هل يجب على الأشخاص الذين يحق لهم الحصول على فحص سرطان الرئة؟

الحجج وفحص سرطان الرئة

إذا كنت قد شاهدت الأخبار على مدى السنوات القليلة الماضية ، ربما سمعت بعض النقاش حول فحص سرطان الرئة. وكان النقاش في البداية هو ما إذا كان ينبغي للرعاية الطبية تغطية سرطان الرئة بالأشعة المقطعية لدى أولئك الذين يستوفون معايير محددة أم لا. في فبراير من عام 2015 ، تم اتخاذ هذا القرار ليحل محل Medicare الذي يغطي هذا الاختبار. كان السبب وراء هذه الحجج هو الاستنتاج - في دراسة طبية كبيرة تسمى التجربة الوطنية لفحص سرطان الرئة - أن الجرعة المنخفضة من الأشعة المقطعية (LDCT) يمكن أن تقلل من الوفيات بسرطان الرئة بنسبة 20 بالمائة ، أو 18،000 مواطن أمريكي كل عام.

يبدو أن كل شيء على ما يرام ، ولكن دراسة عام 2016 وجدت أن أقل من نصف أطباء الأسرة وافقوا على أن فحص سرطان الرئة كان فكرة جيدة والكثير منهم لم يكونوا على دراية بالتوصيات المحددة. بالإضافة إلى ذلك ، يستمر العديد من هؤلاء الأطباء في طلب أشعة سينية للصدر كاختبار لفحص سرطان الرئة. هذا ، بدوره ، أسفر عن سؤال مشترك:

"لماذا لا يأمر الطبيب بإجراء اختبار يمكن أن ينقذ حياتي؟"

ما هي الحجج المؤيدة والمعارضة لفحص سرطان الرئة ، وما هي المنظمات التي تدعم هذه الحجج؟ دعونا نلقي نظرة على هذه المواقف ومقارنة فحص سرطان الرئة لاختبارات فحص السرطان الأخرى المتاحة حاليا.

* يغطي برنامج Medicare الآن فحص سرطان الرئة لمن تتراوح أعمارهم بين 55 و 77 سنة ، الذين يستمرون في التدخين أو الإقلاع خلال الـ 15 سنة الماضية ، وقد دخنوا لمدة 30 سنة على الأقل. يتطلب الفحص توقيع الطبيب (أو غير الطبيب المؤهل) ويتطلب أن يلتقي الشخص الذي سيتم فحصه مع طبيبه للحصول على المشورة للمشاركة في زيارة صنع القرار المشتركة قبل كتابة الطلب.

من يستفيد من فحص سرطان الرئة؟

بعد سنوات عديدة من دون أي اختبار تحري فعال لسرطان الرئة ، وجدت التجربة الوطنية لاختبار سرطان الرئة (NLST) أن فحص جرعة منخفضة من الأشعة المقطعية (LDCT) يمكن أن ينقذ الأرواح بين الأشخاص الذين يستوفون معايير معينة. في الأشخاص الذين يستوفون هذه المعايير ، يمكن أن يؤدي فحص LDCT سنويًا إلى خفض الوفيات بسرطان الرئة بنسبة 20 بالمائة - وهو عدد يترجم إلى عشرات الآلاف من الأمريكيين كل عام.

استنادًا إلى نتائج الدراسة ، أوصت فرقة العمل الوقائية الأمريكية (USPSTF) بإجراء فحوصات لـ:

• البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و 80 عامًا لديهم 30 عامًا من تاريخ التدخين ، و
• استمر في التدخين أو الإقلاع عن التدخين في السنوات الـ 15 الماضية

قد يكون الفحص مناسبًا أيضًا للأشخاص الآخرين ، مثل أولئك الذين تعرضوا للأسبستوس ، وتاريخ السل ، والتعرض لغاز الرادون ، وطفرات جين BRCA2 ، وغيرها من الحالات.

أسباب للتحمس حول فحص سرطان الرئة LDCT

• في الوقت الحالي ، يتم تشخيص 40٪ على الأقل من المصابين بسرطان الرئة عندما يتقدم المرض بالفعل إلى المرحلة الرابعة من سرطان الرئة .
• معدل البقاء على قيد الحياة سرطان الرئة لمدة 5 سنوات عموما ما يزيد قليلا على 17 في المئة.
• عندما يتم العثور على سرطان الرئة في المراحل المبكرة ، يكون البقاء على قيد الحياة أعلى.
• لم يتم العثور على أشكال أخرى من الفحص التي تم تقييمها حتى الآن ، مثل أشعة الصدر السينية وعلم الخلايا البلغم ، للحد من الوفيات.
• سرطان الرئة هو السبب الرئيسي لوفيات السرطان لكل من الرجال والنساء في الولايات المتحدة. يقتل ما يقرب من ضعف عدد النساء مثل سرطان الثدي.
• في الآونة الأخيرة وجد أيضا أن بعض المدخنين الذين لديهم فحص LDCT هم أكثر عرضة للانسحاب مما إذا لم يكن لديهم الاختبار. على الرغم من أنه من السابق لأوانه القول ، فإن معرفة الأمراض الأخرى الناجمة عن التدخين تشير إلى أن فحص سرطان الرئة ، كميزة إضافية ، قد يقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب ، ومرض COPD ، وأكثر من ذلك.

• من بين المستفيدين من برنامج ميديكير ، يعتقد أن فحص LDCT السنوي يمكن أن يزيد عن ضعف نسبة تشخيص سرطان الرئة في مرحلة مبكرة (كمقارنة سريعة ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة في المرحلة الأولى يتراوح بين 60 و 80 في المائة. للمرحلة 2 هو 40 إلى 50 في المئة. بالنسبة للمرحلة 4 فهي أقل من 5 في المائة.) ويعتقد أن هذا الفحص سيحدد 54000 سرطان رئة إضافي في السنة (32000 في مرحلة مبكرة).
• إذا تم تنفيذ إرشادات الفحص على الفور ، وإذا كان كل من يستوفي معايير الفحص سيخضع للفحص ، يمكن إنقاذ 18000 شخص كل عام.

المشاكل المحتملة المرتبطة بالفحص

أي اختبار الفحص يأتي مع بعض المشاكل. من المحتمل أن العديد منكم يعرف عن شخص مصاب بفزع في الماموجرام - فقط لسماع أنه مجرد ذعر. بعض المشاكل مع فحص سرطان الرئة يمكن أن تشمل:

• ايجابيات مزيفة
• السلبيات الكاذبة
• Overdiagnosis
• تعرض للاشعاع

متى يتم تغطية فحص سرطان الرئة؟

أوصت فرقة العمل الوقائية الأمريكية (USPSTF) بإجراء فحص سرطان الرئة كإجراء من الدرجة الثانية. بموجب قانون الرعاية الميسرة (ACA) ، يتعين على شركات التأمين الخاصة تغطية إجراءات الفرز بصف B أو أعلى (انظر أدناه). يسري هذا الإجراء في يناير 2015. تتم تغطية الفحص من قبل وزارة الطاقة ، إدارة الشؤون المخضرمة (لحسن الحظ ، حيث أن المحاربين القدماء لديهم مخاطر مرتفعة لسرطان الرئة ،) وغيرها.

ماذا عن الرعاية الطبية؟

في إبريل / نيسان ، صوتت اللجنة الاستشارية لتطوير الأدلة الطبية وتغطيتها (MEDCAC) ضد تغطية فحص سرطان الرئة LDCT للمستفيدين - وبعبارة أخرى ، لم يتم تغطيتها باعتبارها "فائدة صحية أساسية" دون تكلفة. والسبب هو أنهم غير واثقين من أن الفوائد سوف تفوق الأذى في هذا المجتمع. على النقيض من شركات التأمين الخاصة ، لا يتم تغطية مزايا الرعاية الطبية بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة . لن يتم اتخاذ القرار النهائي حتى فبراير 2015.

من هو في دعم فحص سرطان الرئة؟

يجد استعراض سريع للويب المنظمات التالية لدعم فحص سرطان الرئة (هي ضد قرار ميديكير):

• الجمعية الطبية الأمريكية (AMA)
• الكلية الأمريكية للأشعة (ACR)
• قدم تحالف سرطان الرئة (LCA) - LCA طلبًا رسميًا لتحديد التغطية الوطنية لفحص سرطان الرئة.
• فرقة عمل الولايات المتحدة للخدمات الوقائية (USPSTF)
• الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري
• جمعية السرطان الأمريكية (ACS)
• جمعية جراحى الصدر (STS)
• العديد من أعضاء مجلس الشيوخ وممثلي الدولة

الذي لا يدعم فحص سرطان الرئة

اعتبارا من أكتوبر من عام 2016 ، تقول الأكاديمية الأمريكية لممارسات الأسرة أن هناك أدلة كافية للحكم أو ضد الفحص.

الحجج / الحجج المضادة في دعم فحص سرطان الرئة - مقارنة التفاح إلى التفاح

• الطب القائم على الأدلة . تم عرض فحص سرطان الرئة عبر الطب القائم على الأدلة لإنقاذ الأرواح. تقول دراسة حديثة أن فحص سرطان الثدي لا. وجدت مراجعة PLos One الأخيرة أن تصوير الثدي بالأشعة السينية له تأثير متواضع على معدل وفيات النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 50 و 69 ، والآثار غير الهامة بالنسبة للنساء فوق سن 70. من المتوقع أن يؤدي فحص سرطان الرئة إلى انخفاض كبير في الوفيات بسرطان الرئة في تلك الموجودة في الفئة العمرية الطبية. على الرغم من هذا ، يدفع Medicare ثمن تصوير الثدي بالأشعة لكن لا يدفع ثمن فحص سرطان الرئة.
• مسائل التكلفة - تكلفة تغطية فحص سرطان الرئة بالنسبة للمستفيدين من برنامج ميديكير كبيرة ، ولكنها تترجم إلى حوالي 3 دولارات شهريا لكل مستفيد. تترجم تكلفة فحص سرطان الثدي للمستفيدين من Medicare إلى حوالي 2.50 دولار في الشهر. لاحظ أن 3 دولارات شهريًا لفحص سرطان الرئة تشمل المتابعة (على سبيل المثال للبحث عن الإيجابيات الخاطئة) ، لكن 2.50 دولار شهريًا لفحص سرطان الثدي لا يتضمن اختبارات وإجراءات المتابعة. بالنظر إلى الأرقام الأخرى في دراسات أخرى ، كان يُعتقد أنه يكلف ملياري دولارًا سنويًا لتقديم فحص سرطان الرئة مقابل 1.08 إلى 1.36 مليارًا بالنسبة لتصوير الثدي بالأشعة السينية. لنفترض أن المستفيدين من الإناث والذكور سيستفيدون من عمليات فحص الرئة ، لكن معظم الوقت فقط تتلقى النساء تصوير الثدي بالأشعة السينية. لن أخوض في تكاليف العلاج. وبالطبع سيؤدي الفحص إلى زيادة عدد جراحات سرطان الرئة بسبب الزيادة في تشخيص المرحلة المبكرة ، وبطبيعة الحال ، فإن تكلفة تغطية تكاليف البقاء على قيد الحياة ومتابعتها أعلى من تكاليف الوفيات. يمكننا أن نزن تكاليف علاج سرطان الرئة في مرحلة مبكرة بتكاليف إدارة سرطان الرئة المتأخرة وشواغل نهاية العمر ، لكنني أفضل ألا أذهب إلى هناك. من جانب السرير ، لا توجد مقارنة. نعم ، لقد رأيت الألم أثناء تعافي الناس من الجراحة ، لكنه يتضاءل بالمقارنة مع آلام نهاية العمر مع النقائل العظمية وضيق التنفس.
• حجة للتركيز على الإقلاع عن التدخين . نعم ، هذا أمر مهم ، ومع ذلك ، فإنه لن يساعد أولئك الذين هم مرشحين لفحص الذين استقالوا في السنوات ال 15 الماضية. من المثير للاهتمام أن نلاحظ مرة أخرى ، كما لوحظ أعلاه ، أن الفرز يحسن معدل التوقف عن التدخين لدى بعض الأشخاص (وعلى نحو أكثر فعالية استنادًا إلى الأرقام من البرامج والمساعدات المتوفرة لدينا). ولكن الأهم من ذلك - إذا أردنا علاج الأشخاص المعرضين للخطر من سرطان الرئة بالتساوي لأولئك المعرضين لخطر أشكال أخرى من السرطان نحن بحاجة إلى القيام بأحد الأشياء 2. ﯾﺟب أن ﯾﻐطﻲ Medicare ﻓﺣص LDCT ﻟﺳرطﺎن اﻟرﺋﺔ ، أو ﯾﺳﺗﺧدم ﻧﻔس اﻟﺷﮐل ﻣن اﻟﺗﻣﯾﯾز ﺿد اﻷﺷﺧﺎص اﻟﻣﻌرﺿﯾن ﻟﺧطر ﻓﺣص أﺷﮐﺎل أﺧرى ﻣن ﻓﺣص اﻟﺳرطﺎن. على سبيل المثال ، إذا فضل برنامج ميديكير الدفع مقابل الإقلاع عن التدخين بدلًا من فحص سرطان الرئة ، فمن المنطقي أنه يجب أن يدفع لتثقيف النساء لإرضاع أطفالهن ، بدلاً من دفع ثمن صور الثدي بالأشعة السينية. وسيتبع ذلك أيضًا أن الرعاية الطبية يجب أن تركز على تشجيع التمرين بدلاً من تغطية تنظير القولون حيث يرتبط سرطان القولون بنمط حياة غير مستقر في بعض الحالات. (نعم ، أنا متيم ، ولكن من المهم الاستمرار في مقارنة التفاح بالتفاح ، وهذا القرار يهمني أن وصمة سرطان الرئة قد تلعب دوراً في القرار). في فصله من تاريخ العالم هذا العام سأل الأطفال هذا السؤال. "ما هو أسوأ مكان ليكون عبدا؟" كان الجواب في منطقة الكاريبي ، لأنه بدلاً من إطعام العبد ورعايته ، كان من الأرخص "استخدامه" وشراء شخص آخر. ولسبب ما ، استمر هذا التفكير في ذهني بينما كنت أزحز هذه الحجة.
• الإيجابيات الكاذبة - نعم ، يؤدي فحص سرطان الرئة إلى نتائج إيجابية كاذبة. كذلك يفعل فحص سرطان الثدي. وقد لوحظ ايجابيات كاذبة في ما يصل إلى 25 ٪ من الناس الذين يخضعون لفحص سرطان الرئة ، الأمر الذي يتطلب مزيدا من الفحص وإجراءات التدخل الجراحي في بعض الأحيان. من المرضى الذين يتبعون التصوير الشعاعي للثدي سنويا لمدة 10 سنوات ، كان معدل حدوث إيجابية كاذبة 50 إلى 60 ٪. بالإضافة إلى ذلك ، من 90،000 مريض اتبعت لمدة 25 عاما مع فحص الماموجرام ، تم تشخيص أكثر من 22 ٪ أو تعامل مع العلاج غير الضروري. ومع ذلك ، فإن التصوير الشعاعي للثدي هو من الفوائد المغطاة في إطار الرعاية الطبية ، ولكن فحص سرطان الرئة ليس كما يعتقد أن الأضرار (الإيجابيات الكاذبة ، والتشخيص المفرط) قد تفوق الفوائد (معدل تحسن بنسبة 20٪ من البقاء على قيد الحياة.) هل يتوقع MEDCAC أن يتعامل مع التدافع من اللون الوردي إذا كانوا يعاملون التفاح كما التفاح ويرفضون لتغطية صور الثدي بالأشعة السينية بسبب خطر ايجابيات كاذبة؟
• التعرض للإشعاع - لقد تعلمنا أن التعرض للإشعاع الطبي لا يخلو من المخاطر.
• USPSTF Grade B - تصدر فرقة العمل الوقائي بالولايات المتحدة "درجات" والتي تنظر في الاستفادة من تقديم خدمة للمرضى. ويعني المستوى B أن USPSTF توصي بالخدمة بسبب وجود درجة عالية من اليقين بأن الفائدة الصافية معتدلة أو أن هناك يقينًا معتدلاً بأن الفائدة الصافية متوسطة إلى كبيرة. بالنسبة لفحص سرطان الرئة ، يتم تصنيف فحص LDCT كصف B للمرضى المناسبين كما هو موضح أعلاه. يعتبر فحص سرطان الثدي عن طريق التصوير الشعاعي للثدي من الدرجة الثانية للنساء كل 1 إلى 2 سنوات بعد سن الأربعين.
• حجة حول ما تعلمناه من فحص سرطان البروستات - هناك حجة أخرى على الويب وهي أنه يجب علينا توخي الحذر بشأن فحص سرطان الرئة واستخدام مثال فحص سرطان البروستات كمثال. لسنوات ، تم تشجيع الرجال على إجراء فحص سرطان البروستاتا ، وأصبحت اختبارات PSA كلمة منزلية. لقد وجدت مراجعة كوكرين للعديد من الدراسات الآن أن فحص سرطان البروستات لا يقلل من الوفيات الخاصة بسرطان البروستاتا (الوفيات) أو الوفيات الإجمالية. بالإضافة إلى ذلك ، تم تصنيف الضرر (من التشخيص الزائد والإفراط في المعالجة) على أنه شائع ومعتدل. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لسرطان البروستاتا هو 99 ٪. هل هذا يقارن التفاح بالتفاح؟
• المرضى يتمتعون بالذكاء . في قولهم بأنهم غير متأكدين من أن الفوائد تفوق المخاطر في هذه الفئة من السكان ، فإن الرعاية الطبية تحرم المرضى من الحق في اتخاذ القرارات المتعلّمة بأنفسهم ، وهي القرارات التي تتم عادة بمساعدة طبيب قادر بدوره على مساعدة المرضى المهتمين بالشروع في إجراء الفحص. يزن المخاطر والمنافع على صحتهم الخاصة ووضعهم. يُطلب من الأشخاص اتخاذ هذه القرارات يوميًا - قد يكون بعضها مهمًا جدًا لحياة صحية ، مثل وجود إطارات جيدة لسيارتك.
• سيصبح الفقراء أكثر فقراً (أو يموتون) وسيصبح الأغنياء أكثر ثراءً (أو يعيشون). تختلف تكلفة فحص الأشعة المقطعية ، ولكن بشكل عام في نطاق 350 دولارًا. ﻳﺴﺘﻄﻴﻊ ﺑﻌﺾ اﻷﺷﺨﺎص اﻟﻤﺪرﺟﻴﻦ ﻓﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare ﺗﺤﻤﻞ ﻧﻔﻘﺎت هﺬا اﻟﻤﺒﻠﻎ ، ﺑﻴﻨﻤﺎ ﻻ ﻳﺴﺘﻄﻴﻊ اﻵﺧﺮون وقد وجدت الدراسات أن الأشخاص أقل احتمالا لمتابعة اختبارات الفحص للكشف المبكر عن المرض عندما يضطرون إلى دفع ثمن ذلك من الجيب ، وخاصة عندما تتطلب التكلفة منهم التخلي عن شيء آخر ، على سبيل المثال ، الطعام.
• عدالة. قد يبدو من الظلم استنادًا إلى الملاحظات المذكورة أعلاه أن الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بسرطان الرئة لا يعاملون على قدم المساواة. وكما قال مارتن لوثر كينغ ذات مرة: "إن الظلم في أي مكان هو تهديد للعدالة في كل مكان ". ما هي التهديدات الأخرى كامنة في رعاية صحة مواطنينا؟

تلخيصها والخطوات التالية

إذا استوفيت أنت أو أحد أفراد أسرتك معايير فحص سرطان الرئة ، فهناك أمل. لم يتخذ برنامج الرعاية الطبية قرارًا نهائيًا بشأن التغطية. إذا كان لديك تأمين خاص إضافي (أو كنت مخضرما ، من بين شركات التأمين الأخرى) فأنت محظوظ. كما أشرنا أعلاه ، يتطلب قانون الرعاية الميسرة تغطية هذه العروض. خيارات إذا لم يكن لديك ملحق يتضمن الدفع الذاتي للاختبار. ﺑﺎﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ أن ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare ﻻ ﻳﻐﻄﻲ ﻓﺤﻮﺻﺎت ﺳﺮﻃﺎن اﻟﺮﺋﺔ ﺣﺎﻟﻴﺎً ، ﻟﺪﻳﻚ اﻟﺤﻖ ﻓﻲ إﺟﺮاء اﻻﺧﺘﺒﺎر ودﻓﻌﻪ ﻟﻨﻔﺴﻚ. إذا تم اكتشاف سرطان رئوي عندما تقوم بدفع تكاليف الفحص الذاتي ، فستكون هناك حاجة لدفع تكاليف الرعاية الطبية.

> المصادر

_{مراكز الرعاية الطبية والخدمات الحكومية. قرار مذكرة لفحص سرطان الرئة مع التصوير المقطعي بالجرعة المنخفضة. تم الوصول إليه في 02/07/15. http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm}

_{Ersek، J.، Eberth، J.، McDonnell، K.، Strayer، S.، Sercy، E.، Cartmell، K.، and D. Friedman. معرفة واتجاهات نحو واستخدام التصوير المقطعي بالجرعات المنخفضة لفحص سرطان الرئة بين أطباء الأسرة. السرطان . 2016. 122 (15): 2324-31.}

_{Gross، G. et al. تكلفة فحص سرطان الثدي في السكان الرعاية الطبية. جامع الطب الباطني . 2013. 173 (3): 220-6.}

_{IIic، D.، Neuberger، M.، Diulbegovic، M.، and P. Dahm. فحص سرطان البروستات. قاعدة بيانات كوكران للمراجعات المنهجية . 2013 كانون الثاني 31.}

_{إرفين ، ف. ، و ر. فحص التصوير الشعاعي للثدي وسرطان الثدي الوفيات: التحليل التلوي للدراسات شبه التجريبية. PLoS واحد . 2014 يونيو 2.}

_{Tammemagi، M. et al. تأثير نتائج فحص سرطان الرئة على الإقلاع عن التدخين. مجلة المعهد الوطني للسرطان . 2014. 106 (6): dju084.}