مساعدة في منع الاحتيال في مجال الرعاية الطبية

قام مكتب المفتش العام (OIG) بتصميم وإصدار تنبيهات خاصة بالاحتيال إلى مجتمع مقدم الرعاية الصحية. وكان الغرض من هذه الإنذارات هو التعريف بالاتجاهات الوطنية في الاحتيال إلى عامة الناس. كما أنها وسيلة لتوفير البصيرة والتوعية بشأن الممارسات الاحتيالية داخل الصناعة ومعالجة الانتهاكات الخاصة بقانون الرعاية الطبية وقانون Medicaid Anti-Kickback.

قانون Medicare و Medicaid لمكافحة Kickback

يحدد قانون مكافحة Kickback الأحكام لتحديد ومعاقبة أي شخص مذنب في اتخاذ بعض قرارات الرعاية الصحية مقابل المال. الأحكام واسعة ولكنها تندرج في فئتين:

• أي معاملة مالية تؤثر على إحالة فرد مقابل أي خدمة مستحقة الدفع بموجب برنامج Medicare أو برنامج Medicaid
• أي معاملات مالية تؤدي إلى شراء أي عنصر يتم دفعه بموجب برنامج Medicare أو برنامج Medicaid

قد تكون العقوبات المفروضة على انتهاك قانون مكافحة Kickback قاسية. يعد انتهاك قانون مكافحة الكيكباك جريمة فيدرالية يمكن أن تؤدي إلى غرامات تصل إلى 25000 دولار لكل انتهاك و / أو السجن لمدة تصل إلى خمس سنوات. بالإضافة إلى الغرامات والسجن ، يمكن أيضًا استبعاد مقدمي الخدمة من المشاركة في برنامج الرعاية الصحية الفيدرالي. بمجرد استبعاد مقدم الخدمة من المشاركة في برنامج الرعاية الصحية الفيدرالي ، لم يعد مقدم الخدمة قادراً على تلقي الدفعات مقابل أي خدمات تم تنفيذها أو مواد تم تقديمها للمرضى.

ويشمل ذلك الخدمات التي يتم تنفيذها أو العناصر التي يتم تقديمها في الاتجاه أو وصف مقدم الرعاية المستثنى.

تنبيهات الاحتيال الخاصة

حدد مكتب المفتش العام خمسة مجالات قد تشير إلى انتهاك قانون مكافحة الرشوة. وهي ليست بأي حال من الأحوال مقصودة لأي غرض آخر غير الكشف عن أي أنشطة احتيالية.

• ترتيبات المشروع المشترك: أي مشروع مشترك يتم تنظيمه للحصول على تيار من الإحالات من مستشاري الأطباء الذين يتم تعويضهم بشكل غير مباشر يمكن أن يكون مشكوكًا فيه. يمكن لأي طبيب يستفيد مالياً من الإحالات أن يأمر أو يقوم بخدمات غير ضرورية تكون مكلفة لبرامج Medicare و Medicaid.
• التنازل عن الدفعات أو الاستقطاعات: يؤدي الاستغناء بشكل روتيني عن الدفعات أو الخصومات إلى مرضى Medicare دون تحديد المصاعب المالية إلى الإفراط في استخدام الخدمات التي يدفعها Medicare. يمكن للمزود أن يحيل المرضى إلى عناصر أو خدمات غير ضرورية طبياً. المرضى على استعداد للامتثال ببساطة لأن العناصر والخدمات مجانية.
• حوافز المستشفيات للأطباء: في صناعة سريعة النمو ، قد يكون من الصعب تجنيد الأطباء والاحتفاظ بهم. المستشفيات التي تلجأ إلى استقدام أطباء بحوافز خاصة تعني أن الطبيب يحيل جميع مرضاه إليهم. يعتمد هذا القرار على التأثير المالي وليس على جودة الرعاية.
• تسويق الأدوية الوصفة: الأطباء أو الصيادلة الذين يقبلون الهدايا أو المدفوعات مقابل وصف مرضاهم بعقاقير طبية معينة يخاطرون برعايتهم. المدفوعات المدفوعة للمرضى من أجل تغيير الوصفة الطبية من منتج إلى آخر هي أيضًا مؤشر للسلوك الخطر.

• خدمات المختبرات السريرية: في بعض الحالات ، قد يقدم المختبر الخارجي للأطباء أو المستشفيات أو الخدمات الخاصة الأخرى للخدمة خارج نطاق توقعاتهم الروتينية أو التعاقدية. يمكن اعتباره منفعة مقابل الإحالات إلى المختبر.

الإبلاغ عن المعلومات

للمساعدة في الحد من الاحتيال ، يطلب مكتب المفتش العام أن تتصل بوزارة الصحة والخدمات الإنسانية أو مكتب المفتش العام مع المعلومات التي قد تكون لديك بشأن أي شخص يشارك في ممارسات الرعاية الصحية غير القانونية المحتملة.

_مصادر:

_{براون ، يونيو جيبس. ملاحظة المفتش العام. مكتب المفتش العام. وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية. تاريخ 2 ديسمبر ، 1994 ، www.oig.hhs.gov.}