هل Empagliflozin الاختراق مرضى السكر مع أمراض الكلى ينتظرون
عندما يتعلق الأمر بمعالجة أمراض الكلى السكرية والحد من مخاطر الفشل الكلوي (التي تتطلب غسيل الكلى أو زرع الكلى ) ، فليس كل يوم نسمع عن الأدوية التي تبرر عبارات مثل "الكأس المقدسة" ، "مغير اللعبة" ، "الرئيسية حسنا ، قد نكون حقا في واحدة من تلك اللحظات النادرة في الطب حيث أظهر دواء نتائج واعدة بما فيه الكفاية لتبرير تلك العلامات.
هناك دواء للسيطرة على مرض السكري ، وهو ما يسمى empagliflozin (المعروف أيضا باسم علامتها التجارية ، Jardiance). ومع ذلك ، من أجل فهم دور إمباجليفلوزن المحتمل في منع الفشل الكلوي ، من الضروري معرفة القليل من الخلفية.
لماذا مرض السكري ضرر جدا على الكلى
داء السكري هو السبب الرئيسي الوحيد لأمراض الكلى والفشل الكلوي في معظم العالم المتقدم. ويستمر انتشاره في الارتفاع بينما تستمر آثاره في تشكيل كابوس للصحة العامة. إنه مرض صامت ، من السهل جدا تجاهله حتى يبدأ المريض في تطوير المضاعفات.
الكلى ليست الأعضاء الوحيدة التي تحطمت بسبب هذا الداء. بما أن مرض السكري يدمر الأوعية الدموية ، من الناحية الفنية ، فإن كل عضو هو لعبة عادلة. اعتمادا على حجم الأوعية الدموية المعنية ، تم تقسيم أمراض الأوعية الدموية الناجمة عن مرض السكري تقليديا إلى الاوعية الدموية الدقيقة (على سبيل المثال.
اعتلال الشبكية السكري في العينين ، أمراض الكلى أو اعتلال الكلية السكري ، الخ) ، ومضاعفات الأوعية الدموية (مثل مرض الشريان التاجي للقلب مما يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالأزمات القلبية ، وأمراض الدماغ الوعائية في الأوعية الدموية في الدماغ مما يزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ، الخ).
بالنظر إلى ما سبق ، من المفهوم أنه في أي وقت يتم فيه تحقيق تقدم في مجال إدارة مرض السكري ، فإن العالم يلفت الانتباه.
وينتظر الأطباء والمرضى أخبارًا جيدة بالتنفس. هل سيقلل الدواء الجديد من خطر الوفاة المرتبطة بالسكري؟ ماذا عن النوبات القلبية أو السكتات الدماغية؟ ربما يقلل من خطر الفشل الكلوي السكري؟
أو ، كما هو الحال في الغالب ، هل سيكون ذلك بمثابة استنتاج محبط حيث أن تحسين السيطرة على مرض السكري لا يترجم إلى نتائج سريرية أفضل للمرضى؟ في الواقع ، كانت هناك دراسات الإبلاغ عن ارتفاع خطر الموت / المرض مع بعض أدوية السكري. وبسبب هذا الانقسام الظاهري ، فإن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تتطلب الآن من جميع الشركات المصنعة الجديدة لمرضى السكري الفموية أن تثبت أن أدويتها الجديدة لن تزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
يمكن أن الأدوية الجديدة تحسين مرض السكري وأمراض الكلى ذات الصلة؟
شهد العقد الماضي بعض فئات جديدة تماما من الأدوية المعتمدة لمكافحة مرض السكري. بعض الأمثلة هي:
- GLP-1 ناهضات زيادة إفراز الأنسولين من البنكرياس
- تعمل مثبطات DPP-4 على إطالة عمل GLP-1 ، وبالتالي تؤدي بشكل غير مباشر إلى نفس الإجراء على النحو الوارد أعلاه
- مثبطات SGLT-2 تمنع إعادة امتصاص الجلوكوز (السكر) في الكلى. هذه الأدوية هي محور نقاشي في هذه المقالة
كيف تؤثر مثبطات Dd SGLT-2 على الكلى؟
ترمز SGLT إلى cotransporter الصوديوم الجلوكوز.
وبعبارة بسيطة ، فهو بروتين ينطوي على نقل نوعين من المواد داخل الكلية ، من البول إلى الدم. واحد من هذه الصوديوم ، والآخر هو الجلوكوز الذي أساسا "على الظهر" على نقل الصوديوم. يشير الرقم "2" إلى النوع المحدد من البروتين الموجود في نظام صرف الكلى ، وهو جزء يسمى "النبيب القريب". هناك أيضا SGLT-1 ولكن هذا المسؤول فقط عن جزء صغير من هذا النقل).
إن وجود خلفية في البيولوجيا الجزيئية مفيد لفهم سبب كون عالم الغدد الصماء وعلم أمراض الكلى يتحكم في هذه الأدوية الجديدة ، مثبطات SGLT-2.
الآن بعد أن عرفنا ما هو الدور الذي تلعبه SGLT-2 ، قد يكون من الأسهل أن نفهم ما الذي يمكن أن يحدث إذا كنت "تحجب" عمل هذا البروتين . لم تعد الكلى قادرة على امتصاص الجلوكوز الذي تمت تصفيته بالفعل في البول (وهو ما يفعله عادة) ، ثم يتبول أساسًا أن السكر / الجلوكوز في الطريق إلى المرحاض . مما يعني أن نسبة الجلوكوز أقل في الدم ، وربما أفضل السيطرة على مرض السكري.
المخدرات التي نوقشت في هذه المقالة هو ما يسمى empagliflozin (Jardiance) ، وهو مثبط SGLT-2 التي وافقت عليها ادارة الاغذية والعقاقير لعلاج مرض السكري من النوع 2. في حين أن بعض من أحدث الأدوية المضادة للسكري كانت مصحوبة بتسويق ملتهب ممتد لفوائده ، فقد فشلت العديد من التجارب في إظهار مخاطر مخفضة للنتائج السريرية الصعبة (مثل التحسن في النوبات القلبية أو السكتة الدماغية) مع هذه الأدوية الجديدة ، مقارنةً بالعقاقير التقليدية للسيطرة على مرض السكري. من أجل التغيير ، عندما يُظهر دواء جديد وعدًا قويًا بالحد من النوبات القلبية أو السكتات الدماغية أو الفشل الكلوي ، فمن المحتم أن يكون مركز الاهتمام.
العلاج التقليدي لمرض الكلى السكري
للأسف ، خلال العقدين الماضيين ، لم نحقق أي خطوات رئيسية في تحسين علاج المرضى الذين يعانون من مرض الكلى السكري. يعتمد المعيار الحالي للمعالجة أساسًا على التدخلات العامة مثل التحكم في ضغط الدم ، أو تقليل فقد البروتين في البول (باستخدام الأدوية التي تسمى مثبطات ACE أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين). قد نتضاعف هذه التدخلات مع أهداف أخرى ، مثل زيادة مستويات القلويات في الدم ، ومكافحة مرض السكري ، والحد من مستويات حمض اليوريك. ومع ذلك ، في كثير من الحالات ، قد لا تكون هذه التدخلات كافية لإحداث فرق ذي مغزى في فرص إصابة المريض بالفشل الكلوي.
يمكن أن يكون Empagliflozin علاج معجزة لإعتلال الكلى السكري؟
هناك أسباب للاعتقاد بأن إمباجليفلوزين قد يكسر "الجمود العلاجي" المحبط خلال العشرين سنة الماضية. انفجر "Empagliflozin" لأول مرة على مسرح إدارة مرض السكري في أواخر عام 2015 عندما أظهرت نتائج تجربة EMPA-REG أنها كانت ذات تأثير كبير على الحد من الوفيات القلبية الوعائية والنوبات القلبية غير المميتة والسكتات الدماغية. ونشرت النتائج في وقت لاحق في نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين.
الدراسة نفسها كانت تجربة ضخمة شملت أكثر من 7000 مريض بالسكري في 42 دولة في مراكز متعددة. من المهم أن نلاحظ أن أكثر من 80 بالمائة من المشاركين كانوا بالفعل على مستوى العلاج المعياري لمرض الكلى السكري (مع وجود نسبة أعلى من 80 بالمائة من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين). تقريبا جميع المرضى كانوا عرضة لخطر الأمراض القلبية الوعائية. كان حجم التجربة أحد العوامل التي أضافت المصداقية إلى استنتاجاتها.
نظرا لهذه النتائج المشجعة ، تم إجراء مزيد من التحليل لتأثيرات empagliflozin على معدل تطور وتفاقم أمراض الكلى. وقد أدى ذلك إلى مقالة ثانية نُشرت في يونيو 2016 ، ركزت على ما يفعله الدواء للكلية. على وجه التحديد ، بدا التحليل في معدل تفاقم وظيفة الكلى (في المرضى الذين ليسوا على المخدرات). تم ذلك عن طريق قياس تدهور مستوى الكرياتينين أو فقدان البروتين في البول. تشير النتائج النهائية إلى أن مرضى مرضى الكلى المصابون بالسكري والذين هم أكثر عرضة للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية ، والذين يأخذون الـ empagliflozin (إضافة إلى "الرعاية المعيارية") يمكن أن يشهدوا تراجعاً بطيئاً بشكل ملحوظ في وظائف الكلى من أولئك الذين لا يفعلون ذلك. كان المرضى الذين يتناولون هذا الدواء أيضا أفضل السيطرة على نسبة السكر في الدم ، فضلا عن انخفاض ضغط الدم ومحيط الخصر والوزن ومستويات حمض اليوريك.
تأثيرات ضارة وأسئلة لم يتم الرد عليها
في أي وقت يسمى الدواء "مبدل اللعبة" ، عادة ما تكون فكرة جيدة للتراجع والنظر مع جرعة صحية من الشكوك العلمية. طرح أسئلة حول فعاليته ، ربما؟ في ما يلي بعض الأسئلة التي لا تزال بحاجة إلى إجابة موثوقة في الوقت الحالي:
- هل هناك شيء فريد حقا حول empagliflozin؟ هل سنرى نفس الفوائد من الأدوية الأخرى التي تنتمي إلى نفس فئة الأدوية (مثبطات SGLT-2 ، على سبيل المثال ، canagliflozin ، dapagliflozin)؟
- هل الفوائد المزعومة ناجمة بالفعل عن انخفاض ضغط الدم أو الوزن ، والتي شوهدت في المرضى الذين تناولوا عقار empagliflozin؟
- هل يمكن للتحكم الأفضل في سكر الدم تفسير تفوق الـ empagliflozin؟
تثير القضايا المذكورة أعلاه شبحًا من المبالغة في التفاؤل والتشويق. ماذا لو تمكنا من الحصول على أفضل مستويات التحكم في سكر الدم / ضغط الدم باستخدام الأدوية الحالية وتعديلات أسلوب الحياة (فكر في شيء مثل الميتفورمين + ليزينوبريل + النظام الغذائي / التمارين) ؟ هل من شأن ذلك أن يمنحنا نفس الدوي للربح ، ربما بتكلفة أقل بكثير؟ وستكون هذه الأسئلة والمزيد من الموضوعات البحثية لسنوات قادمة.
أخيرًا ، ضع في اعتبارك التأثيرات الضائرة لـ empagliflozin الواردة في التجربة ، وبعضها كان:
- الالتهابات التناسلية
- انتان بولي
- في حين أن تجربة empagliflozin لم تبلغ عن ذلك ، أصدرت إدارة الأغذية والأدوية FDA مؤخراً تحذيرًا بشأن مخاطر تلف الكلى من استخدام "أبناء عمومتها" (canagliflozin، dapagliflozin)
رسالة أخذ المنزل للمريض
- نتائج هاتين التجربتين ، (على آثار إمباجليفلوزين على خطر القلب والأوعية الدموية وأمراض الكلى) التي نشرت في غضون بضعة أشهر هي بلا شك مثيرة للإعجاب ولكن ستحتاج على الأرجح للتحقق في المستقبل.
- تشير الدراسات إلى أن الـ empagliflozin يمكن أن يقلل خطر الإصابة بالأزمات القلبية والسكتات الدماغية والموت عند إضافتها إلى إدارة مرض السكري المعيارية في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 والذين هم أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
- ربما يمكن لإمباجليفلوزين أن يبطئ من التراجع الحتمي في وظائف الكلى الذي يشهده مرضى السكري المعرضين للخطر. ما زلنا لا نعرف تماما إذا كان هذا بسبب وجود تأثير وقائي على الكلى وفوق السيطرة على نسبة السكر في الدم (السكر في الدم).
- إذا ثبتت النتائج في تجارب أخرى ، ولأول مرة ربما ، قد نكون قادرين على نقل التدخلات العامة السابقة التي تستخدم حاليا لعلاج مرض الكلى السكري (مثل ضغط الدم ومراقبة السكر). وهذا يمكن في الواقع أن يقدم للمرضى شيئا يمكن أن يقلل من فرصهم في نهاية المطاف في غسيل الكلى.
نأمل أن هذه التطورات / الاختراقات الجديدة ليست مجرد حالة "لحظ المبتدئين" ، كما كان الحال مع أدوية أخرى لمرض الكلى السكري في الماضي (Bardoxolone هو مثال على ذلك). منذ أن تم نشر هاتين التجربتين ، رأيت عددًا مخيباً للآمال من المقالات غير المتوازنة في الصحافة المكشوفة التي تقترب من الغلو. يقتبس اقتباس من افتتاحية نشر في مجلة نيوإنجلند الطبية (الجريدة ذاتها حيث نشرت الدراسات الأصلية) جوهر ما نعرفه حتى الآن:
... "لقد تركنا مع اختلافات تبدو مشجعة ، لكنها ليست" تشغيل منزلي "فيما يتعلق بإدارة مرض السكري. في السنوات القادمة ، قد تساعد تجارب الفعالية المضبوطة والمقارنة التي تجمع بشكل موحد بين الوكلاء الجدد مع وكلاء أقدم تحديد خطة علاج أكثر فعالية لملايين الأشخاص الذين تتأثر حياتهم بالسكري من النوع 2 ".
> المصادر:
> Empagliflozin والتقدم في مرض الكلى في داء السكري من النوع 2.Wanner C ، وآخرون ؛ محققو نتائج EMPA-REG. إن إنجل جا ميد. 2016 14 يونيو
> Empagliflozin ، نتائج القلب والأوعية الدموية ، والوفيات في داء السكري من النوع 2. Zinman B، et al؛ EMPA-REG OUTCOME Investigators.N Engl J Med.2015 Nov 26