التوثيق الطبي ضروري لوظيفة المبرمج الطبي . تتمثل إحدى المسؤوليات الرئيسية للمبرمج الطبي في تحويل المعلومات في السجلات الطبية إلى رموز التشخيص والإجراء للفوترة . عند كتابة ملاحظات الطبيب ، من المهم ألا تفترض أبداً. إذا كنت غير متأكد أو غير واضح ، فيجب الحصول دائمًا على توضيح من الطبيب.
هناك نوعان من وثائق الطبيب التي تساعد المبرمج الطبي في الترميز هي الملاحظات المكتبية والملاحظات العملية.
- تتكون الملاحظات المكتبية من سبب المريض في الزيارة والأعراض والأمراض والتشخيصات ونتائج الطبيب وخطة العلاج وخطة المتابعة.
- تتكون الملاحظات المنطقية من التشخيص قبل الجراحة ، التشخيص بعد العملية الجراحية ، الخدمات والإجراءات التي يتم إجراؤها ، ووصف لكل شيء حدث قبل الإجراء وخلاله وبعده.
عند التوضيح ، تأكد من أن جميع الملاحظات التي يكتبها الطبيب تدعم التشخيص والإجراءات. أيضا ، تأكد من أن التشخيص يوفر ضرورة طبية للإجراءات المذكورة في الملاحظات.
قم بتعيين رموز ICD-10 ورموز CPT
يجب أن يقوم المبرمج الطبي بتعيين رموز للتشخيص والإجراءات الموثقة في سجلات المرضى.
رموز التشخيص
يتم تعيين رموز التشخيص من كتاب التصنيف الدولي للأمراض (ICD). الطبعة الحالية هي ICD-10 . تم تنفيذ ICD-10 من قبل مراكز الرعاية الصحية والخدمات الطبية (CMS) في 1 أكتوبر 2015 ، لتحل محل ICD-9.
يجب تقديم الفواتير إلى الخدمات المقدمة قبل 1 تشرين الأول 2015 ، مع رموز ICD-9 حتى إذا لم يتم إرسال الفواتير إلى الخدمات إلا بعد 1 تشرين الأول 2015. يجب تقديم الخدمات بعد تطبيق ICD-10 في 1 تشرين الأول 2015 ، مع فوترة ICD 10 رموز.
رموز الإجراءات
يتم تعيين رموز الإجراءات من كتاب المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) كما هو محدد من قبل الجمعية الطبية الأمريكية (AMA).
يسرد كتاب CPT رموز CPT ، إجراءات المطابقة والتعريفات المستخدمة من قبل الأطباء ، المستشفيات الخارجية ، والمراكز الجراحية المتنقلة (ASC). لا يتم إدراج إجراءات المرضى الداخليين بالمستشفى في دفتر CPT. توجد هذه الأكواد في دفتر ICD-10-PCS ، وهو بديل لـ ICD-9 Volume 3.
البقاء الحالية على المبادئ التوجيهية الترميز
- قم بزيارة موقع AMA. يوفر الموقع الإضافات ، انتهاء الصلاحية ، التحديثات ، والتنقيحات لدليل التعليمات البرمجية. يساعد موقع AMA الإلكتروني المبرمجين في الحفاظ على معارفهم ومهاراتهم المهنية محدثة ، والمشاركة في الأحداث التي تساعد على تطوير والحفاظ على كفاءة التشفير ، والتعرف على المبادئ التوجيهية واللوائح ، والحصول على معلومات لتحسين جودة عملهم. كما تمتلك AHIMA و AAPC مواقع ويب توفر معلومات مفصلة ومحدثة في الوقت المناسب للمبرمجين الطبيين على أساس منتظم.
- الحصول على تحديثات ترميز CMS. ينشر CMS تحديثات لموقع ويب CMS سنويًا. كما أنها توفر موارد المورّد والنظام الأساسي واللوائح ومعلومات الرعاية الطبية الخاصة بالمزوّد. حاملات الرعاية الطبية هي أيضا مصدر ممتاز للتغييرات التحديث المنتظم. يمكن المبرمجين الاشتراك للحصول على قوائم.
- شبكة مع غيرها من المبرمجين. الترميز هو مساحة شاسعة ، ولا يمكن لأحد المبرمجين أن يعرف كل شيء يعرفه عن الترميز. في بعض الأحيان ، يدخل المبرمجون في مواقف يحتاجون فيها إلى مساعدة إضافية. يمكن أن يكون المبرمجون موردًا رائعًا ، وغالبًا أفضل مورد ، لبعضهم البعض. في حين أن المعلومات المشتركة ضرورية ، فمن المهم توخي الحذر بشأن ما هي النصيحة أو المساعدة المقبولة. منتديات الترميز هي منطقة واحدة للبقاء بعيداً عنها. يمكن لأي شخص الإجابة على أسئلة حول منتديات التشفير التي يمكن أن تؤدي إلى تشفير المبرمج.
- قراءة تعليمات CPT. توجد تعليمات في دليل كود CPT على وجه التحديد لمساعدة المبرمجين مع جميع المعلومات ذات الصلة حول الترميز مثل كيفية العثور على الرموز ، وفئات الرموز ، وأوصاف الرموز ، وما هي الرموز التي يمكن إصدار فواتير بها معًا ، وما هي الرموز التي يجب إصدار فواتير بها وحدها.