المراقبة النشطة ، الجراحة ، أو الإشعاع؟ ما تقوله الدراسات
نظرا لعدم وجود دراسات مقارنة مصممة تصميما جيدا ، كان اختيار العلاج لسرطان البروستاتا موضع جدل كبير. ومع ذلك ، في أكتوبر / تشرين الأول 2016 ، نشرت مقالتان هامتان نُشِرتا في مجلة نيوإنجلند الطبية (Medicine Journal of Medicine) عن نتائج عشر سنوات من 643 1 متطوعين جريئين سمحوا لأنفسهم بتخصيصهم عشوائياً (مثل "قش الرسم") للعلاج إما بجراحة أو إشعاع أو نشاط مراقبة.
قارنت الدراسة الأولى نتائج البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات ، بينما استخدمت الدراسة الثانية ، المصاحبة ، استبيانات لمقارنة نتائج جودة الحياة. أولا ، سنناقش مسألة البقاء على قيد الحياة. ثم سنناقش جودة الآثار المترتبة على الحياة.
أهمية تصميم الدراسة
إن العثور على متطوعين للمشاركة في العلاج المخصص عشوائياً ، بدلاً من اختيار العلاج بأنفسهم ، يصعب تحقيقه. ليس من المستغرب أن تكون هذه هي الدراسة الوحيدة المنشورة من هذا النوع. ومع ذلك ، فإن التوزيع العشوائي ضروري لضمان أن المرضى في كل مجموعة من المجموعات الثلاث يتمتعون بصحة جيدة على قدم المساواة ولديهم نوع مماثل من سرطان البروستاتا. بدون ضمان التكافؤ بين المجموعات ، ستكون نتائج الدراسة غير جديرة بالثقة.
مقارنة نفسك بالدراسة
إن القيمة الرئيسية للدراسة العشوائية هي أن مرضى السرطان الذين تم تشخيصهم حديثًا يمكنهم الحصول على معلومات دقيقة حول كيفية مقارنة طرق العلاج الثلاثة الأكثر شيوعًا.
ومع ذلك ، من أجل إجراء مقارنات دقيقة ، يجب أن يكون شكل المريض مشابهاً للمرضى الذين شاركوا في الدراسة. لذا ، دعونا نراجع ملف تعريف المشاركين في الدراسة. تراوحت أعمارهم من 50 إلى 69 ، مع متوسط عمر 62. وكان متوسط PSA 4.6. في ربع الرجال ، يمكن للطبيب أن يشعر بعقيدة على البروستات بإصبعه.
تسعة من عشرة من الرجال لديهم مستويات PSA أقل من عشرة (على الرغم من وجود عدد قليل من المرضى الذين يعانون من مستويات PSA بين 10 و 20). ثلاثة أرباع الرجال كان لديهم غليسون 3 + 3 = 6. ، كان خُمسهم غليسون 7 ، وواحد من خمسين من الرجال كان لديهم غليسون من 8 إلى 10.
المراقبة مع المراقبة النشطة
مراقبة أي شيء يسمى "السرطان" يجلس بشكل سيء مع المرضى والأطباء على حد سواء. إنها فكرة جديدة إلى حد ما ، ولا تزال المنهجية تتطور. اعتمدت طريقة الرصد في هذه الدراسة بشكل شبه حصري على PSA . لم يوصى باستخدام خزعات المتابعة أو التصوير باستخدام التصوير بالرنين المغنطيسي متعدد العوامل وهو أمر غير معتاد وفقًا لمعايير اليوم. خلال السنوات العشر من الدراسة ، كان نصف الرجال تقريباً في المجموعة المراقبة يخضعون لعملية جراحية أو إشعاعية غير معتادة. والفلسفة الأساسية وراء المراقبة النشطة هي مراقبة الرجال عن كثب ، وإذا كان السرطان ينمو ، فعليك تطبيق العلاج العلاجي قبل انتشار السرطان.
أثر العلاج على البقاء
كان التصميم الأساسي للدراسة هو الإجابة على سؤال واحد - البقاء. عندما يسمع الرجال أولاً أنهم مصابون بالسرطان ، فإن معظمهم يستهلك أفكارًا حول كيفية تجنب الوفيات المبكرة. إذا كانت الأولوية للبقاء على قيد الحياة ، تشير هذه الدراسة بوضوح إلى أن نهج العلاج لا يؤثر على أي شيء .
في جميع المجموعات الثلاث ، كانت النتيجة هي نفسها. توفي واحد في المئة فقط من الرجال (ما مجموعه 17 رجلا) من سرطان البروستاتا خلال السنوات العشر الأولى. هذا الرقم أقل حتى إذا أخذنا في الاعتبار ما كانت النتيجة ستكون إذا تم استبعاد الرجال الذين لديهم غليسون 7 و / أو عقيدات ملموسة من الدراسة. في السنوات العشر الأولى ، لم يكن هناك سوى ستة وفيات في الرجال مع غليسون 6 واختبار طبيعي للمستقيم (تم توزيع الرجال الستة بالتساوي على المجموعات الثلاث). يبدو تأثير العلاج على الوفيات ، على الأقل خلال السنوات العشر الأولى ، غير ذي صلة.
ماذا عن الانبثاث؟
لكن ماذا بعد 10 سنوات؟
هذه ليست مسألة ذات أولوية عالية في الرجال الذين يدفعون 70 ؛ من المرجح أن يموت الرجال في الثمانينات من حياتهم لأسباب غير ذات صلة. ولكن من المؤكد أنه سؤال مناسب للرجال الذين هم في الخمسينات من عمرهم. تشير الدراسة إلى وجود خطر أعلى بقليل من تطور النقائل لمجموعة من الرجال الذين كانوا على المراقبة مقارنة بالجراحة الفورية أو الإشعاع. وعلى وجه التحديد ، كان 29 رجلاً فقط ، 13 منهم خضعوا لعملية جراحية و 16 مصاباً بالإشعاع ، يعيشون مع النقائل بعد 10 سنوات ؛ بينما كان لدى 33 رجلاً في المراقبة نقائل . هذا يحسب إلى خطر أعلى بنسبة 3 في المئة من الانبثاث مع المراقبة مقارنة بالجراحة الفورية أو الإشعاع. ليس فرقا كبيرا جدا ، ولكن من المؤكد أن يترتب على ذلك إذا كنت واحدا من الرجال سيئ الحظ في 3 في المئة.
تأثير الانبثاث على البقاء
وبما أن 50٪ على الأقل من الرجال الذين يصابون بنقائل قد يموتون في النهاية من سرطان البروستاتا ، فإنه يبدو ، وفقاً لهذه الدراسة ، أن الرجال الذين يعالجون بمراقبة نشطة سيكون لديهم معدل وفيات أعلى بقليل (ربما بنسبة 1 إلى 2 في المائة) تحدث من 10 إلى 20 سنة بعد التشخيص ، مقارنة مع الرجال الذين يخضعون لعملية جراحية فورية أو إشعاع. ومع ذلك ، ينبغي أن تؤخذ هذه الحقيقة بحبوب ملح رئيسية ، مع الأخذ في الاعتبار أن تقنيات المراقبة المستخدمة كانت غير كافية بالمعايير الحديثة. كما لوحظ أعلاه ، تم مراقبة الرجال فقط مع PSA. لم يكن لديهم أي فحص منتظم باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد العوامل ، كما لم يتم إجراء أي فحص عشوائي للخلايا على أساس جدول زمني محدد. تم ترك هؤلاء المرضى إلى حد كبير لإصلاح أنفسهم. وبالنظر إلى هذا المستوى المذهل من الإهمال ، فإن معدل الانبثاث المتزايد بنسبة 3 بالمائة فقط يبدو منخفضًا بالفعل.
تحسن تكنولوجيا المراقبة بشكل كبير
هناك سبب مقنع آخر للاعتقاد بأن ارتفاع معدل الانبثاث أعلى في هذه الدراسة يبالغ في تقدير خطر القيام بالمراقبة النشطة. لا يُعد المظهر الجانبي للرجال الذين تم إدخالهم في هذه الدراسة نموذجيًا من نوع الرجال الذين يوصى بهم عادةً لمراقبة نشطة. حصل أكثر من ربع الرجال في هذه الدراسة على درجات غليسون من 7 سنوات أو أكثر ، وهي عبارة عن عقيدات واضحة تم اكتشافها على فحص المستقيم الرقمي للبروستات ، أو كليهما. هذا النوع من السرطان أكثر حدة من ما هو عادة ما ينصح بالرصد.
التحسينات التكنولوجية مع الجراحة أو الإشعاع؟
قبل أن نترك نقاشنا حول البقاء وننتقل إلى مناقشة نوعية الحياة ، لديّ ملاحظة أخرى لنقدمها. لقد انتقدت منهجية الدراسة بالاعتماد على مراقبة دعم البرامج والإدارة وحدها باعتبارها غير كافية. لكن ماذا عن تقنيات الجراحة أو الإشعاع؟ هل نتوقع ارتفاع معدل الشفاء باستخدام تقنية 2016 مقارنة بما حصل عليه الرجال في هذه الدراسة؟ الجواب القصير هو لا. على الرغم من أن الدراسات التي أجريت على الجراحة الروبوتية سجلت سرعة في الشفاء ، إلا أن معدلات الشفاء ومعدلات الانتعاش الجنسي والبولي لم تتحسن. فيما يتعلق بإشعاع الحزمة الخارجية ، فإن معدلات الشفاء والآثار الجانبية مع IMRT الحديثة هي في نفس النطاق.
مسائل نوعية الحياة إذا كان البقاء على قيد الحياة هو نفسه
إن السعي وراء المراقبة الفعالة أمر منطقي فقط عندما يتم تفسيره من خلال منظور جودة الحياة. السبب الوحيد للتخلي عن العلاج العلاجي هو القلق القائم على أن الوظيفة الجنسية والبولية العادية ستتعرض لخلل شديد. إذا لم يكن للعلاج أي آثار جانبية ، يمكن أن يحصل الجميع على العلاج ؛ يمكن للرجال أن ينتقلوا بحياتهم وننسى المراقبة إلى ما هو أبعد من الفحص الدوري لـ PSA. ومع ذلك ، دعنا نتناول المشاكل الأكثر شيوعًا المتعلقة بالعلاج ، خطر العجز الجنسي وسلس البول.
الاستبيانات قبل وبعد العلاج
في الدراسة المصاحبة لتقييم نوعية الحياة ، تم استجواب جميع المشاركين حول وظائفهم الجنسية والتحكم في البول قبل العلاج ، و 6 و 12 شهرا بعد العلاج ، وسنويا بعد ذلك. في هذه المقارنة ، تم تحديد الجراحة بسهولة على أنها الخيار الأسوأ من وجهة نظر نوعية الحياة. قبل العلاج ، كان 1 ٪ فقط من الرجال يعانون من سلس البول واحتاجوا إلى منصات ماصة. لكن ذلك زاد إلى 46 في المئة بعد 6 أشهر من الجراحة وتحسن ببطء إلى 17 في المئة بعد 6 سنوات. بعد ست سنوات من الإشعاع من جهة أخرى ، كان 4٪ فقط من الرجال بحاجة إلى وسادة. ثمانية في المئة من الرجال على المراقبة تتطلب لوحة (تذكر أن ما يقرب من 50 في المئة من الرجال على المراقبة النشطة خضع لعملية جراحية أو إشعاع تأخر).
أثر العلاج على الوظيفة الجنسية
أعتقد أن الطريقة الأكثر إيجازًا لتوصيل نتائج الدراسة حول الوظيفة / التأثير الجنسي هي تزويدك باقتباس مباشر من الدراسة:
"في الأساس ، ذكر 67٪ من الرجال أن الانتصاب حازم بما يكفي للجماع ، لكن لمدة 6 أشهر انخفضت إلى 52٪ في مجموعة المراقبة النشطة ، إلى 22٪ في مجموعة الإشعاع وإلى 12٪ في مجموعة الجراحة. وظلت وظيفة الانتصاب أسوأ في مجموعة الجراحة في جميع النقاط الزمنية ، وعلى الرغم من أن هناك بعض الانتعاش إلى 21 في المئة في 3 سنوات ، انخفض هذا المعدل مرة أخرى إلى 17 في المئة في 6 سنوات. وكان معدل 6 سنوات لمجموعة الإشعاع 27 في المئة. بلغ المعدل في مجموعة المراقبة النشطة 41٪ في 3 سنوات و 30٪ في العام 6. "
في حين سيكون هناك انخفاض حتمى في الوظيفة الجنسية بمرور الوقت لدى هؤلاء الرجال المسنين نسبياً ، إلا أن النتائج لا تزال تظهر أن الجراحة لها تأثير سلبي أكبر بكثير من الإشعاع أو المراقبة النشطة. وكما أشير في الدراسة ، فإن ثلث الرجال في هذه الفئة العمرية أصبحوا عاجزين بالفعل قبل العلاج. وبما أن الرجال العاجزين سابقاً لا يمكن جعلهم أكثر عاطفة بالإشعاع ، وكانت هناك آثار جانبية خطيرة أخرى نادرة ، يبدو أن هناك حافزاً ضئيلاً لتجنب الإشعاع في مجموعة فرعية من الرجال الذين لديهم عجز سابق.
استنتاجات من هاتين الداليتين المعلمتين
أولا ، معدلات البقاء على قيد الحياة مع المراقبة النشطة مساوية للجراحة الفورية أو الإشعاع إلى 10 سنوات. لضمان معدلات السلامة والبقاء بعد 10 سنوات ، ينبغي على الرجال الذين يفكرون في المراقبة النشطة استبعاد وجود أي مرض من أمراض غليسون من 7 أو أكثر باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد الأبعاد في الأساس يليه عمليات مسح سنوية. وثانيا ، معدلات البقاء على قيد الحياة مع الإشعاع تعادل الجراحة ولكن مع الآثار الجانبية البولية والجنسية أقل بكثير. بصرف النظر عن آثاره الجانبية الجنسية ، فإن الإشعاع جيد التحمل بشكل ملحوظ. إذا اعتبر العلاج ضروريًا ، فإن الإشعاع هو طريقة أفضل بكثير لعلاج سرطان البروستاتا مقارنة بالجراحة.