ما هو الشيء المخيف في السرطان؟ بالنسبة للكثيرين ، من المحتمل أن يعود السرطان بعد الجراحة. مع معظم أنواع السرطان الشائعة ، مثل القولون ، أو الثدي ، أو المخ ، أو الورم الميلانيني ، أو الرئة ، على سبيل المثال ، فإن هذه النكسات تكون قاتلة على مستوى العالم تقريبًا. سرطان البروستاتا مختلف. قد يصعب عليك تصديق ذلك ، لكن الرجال المصابين بمرض الانتكاس هم أكثر عرضة للوفاة بسبب الشيخوخة أكثر من سرطان البروستاتا.
سرطان البروستات مختلف
لماذا يصاب سرطان البروستاتا بانتكاسة مختلفة؟ عدة اسباب. أولاً ، ينمو وينتشر ببطء أكثر من الأنواع الأخرى من السرطان. ثانياً ، الأدوية التي تثبط نشاط التستوستيرون (الحصار الهرموني) فعالة بشكل مثير للصدمة. يذهب الرجال إلى مغفرة لمدة 10 سنوات في المتوسط! ولكن ما يجعل سرطان البروستات أكثرها فريدة هو نوع معين من البروتينات المنتجة في غدة البروستات التي تسمى مستضد البروستات ، والمعروف باسم PSA.
PSA هو مذهل
على الرغم من أن قياس مقدار PSA في دم المرء للكشف عن السرطان قد تم التشكيك فيه بشكل جدي ، إلا أن PSA هو المعيار الذهبي للكشف عن المرض المعكوس. في الواقع ، لا يوجد في أنواع السرطان الأخرى أي شيء يقترب حتى من دقة PSA. PSA يكتشف السرطان المجهري . لسوء الحظ ، لا يمكن الكشف عن سرطانات أخرى إلا بفحص ، بعد أن تصبح الأورام المتكررة كبيرة بما يكفي لرؤية بالعين المجردة.
ولكي يتم تصوير الأورام على المسح الضوئي ، يجب أن يكون قطرها أكثر من نصف بوصة وأن تحتوي على بليون خلية سرطانية على الأقل. من ناحية أخرى ، يكشف اختبار دم PSA عن تكرار حدوثه مع وجود 100.000 خلية.
PSA مضاعفة الوقت أكثر دقة من Gleason Score
كشف تكرار مع PSA في أقرب وقت ممكن يخلق فرصة لتحديد خطورة الانتكاس.
مع إجراء اختبار متسلسل ومتكرر لـ PSA - لنقل مع سحب الدم الشهري - يمكن تحديد معدل زيادة PSA بدقة. مدى سرعة مضاعفات PSA تكشف عن درجة الانتكاس. هذه المعلومات مهمة جدا لأن الانتكاسات منخفضة الدرجة تعامل بشكل مختلف جدا عن الانتكاسات عالية المستوى.
معظم الناس على دراية بنظام تصنيف غليسون ، وهي المنهجية الأكثر شيوعًا لتصنيف السرطان في الرجال المشخصين حديثًا ، أي قبل الانتكاس. مع نظام غليسون ، يتم تصنيف الخلايا السرطانية من قبل طبيب خاص يسمى أخصائي علم الأمراض. يرى أخصائي علم الأمراض عينة الخزعة تحت المجهر ، ويحدد درجة للسرطان . نظام غليسون هو أقوى مؤشر تنبؤي لتصنيف سرطان البروستاتا الذي تم تشخيصه حديثًا وله دور مهم جدًا في تحديد العلاج الأمثل للرجال المشخصين حديثًا. ومع ذلك ، في سرطان البروستاتا مرة أخرى ، فإن الوقت مضاعفة PSA يحل محل بسهولة من درجة غليسون. معرفة معدل نمو السرطان هي الطريقة الأكثر دقة لتصنيف عدوانية السرطان ، ومن حسن الحظ أن PSA يحدد هذا بدقة لا تضاهى.
بمجرد أن يكشف وقت مضاعفة PSA شدة الانتكاس ، يتم تنفيذ استراتيجية العلاج.
يختلف العلاج اختلافًا كبيرًا حسب درجة الانتكاس ، لذلك تتم مناقشة النوع الأمثل من العلاجات لكل صف من حالات الانتكاس أدناه.
انعكاس منخفض الدرجة
لأغراض وصفية ، يمكن وصف ثلاث درجات مختلفة من الانتكاسات: منخفضة ومتوسطة وعالية. معرفة درجة الانتكاس هو أساس اختيار العلاج. على سبيل المثال ، بعض الانتكاسات منخفضة للغاية لدرجة أنه لن تكون هناك حاجة لأي علاج على الإطلاق. يحدث هذا عندما يتطلب PSA أكثر من عام لمضاعفة. عندما يكون الوقت المضاعف بطيئًا ، فإن أفضل نهج هو حجب العلاج ومتابعة مراقبة دعم البرامج والإدارة كل ثلاثة إلى ستة أشهر.
العديد من هؤلاء المرضى لا يزالون خارج العلاج إلى أجل غير مسمى.
الانتكاس متوسط الدرجة
عندما يكون لدى الرجال أوقات تضاعف في PSA تكون أكثر تعقيدا إلى حد ما ، مثلا في نطاق من ستة إلى 12 شهرا ، فإنهم عادة ما يكونون مرشحين لشكل من أشكال العلاج. تاريخيا ، كان العلاج يتكون من طلقة أعمى للإشعاع إلى منطقة الجسم حيث كانت تقع البروستاتا قبل إزالتها. تسمى المنطقة المستهدفة باسم الحفرة البروستاتية. في بعض الأحيان يكون الإشعاع المستخدم في هذا الأسلوب علاجيا. تشير الدراسات إلى أن معدلات الشفاء هي الأفضل إذا بدأ الإشعاع قبل أن يرتفع PSA فوق 0.5. مثل العديد من أنواع العلاج بالسرطان ، بدأ العلاج في وقت سابق كلما كان ذلك أفضل يعمل.
العلاج الهرموني
إذا كان الإشعاع غير ناجح ، فإن العلاج الهرموني هو خط الدفاع التالي. الأسلوب الأكثر شيوعًا هو اختيار عامل من قائمة طويلة من العوامل الهرمونية النشطة ذات فعالية أكثر أو أقل مساواة - Lupron أو Trelstar أو Eligard أو Firmagon أو Zoladex. وعادة ما يتم تنفيذ هذه الأدوية القابلة للحقن كنسخة احتياطية إذا فشل الإشعاع في السيطرة على ارتفاع PSA. تتطلب خلايا سرطان البروستاتا هرمون تستوستيرون للبقاء على قيد الحياة ، وتعمل هذه الأدوية عن طريق خفض التستوستيرون. حرمان الخلايا السرطانية من هرمون التستوستيرون يسبب لهم الموت. يحفز الحصار الهرموني تأثير مضاد للسرطان مستمر لمدة 10 سنوات ، بافتراض بدء العلاج مبكراً ، أي قبل ظهور النقائل العظمية. تكون مدة السيطرة على المرض أقصر بكثير إذا سمح لسرطان البروستات بالتقدم في العظام قبل بدء العلاج.
العلاج المتقطع
للحد من الآثار الجانبية الناجمة عن انخفاض هرمون تستوستيرون ، وغالبا ما يوصي العطل العلاج الدوري. النهج المعتاد هو إدارة Lupron لمدة ستة إلى ثمانية أشهر ومن ثم أخذ عطلة. عادة ما ينخفض PSA إلى أقل من 0.1 خلال ستة أشهر من بدء العلاج. بعد توقف الدواء وتلاشي آثاره ، يسترد التستوستيرون ببطء ويبدأ PSA في الارتفاع. تبدأ الدورة الثانية من Lupron عندما يرتفع PSA إلى عتبة محددة سلفًا ، لنقل ما بين ثلاثة وستة. تثبت الدراسات أن هذا النهج المتقطع يتحكم بفعالية في السرطان كما هو الحال إذا تم إعطاء لوبرون بشكل مستمر.
نوع أكثر اعتدالا من العلاج بالهرمونات
في بعض الأحيان ، يمكن استبدال أشكال الفم العلاجية بالهرمونات مثل Casodex (bicalutamide) ، مع أو بدون Avodart (dutesteride) ، من أجل Lupron للحد من الآثار الجانبية. قد يكون هذا النوع من النهج مفضلاً ، على سبيل المثال ، في المرضى الأكبر سنًا أو الذين يشعرون بالراحة. تميل التأثيرات الجانبية الأكثر شيوعًا المرتبطة بأنواع العلاج الهرموني القياسية - مثل الإجهاد والضعف وزيادة الوزن - إلى أن تكون أقل حدة. ومع ذلك ، هناك أحد الآثار الجانبية التي هي أكثر شيوعا مع Casodex - نمو الثدي. ومع ذلك ، يمكن مواجهة هذه المشكلة بحبوب منع استروجين تدعى Femara. بدلا من ذلك ، عادة ما تمنع جرعة معتدلة من الإشعاع الموجه إلى منطقة الثدي قبل بدء Casodex تكبير الثدي.
علاج الانتكاس عالية الدرجة
ويواجه الرجال المصابون بسرطان البروستاتا الذي يعاني من ضعف مضاعفات PSA أقل من ستة أشهر حالة أكثر صعوبة. إذا لم يتم التأكد من المرض بشكل فعال ، فمن المرجح أن ينتشر السرطان بسرعة ويصبح خطراً على الحياة. هنا ، فإن النهج العلاجي الأكثر حكمة هو اعتماد خطة قوية تعتمد على مجموعة من العلاجات في وقت واحد ، ويعرف أيضا باسم منهج متعدد الأساليب. ما تبقى من هذه المقالة سوف يتناول علاج الانتكاسات عالية الجودة.
دولة من بين الفن المسح
الخطوة الأولى هي استخدام تقنية المسح المثلى لتحديد مكان وجود السرطان في الجسم. في الوقت الحاضر ، أفضل عمليات فحص العقدة الليمفاوية المتاحة (العقد اللمفية هي عادة أول موقع للنقائل) هي C 11 Acetate أو C 11 Choline PET scans. لسوء الحظ ، لا تتوفر عمليات المسح هذه في الولايات المتحدة إلا في Phoenix Molecular أو في مايو كلينك. في الآونة الأخيرة ، أصبح نوع جديد من فحص PET يسمى Axumin متاحًا على نطاق أوسع. الدراسات التي تقارن الدقة النسبية لـ Axumin مع C 11 PET قيد التنفيذ. آخر ، أحدث نوع من فحص PET دعا جاليوم 68 PSMA يدخل الآن في التجارب السريرية في مراكز مختلفة في جميع أنحاء الولايات المتحدة.
بالإضافة إلى العقد الليمفاوية ، غالباً ما ينتشر سرطان البروستاتا إلى العظام. لا يمكن المبالغة في أهمية إجراء فحوصات دقيقة للكشف عن المرض المبكر. في الآونة الأخيرة ، تم تحسين تقنية فحص العظام بشكل كبير باستخدام تقنية F 18 PET الجديدة. كلما أمكن ، يجب استخدام فحوص العظام F 18 PET بدلاً من منهجية Technisium 99 الأقدم. يعد فحص PET لسرطان البروستاتا تطوراً ثوريًا جديدًا ، مما يمكن الأطباء من استخدام الإشعاعات العلاجية المحتملة بطريقة أكثر ذكاءً بكثير.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
حالما يتم تحديد مدى المرض عن طريق المسح الدقيق ، بافتراض أن عدد النقائل محدود نسبياً (لا يقل عن خمسة) ، فإن الخطوة الأولى هي بدء العلاج مع Lupron بالإضافة إلى Casodex مع خطة لاستمراره على الأقل عام. بشكل عام ، بعد شهرين من بدء تشغيل Lupron ، يتم إعطاء الإشعاع للمواقع النقيلية المعروفة (تلك التي تم الكشف عنها عن طريق المسح) إلى جانب المزيد من العلاج الإشعاعي "الأعمى" إلى الحفرة البروستاتية وإلى الغدد الليمفاوية الحوضية "الطبيعية". تتم معالجة هذه المناطق من الجسم لأنها أكثر المواقع شيوعًا للمرض المجهري ، وقد تفشل حتى التصويرات الحديثة للكشف عن السرطان في الكشف عن السرطان هنا.
مرض مجهري خارج مجال الإشعاع
تظهر الدراسات بوضوح أنه عندما يتم توجيه الإشعاع إلى المواقع المعروفة للمرض ، فإن تعقيم السرطان في تلك المواقع يتحقق عادة. لذلك ، عادةً ما ترتبط حالات فشل المعالجة بكميات صغيرة من الأمراض المجهرية في أجزاء أخرى من الجسم لم يتم اكتشافها ، على الرغم من أفضل تقنية للمسح الضوئي المتاحة. لذلك ، عند التعامل مع هذه الأنواع الأكثر خطورة من سرطان البروستات التي لديها أوقات مضاعفة سريعة جدًا ، فإن استخدام إستراتيجية عدوانية توظف الأدوية النظامية التي لها نشاط مضاد للسرطان في جميع أنحاء الجسم بأكمله يجعل الكثير من الإحساس. كما سبق ذكره أعلاه ، يكون العلاج المضاد للسرطان أكثر فعالية عند بدء العلاج في مرحلة مبكرة ، في حين أن المرض لا يزال مجهريا.
الأدوية المتعددة للقضاء على الأمراض المجهري
بما أن Lupron و Casodex يمكن أن يكونا لاعبين أساسيين في لعبة العلاج ، قد يتساءل البعض عما إذا كانت هناك أنواع أخرى من العلاجات المضادة للسرطان الفعالة. عندما يتم صياغة السؤال بهذه الطريقة ، يتبادر إلى الذهن على الفور دوائين ، هما Zytiga و Xtandi. وقد أثبتت هذه العوامل القوية فعالية مضاد للسرطان حتى عند علاج الرجال الذين طور مرض السرطان مقاومة لوبرون! وبالنظر إلى أنها عوامل فموية مريحة ذات مظهر جانبي يمكن التحكم فيه ، فمن المنطقي التفكير في استبدال Zytiga أو Xtandi لـ Casodex.
ماذا عن العلاج الكيميائي؟
بالإضافة إلى استخدام مجموعة من الأدوية ، كما كان النهج الموضح في الفقرة السابقة ، تشير التقارير أيضًا إلى أن إضافة العلاج الكيميائي باستخدام دواء يسمى Taxotere لديه القدرة على تحسين البقاء على قيد الحياة. وعلى الرغم من أن هذه الاستنتاجات أولية ، إلا أن الدراسات التي تُقيِّم مجموعة تاكسوتير مع إكستاندي أو زيتيجا تشير إلى أن هذا النهج قد يكون مجديًا.
استنتاج
الرجال الذين يتكرر سرطان البروستاتا بعد الجراحة لا يمكنهم اتباع نهج علاج واحد يناسب الجميع. عندما يكون وقت مضاعفة PSA بطيئًا جدًا ، يمكن مشاهدة الرجال بأمان. عندما يكون وقت مضاعفة PSA أسرع إلى حد ما ، يمكن للإشعاع أو Lupron أو كليهما أن يمنع تطور المرض بشكل فعال لأكثر من عقد من الزمان. الرجال الذين يعانون من الانتكاسات العدوانية التي أشار إليها وقت مضاعف PSA سريع جدًا يجب أن يأخذوا بعين الاعتبار الشروع الفوري في العلاجات المتعددة معًا.
> المصادر:
> Kishan AU et al. النتائج السريرية للمرضى الذين يعانون من غليسون النتيجة 9-10 سرطان البروستاتا adenocarcinoma تعالج مع العلاج الإشعاعي أو استئصال البروستاتا الجذري: تحليل مقارن متعدد المؤسسات. جراحة المسالك البولية الأوروبية . 71.5: 766 ، 2017.
> Nabid A et al. مدة العلاج الحرمان الاندروجين في سرطان البروستاتا المعرضة للخطر: تجربة عشوائية. مجلة علم الأورام السريرية. 31.18 ملحق: LBA4510 ، 2013.
> Sandblom G et al. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني مع C11-acetate للكشف عن الأورام والتوطين في المرضى الذين يعانون من انتكاس مستضد البروستات المحدد بعد استئصال البروستات الجذري. جراحة المسالك البولية . 67.5: 996 ، 2006.
> Scholz M et al. تقييم بأثر رجعي من gm-csf ، جرعة منخفضة من cyclophosphamide ، و celecoxib في وقت مضاعف psa (dt) في الرجال الذين يعانون من سرطان البروستات و psa الانتكاس بعد الجراحة أو الإشعاع. مجلة علم الأورام السريرية . 28.10 ملحق: abstr e15061 ، 2010.