام 2017.

> مكتب محاسبة حكومة الولايات المتحدة. رسالة إلى مجلس النواب حول التعليم والقوى العاملة. التأمين الصحي الخاص: تظهر المؤشرات المبكرة أن معظم شركات التأمين كانت ستقابل أو تجاوزت معيار معدل الخسارة الطبية الجديد . 31 أكتوبر 2011.

> وارن ، إليزابيث. Senate.gov. قانون حماية التأمين الصحي للمستهلك . المقدمة مارس 2018.