تقييد الحركة الشوكية

التاريخ وأفضل الممارسات لإصابة العمود الفقري المحتملة

يتم استخدام تقييد حركة العمود الفقري للحد من التلاعب في العمود الفقري وحماية أكبر قدر ممكن من الحبل الشوكي من مزيد من الإهانة بعد إصابة العمود الفقري المحتملة. لقد كان هذا المصطلح موجودًا منذ ثمانينيات القرن العشرين ، ولكنه تطور ليعني شيئًا مختلفًا تمامًا عن التعريف الأصلي.

في الرعاية الحديثة قبل دخول المستشفى ، فإن فكرة تقييد حركة العمود الفقري هي الحفاظ على العمود الفقري في وضع محايد بالنسبة إلى خط الأساس للمريض.

الحفاظ على خط الأساس للمريض مهم للغاية في تقييد حركة العمود الفقري. كل مريض مختلف ، وأي محاولة لتحريك العمود الفقري للمريض إلى ما يعتبر موضعًا تشريحيًا "نموذجيًا" ينطوي على خطر الضغط على مناطق العمود الفقري للمريض غير المصابة أو لتحريك العمود الفقري المصاب بعيدًا جدًا عن محاذاة طبيعية.

لفهم حقاً لمبادئ تقييد حركة العمود الفقري وما نحاول تحقيقه ، من المفيد معرفة تاريخ وتطور علاجات إصابة العمود الفقري قبل دخول المستشفى.

تطور الاحتياطات العمود الفقري

في البداية ، كان هناك الشلل في العمود الفقري. كان هذا هو التوقع المعياري لأي من مقدمي الرعاية قبل دخول المستشفى في خدمات الطوارئ الطبية (EMS) لعلاج إصابة العمود الفقري المشتبه بها. في معظم الكتب الدراسية المبكرة والمجلات الصناعية ، كان يشار إلى الإصابة النوعية دائما على أنها إصابة في العمود الفقري العنقي وكثيرا ما كان يسمى الإجراء الفعلي بتثبيت العمود الفقري العنقي (أو العمود الفقري).

بدأت إصابة العمود الفقري المشتبه بها كتقييم قائم على العرض. وهذا يعني أن أشواك المرضى لم تُجمد ببساطة كرد فعل لآليات إصابتهم . بدلا من ذلك ، تم تطبيق الشلل في العمود الفقري للمرضى الذين يعانون من آلام الرقبة بعد إصابة كبيرة (سقوط طويل أو اصطدام سيارات ، على سبيل المثال) ، دليل على الشلل ، أو فقدان الوعي .

كان لدى أوائل المستجيبين الأوائل مجموعة واسعة من الآليات التي اعتبروها كبيرة بما يكفي لتبرير عدم عمل الحبل الشوكي. في أجزاء كثيرة من البلاد ، لم تكن حالات السقوط الأرضي تعتبر كافية لسبب شل حركة العمود الفقري للمريض ، وغالباً في وجود ألم في الرقبة وأدلة واضحة على أن المريض ضرب رأسه.

في النصف الأخير من الثمانينيات من القرن العشرين ، كانت الحكايات عن المرضى الذين عُرفوا فيما بعد باسم "كسور" كسور العمود الفقري العنقي قد دفعت أطباء الطوارئ إلى مرضى الأشعة السينية بشكل روتيني بعد أي آلية للاصابة تقريبًا مع احتمال حدوث صدمة حادة للرأس أو لياق تأثير (الجلد الرأس ذهابا وإيابا ، مع الضغط على الرقبة). سيقدم المرضى إلى قسم الطوارئ وهم يشكون من ألم في الرقبة بعد خروجهم من زيارة سابقة. وقد عولج معظم هؤلاء المرضى بسبب ما اعتبروه ، في ذلك الوقت ، آليات بسيطة للإصابة مع تقديم شكاوى بسيطة. تم العثور على بعض هؤلاء المرضى لديهم كسور العمود الفقري العنقي على الأشعة السينية بعد أن عادوا إلى ER.

كما تم تصوير المزيد من أعناق المرضى في قسم الأشعة ، تم العثور على المزيد من الكسور. وقد تم افتراض أنه كان من الأسهل كسر الفقرات مما كان يعتقد في البداية.

مدفوعة في بعض الحالات خوفا من التقاضي سوء الممارسة ، وفرت مستندات الطوارئ وتيرة الأشعة السينية العمود الفقري العنقي حتى كانت موجودة في كل مكان في كل شيء من السقوط على مستوى سطح الأرض إلى الجروح الناجمة عن طلقات نارية.

تم توسيع التدريب قبل دخول المستشفى لتحديد أن أي آلية ممكنة يمكن أن تضع الضغط على الرقبة تشير إلى الحاجة إلى الشلل في العمود الفقري. تم تدريب EMT والمسعفين الطبيين على تحمل إصابات العمود الفقري على أي مريض يسقط ويتحمل السقوط كآلية إصابة لأي مريض قدم في البداية على أنه فاقد الوعي.

أعطى مصطلح الشلل في العمود الفقري الطريق إلى احتياطات العمود الفقري حيث أصبح العلاج شائعًا مثل الأكسجين.

واعتبر الشلل في العمود الفقري ليكون على قدم المساواة مع السيطرة على مجرى الهواء والتحكم في نزيف في الصدمة.

الحد من الأشعة السينية يؤدي إلى التغيير

كانت كل تلك الأشعة السينية باهظة الثمن ومن المحتمل أن تعرض المرضى للإشعاع غير الضروري. طورت مجموعتان مستقلتان من الأطباء أدوات تقييم لمساعدة أطباء الطوارئ على تحديد المرضى الذين يحتاجون حقاً إلى جعل أعناقهم بالأشعة السينية. تم تنفيذ قاعدة NEXUS وحكم C-Spine الكندي بشكل متردد في أقسام الطوارئ في جميع أنحاء الولايات المتحدة وكندا.

نما المسعفون المشتبه بهم من الوثائق ER تمزيق أطواقهم عنق الرحم ويلوي رؤوس المرضى من جانب إلى آخر. وبمجرد اكتساب هذه الممارسة على نطاق واسع ، بدأ المسعفون يتساءلون عن سبب وضع المريض في احتياطات العمود الفقري في الحقل لمجرد قيام أطباء الطوارئ بإزالة المعدات في مدخل ER.

سرعان ما أجريت دراسات لتقييم استخدام الأدوات كمنبئات يحتاج المرضى إلى شلها في المقام الأول. تم اختبار المسعفين الطبيين لمعرفة ما إذا كنا نستطيع تحديد المرضى وكذلك مستندات ER. في منتصف العقد الأول من هذا القرن ، كانت أنظمة EMS في جميع أنحاء الولايات المتحدة من المرجح أن لا "واضح" العمود الفقري العنقي في الإعداد قبل دخول المستشفى.

التشكيك في الوضع الراهن

بما أنّ الضوء سطع أشرع على الممارسة من عمليّة تجميد [سبوبيل] أو احتياطي فقريّة ، بدأ بعض مزودات [بريسكأيشن] وأطباء أن يشكّك الممارسة تماما. كان استخدام اللوحات الخلفية الصلبة سيئًا بشكل خاص ، مما أدى إلى حدوث تقرحات وألم في المرضى الذين اضطروا إلى الاستلقاء على الألواح في ممرات ER لساعات.

وتهدف أطواق العمود الفقري العنقي (المعروف أيضا باسم الياقات إزالة أو c- الياقات) لتأمين العمود الفقري العنقي وتقييد حركة الرأس بعد إصابة في العمود الفقري المحتملة. غالباً ما يتم إساءة استخدامها أو حجمها بشكل غير صحيح وهناك بعض الأدلة التي تشير إلى أنها يمكن أن تزيد الضغط داخل الجمجمة عند المرضى الذين يعانون من إصابات الرأس المغلقة .

مستلقيا على لوح خلفي صلب مع الرأس مثبت على الجهاز ، حتى عندما يتم تثبيت الجذع بشكل آمن أيضا ، لا يزال يوفر حركة كبيرة أثناء النقل إلى المستشفى. تقول الفيزياء البسيطة أن توزيع الوزن وشكل جسم المريض سيسمح لجسدها بالانتقال أكثر من رأسها ، ووضع القوة على العمود الفقري العنقي بشكل جانبي وكذلك ضغط وتمديد الفقرات.

أدى عدم وجود تجارب معشاة ذات شواهد لاستخدام اللوحات الخلفية الصلبة وأطواق العمود الفقري العنقي إلى دفع بعض نظم الإدارة البيئية إلى الحد بشكل كبير من استخدام هاتين الطريقتين. كانت مقاطعة سان جواكين ، كاليفورنيا أول نظام EMS في البلاد يرفض السماح لـ EMT والمسعفين الطبيين باستخدام أو حمل اللوحات الخلفية على سيارات الإسعاف على الإطلاق.

تقييد حركة العمود الفقري الحديث

عندما تجد اللوحات الخلفية الصلبة حياة جديدة كألواح التزلج على الماء والتزحلق على الثلج ، يتبع الشلل الشوكي مسارًا مشابهًا ، ويتحرك من كونه جامدًا ومنظمًا إلى شيء أكثر تعريفاً وأكثر صعوبة في التحديد الكمي. في الواقع ، العديد من المسعفين الطبيين يجدون صعوبة في توثيق الإجراءات المستخدمة في "تقييد" الحركة ، والتي يمكن أن تتضمن شيئًا بسيطًا مثل تذكير المريض بعدم تحريك رأسه.

تتضمن أفضل الممارسات استخدام تقنيات التقييم المشابهة لتلك الخاصة بـ NEXUS أو C-Spine Rule. يتم استجواب المريض لتحديد الألم الكامن. إذا لم يكن المريض يعاني من ألم أو ألم يبدو أنه جانبي إلى خط الوسط للإشارة إلى أنه ليس في المنطقة المجاورة مباشرة للعمود الفقري ، فإن المسعف يلمس العمود الفقري. إذا لم يتم العثور على حنان أو تشوه ، فإن المسعف سوف يوجه المريض من خلال سلسلة من الثني والتمديد والدوران والحركة الجانبية للرقبة. إذا لم يشكو المريض أثناء هذه الحركة من ألم خط الوسط الجديد أو المتزايد ، فمن المرجح أن يتم حذف تقييد حركة العمود الفقري.

يعتمد التقييم الكافي والدقيق على قدرة المريض على التواصل مع مقدم الرعاية. إذا كان المريض تحت تأثير الكحول أو المخدرات ، يجب على المسعف الحفاظ على درجة عالية من الاشتباه في إصابة العمود الفقري. حتى في تلك الحالة ، قد لا يختار المسعف استخدام اللوح الخلفي والرقبة القاسية لصحة العمود الفقري.

إن عقيدة تقييد حركة العمود الفقري بدلاً من الشلل الدماغي هي قدرة المريض على تقييد حركة العمود الفقري العنقي الخاصة به. فبدلاً من الاستلقاء والربط بشكل آمن على لوح خلفي ، غالبًا ما يترك المرضى جالسين على المقعد ، ويتم وضع طوق ناعم أكثر للتذكير بعدم التحرك أكثر من أي تقييد ملحوظ للحركة.

المرضى الذين لا يستطيعون متابعة الأوامر والذين لديهم شك كبير بسبب الكسور الشوكية غير المستقرة سوف يستفيدون من جهاز يعرف باسم جبيرة مفرغة. تتوافق الجبائر الفراغية مع خطوط جسم المريض ويمكن أن تتعطل بشكل أكثر فعالية دون التأثيرات السلبية للوحات الخلفية.

يعد استخدام تقييد حركة العمود الفقري بدلاً من الشلل في العمود الفقري خطوة في الاتجاه الصحيح لعلاج إصابة العمود الفقري.

> المصادر:

Hoffman JR، Mower WR، Wolfson AB، Todd KH، Zucker MI. صحة مجموعة من المعايير السريرية لاستبعاد إصابة العمود الفقري العنقي في المرضى الذين يعانون من صدمة حادة. المجموعة الوطنية لاستخدام الأشعة السينية للتصوير الإشعاعي. إن إنجل جا ميد . 2000 يوليو 13 ؛ 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Erratum in: N Engl J Med 2001 Feb 8؛ 344 (6): 464

> Karason، S.، Reynisson، K.، Sigvaldason، K.، & Sigurdsson، G. (2014). تقييم الفعالية السريرية وسلامة اصابات الرضوض في عنق الرحم: الاختلافات في الشلل ، التأثير على الضغط الوريدي الوداجي وراحة المريض. المجلة الإسكندنافية للصدمة والإنعاش وطب الطوارئ ، 22 (1) ، 37.

> Michaleff، Z.، Maher، C.، Verhagen، A.، Rebbeck، T.، & Lin، C. (2012). دقة قاعدة العمود الفقري الكندي و NEXUS للكشف عن إصابات العمود الفقري العنقي الهامة سريريا في المرضى بعد صدمة حادة: مراجعة منهجية. مجلة الجمعية الطبية الكندية ، 184 (16) ، E867-E876.

> Morrissey JF، Kusel ER، Sporer KA. تقييد حركة العمود الفقري: برنامج تعليمي وتطبيقي لإعادة تعريف تقييم العمود الفقري قبل دخول المستشفى والعناية به. Prehosp Emerg Care . 2014 يوليو-سبتمبر ؛ 18 (3): 429-32. Epub 2014 18 شباط.

> Vaillancourt C، Stiell IG، Beaudoin T، Maloney J، Anton AR، Bradford P، Cain E، Travers A، Stempien M، Lees M، Munkley D، Battram E، Banek J، Wells GA. التحقق من صحة خارج المستشفى من C-Spine القاعدة الكندية من قبل المساعدين الطبيين. آن إمرج ميد . نوفمبر 2009 ؛ 54 (5): 663-671.e1. Epub 2009 Apr 24. Erratum in: Ann Emerg Med. يناير 2010 ؛ 55 (1): 22.