لقد كان إصلاح الرعاية الصحية موضوعًا سياسيًا مثيرًا للجدل في الولايات المتحدة لسنوات عديدة ، ومع وجود إدارة ترامب في مكانها ، فإن مستقبل قانون الرعاية الميسرة غير مؤكد. ماذا يريد كل طرف؟ دعونا نلقي نظرة على كيفية تأثير المنصات الرسمية للحزب الديمقراطي والحزب الجمهوري على تأمينك الصحي.
إطار قانون الرعاية بأسعار معقولة
يدعم الديمقراطيون عمومًا ACA ، لكنهم يرغبون في إصلاح عيوبها وتحسين القانون بشكل عام.
اقترح الديموقراطيون إمكانية توسيع قانون ACA ليشمل أراضي الولايات المتحدة ، ويريدون تمكين الدول من استخدام إعفاءات الابتكار (التنازلات 1332) لإيجاد طرقهم الخاصة لإصلاح نظام الرعاية الصحية التي هي أفضل أو أفضل من النظام الحالي. كما يدعم العديد من الديمقراطيين إصلاح " خلل العائلة " الخاص بـ ACA من خلال حساب حسابات القدرة على تحمل التكاليف للتغطية التي يرعاها صاحب العمل على أقساط العائلة بدلاً من أقساط الموظف فقط.
يريد ترامب ومعظم الجمهوريين إلغاء قانون ACA والبدء من جديد بنهج جديد. قد يكون هناك بعض المرونة هنا رغم ذلك ؛ قدم اثنان من أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين تشريعًا في يناير 2017 كان من شأنه منح الدول خيار الاحتفاظ بـ ACA أو التحول إلى نظام جديد.
توسيع Medicaid
يعد توسيع برنامج Medicaid بمثابة حجر الزاوية في ACA ويمثل جزءًا كبيرًا من الزيادة في عدد الأمريكيين الذين لديهم تأمين صحي.
دعت منظمة ACA إلى توسيع نطاق برنامج Medicaid في كل ولاية ، لتوفير تغطية للأشخاص الذين لديهم دخل أسري يصل إلى 138 في المائة من مستوى الفقر.
لكن المحكمة العليا قضت في عام 2012 بأن التوسع في Medicaid سيكون اختياريًا بالنسبة للولايات ، وفي أوائل عام 2017 ، كانت هناك 19 ولاية لم تقبل التمويل الفيدرالي لتوسيع برنامج Medicaid.
في 18 من تلك الولايات (باستثناء ولاية ويسكونسن) ، هناك فجوة تغطية طبية ؛ ما يقرب من 2.6 مليون شخص عالقون دون الحصول على المعونة الطبية أو الإعانات الممتازة في تلك الولايات.
يريد الديمقراطيون الضغط من أجل توسيع برنامج Medicaid التابع لـ ACA في الولايات الـ19 التي لم تقم بتوسيع التغطية بعد ، ويعارضون المقترحات لمنع تمويل برنامج Medicaid إلى الولايات (تتضمن مقترحات منع المنحة إلغاء النظام الحالي لأموال مطابقة فيدرالية استنادًا إلى برنامج Medicaid الحكومي التمويل ، وبدلاً من ذلك إعطاء الدول مبلغًا محددًا من الأموال الفيدرالية لاستخدامها كما تراه مناسبًا لبرنامج Medicaid الخاص بها).
يريد الجمهوريون إلغاء قانون ACA ، الذي سيشمل إلغاء توسيع برنامج Medicaid. نهجهم المفضل في Medicaid هو حظر المنح ، وتلاحظ المنصة الحزبية أنهم سيعطون الولايات يدًا مجانية لتحديث برنامج Medicaid عن طريق منع منح البرنامج بدون قيود. كما اقترح الجمهوريون تخصيصات "ميديكايد" لكل فرد للولايات.
حسابات التوفير الصحي
حسابات التوفير الصحية (HSAs) هي حسابات ذات امتيازات ضريبية يمكن للأشخاص استخدامها لتوفير المال لدفع تكاليف الرعاية الصحية المستقبلية. إنها تصل إلى trifecta من المدخرات الضريبية:
- الأموال التي تودعها في الحساب قابلة للخصم في إقرارك الضريبي (أو ما قبل الضرائب بالكامل إذا كنت تساهم في حساب HSA الخاص بك عن طريق خصم الرواتب).
- الأموال في الحساب تنمو معفاة من الضرائب.
- لا تزال لا تخضع للضريبة على الأموال عند سحبها ، طالما أنك تستخدمها لدفع المصروفات الطبية المؤهلة (يستخدم بعض الأشخاص هذه الحسابات مثل حساب IRA تقليدي ، حيث يمكن سحب الأموال لأغراض أخرى غير النفقات الطبية دون عقوبة بعد سن 65. ولكن في هذه الحالة ، فإن السحوبات تخضع لضريبة الدخل العادية).
لا تسمح لوائح IRS الحالية إلا للأشخاص الذين لديهم خطط صحية عالية التحمل (HSA) بالمساهمة في HSA ، وهناك حدود للمساهمة: لعام 2017 ، الحد الأقصى للمبلغ الذي يمكن أن تساهم به في HSA هو $ 3،400 للفرد ، أو 6،750 دولار إذا تغطية HDHP هي لعائلة.
على الرغم من أن HSA هي بالتأكيد أداة مفيدة لتمويل تكاليف الرعاية الصحية المستقبلية - ومزاياها الضريبية كبيرة - يجب أن نضع في الاعتبار أن فائدتها تمتد فقط بقدر قدرة الشخص واستعداده لتمويل الحساب. على هذا النحو ، فإنها تميل إلى أن تكون مفضلة من قبل أصحاب الدخول الأعلى.
لم يقترح الديمقراطيون أي تغييرات مهمة على اللوائح الحالية التي تحكم حسابات التوفير الصحي.
من ناحية أخرى ، يعتبر الجمهوريون أن HSAs هو حل محتمل لإصلاح الرعاية الصحية. السطر الأول من صفحة الرعاية الصحية ترامب خلال الحملة المذكورة " إلغاء وتحل محل Obamacare مع حسابات التوفير الصحي ." لقد اقترحوا تغييرات مختلفة ، بما في ذلك حدود المساهمة الأعلى (ربما تتماشى مع خصم HDHP) ، وقيود أقل على من يمكنه المساهمة في HSA ، وقواعد أكثر استرخاءًا من حيث كيفية استخدام أموال HSA بدون ضرائب أو غرامات.
دعا مشروعان قدمهما أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين في يناير 2017 للتغييرات التي تنطوي على HSAs: قانون حرية المريض سيغير HSAs إلى RUT HSAs (لن تكون المساهمات قابلة للخصم ، ولكن النمو سيكون معفى من الضرائب ، وسحب النفقات الطبية ستكون ضريبة خالية) ، وسوف تزيد من الحد المساهمة. من شأن قانون استبدال Obamacare القضاء على حدود المساهمة تمامًا ، كما يسمح باستخدام HSAs من قبل الأشخاص الذين ليس لديهم HDHPs.
الاعتمادات قسط والقدرة على تحمل التكاليف
كان الشاغل الرئيسي في الآونة الأخيرة من حيث أقساط التأمين الصحي والقدرة على تحمل التكاليف في السوق الفردية ، حيث ارتفعت معدلات بشكل مثير للانزعاج لعام 2017. ومع ذلك ، فإن السوق الفردية هي شريحة صغيرة جدا من السكان ، ومع ذلك كانت زيادات أسعار أكثر صمتًا عبر السكان الكامل.
وقد اقترح الديمقراطيون استراتيجيات مختلفة لجعل التغطية والرعاية في متناول اليد. وهي تشمل اعتمادات ضريبية للأشخاص الذين يتجاوز إنفاقهم الشخصي 5 في المائة من دخلهم ، ويمدون الإعانات الممتازة لضمان عدم دفع أي شخص أكثر من 8.5 في المائة من دخل الأقساط ، مما سيؤدي إلى القضاء على "جرف الإعانات" الموجود حالياً. موجود لبعض المسجلين.
كما اقترح الديمقراطيون خطة صحية "للخيار العام" تتنافس مع شركات التأمين الصحي الخاصة في محاولة لخفض الأسعار ، والقدرة على شراء الأشخاص الذين يبلغون من العمر 55 عامًا أو أكثر لشراء الرعاية الطبية ، والتي توفر التغطية حاليًا عند بدء 65 عامًا .
كما يريد الديمقراطيون منح الحكومة سلطة منع زيادات الأسعار التي تعتبر غير مبررة. في الوقت الحالي ، من أجل الحصول على برنامج "مراجعة فعالة للمعدل" ، يجب على الدولة - أو الحكومة الفيدرالية - مراجعة المعدلات المقترحة وتحديد ما إذا كانت مبررة أم لا. ولكن ما لم تقم الدولة بسن قواعد تسمح لها بمنع المعدلات غير المبررة ، فليس هناك نص مدمج لذلك. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن قواعد نسبة الفقد الطبية الحالية تتطلب من شركات التأمين إرسال حسومات إلى الأعضاء إذا كانت تكاليفها الإدارية تلتهم أكثر من 20 بالمائة من الأقساط ؛ هذا يخلق بعض الحماية المضمنة ضد التلاعب في الأسعار لغرض زيادة الأرباح أو التعويض التنفيذي.
واقترح الجمهوريون السماح للأفراد بخصم أقساط تأمينهم الصحي بالكامل على ضرائبهم ، الأمر الذي من شأنه أن يقلل التكلفة الحقيقية للتغطية. تدفع أقساط التأمين الصحي التي يرعاها أرباب العمل في الوقت الحالي قبل الضرائب ، ويمكن للأفراد العاملين لحسابهم الخاص خصم أقساط التأمين الخاصة بهم.
لكن الأشخاص غير العاملين لحسابهم الذين يشترون تأمينهم الصحي الخاص لا يستطيعون في الوقت الحالي خصم أقساطهم إلا إذا قاموا بتفصيل استقطاعاتهم. إذا تم تفصيلها ، فسيُسمح لهم فقط بخصم النفقات الطبية - بما في ذلك الأقساط - التي تتجاوز 10 بالمائة من دخلهم . وهذا أقل فائدة للأفراد من القواعد الحالية للأفراد المشمولين برعاية أصحاب العمل والأفراد العاملين لحسابهم الخاص.
كما يريد الجمهوريون السماح للناس بشراء التأمين الصحي عبر خطوط الولاية من أجل زيادة المنافسة وخفض الأسعار. ومع ذلك ، ليس من الواضح ما إذا كانت شركات التأمين مهتمة بتوسيع مجالات التغطية الحالية ، بسبب التحديات التي ينطوي عليها بناء شبكة في منطقة جديدة.
هناك أيضًا أسئلة حول الرقابة التنظيمية ، حيث يسمح الإعداد الحالي لمفوض التأمين في كل ولاية بتنظيم جميع الخطط التي يتم بيعها في تلك الولاية (على الرغم من أن شركات التأمين غالبًا ما تكون في ولاية أخرى) ، مما يعني أنه يتعين على شركات الطيران تعديل التغطية المقدمة في كل دولة لتتوافق مع لوائح محددة للدولة. إذا تم إلغاء هذه الرقابة التنظيمية لخطط خارج الدولة وتم إلغاء قانون ACA في الوقت نفسه ، فمن المحتمل أن تنخفض حماية المستهلك حيث ستختار شركات التأمين الإقامة في الدول ذات الأنظمة المتساهلة.
موانع الحمل والإجهاض
تستخدم كلمة الإجهاض 35 مرة في برنامج الحزب الجمهوري ، ولكن ست مرات فقط في برنامج الحزب الديمقراطي. يوضح الحزب الجمهوري بوضوح تام أنه يريد القضاء على جميع التمويل الفيدرالي لمنظمات مثل تنظيم الأسرة التي توفر خدمات الإجهاض. وبينما يعتقد الحزب الديمقراطي أن "الإجهاض الآمن يجب أن يكون جزءًا من الرعاية الصحية الشاملة للأم والطفل" ، فإن الحزب الجمهوري "يعارض بشدة" الإجهاض. تبنى ترامب مواقف مماثلة ضد الإجهاض .
وقد تم تعديل هايد منذ عام 1976 ، ويحظر استخدام الأموال الفيدرالية لدفع الإجهاض في معظم الحالات. في حين يدعو برنامج الحزب الديمقراطي إلى إلغاء تعديل هايد ، فإن برنامج الحزب الجمهوري يدعو إلى تدوينه و "تطبيقه عبر الحكومة ، بما في ذلك أوباماكاري".
يدعم الديموقراطيون بشكل عام نصوص ACA التي تنص على أن جميع خطط التأمين الصحي يجب أن تغطي وسائل منع الحمل دون تقاسم التكاليف ، وأن القادة الديمقراطيين كان لهم دور أساسي في جعل وسائل منع الحمل الطارئ متاحة بدون وصفة طبية.
يعارض برنامج الحزب الجمهوري العيادات المدرسية التي توفر وسائل منع الحمل ، ويرفض فكرة السماح ببيع "موانع الحمل القوية" دون وصفة طبية. لكن ترامب ذكر أنه يؤيد السماح ببيع وسائل منع الحمل دون وصفة طبية.
شروط موجودة مسبقا
غيرت هيئة مكافحة الفساد وجه التأمين الصحي الفردي بجعله مضمونًا في كل حالة ، بغض النظر عن الظروف الموجودة مسبقًا. اضطرت خطط التأمين الصحي للمجموعة بالفعل إلى تغطية الظروف الموجودة من قبل ، لكنها يمكن أن تفرض فترات انتظار مسبقة قائمة قبل عام 2014 (لتوضيح ذلك ، سمح لشركات التأمين بتحصيل أقساط أعلى من أصحاب العمل في العديد من الولايات بناءً على تاريخ المطالبات الخاص بالمجموعة ، ولكن لا يمكن رفض الموظفين الأفراد من خطة المجموعة بسبب الظروف الموجودة مسبقًا).
والآن بعد أن تم تنفيذ ACA ، يتم تغطية الشروط الموجودة مسبقًا على جميع الخطط (باستثناء خطط السوق الفردية) بدون فترات انتظار. يمكن لأصحاب العمل أن يكون لديهم فترة انتظار تصل إلى 90 يومًا قبل أن تصبح التغطية سارية المفعول ، ولكن بمجرد أن يتم ذلك ، يتم تغطية الظروف الموجودة مسبقًا دون فترة انتظار إضافية.
يريد الديمقراطيون الحفاظ على قانون ACA ، بما في ذلك الأحكام التي تحمي الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا.
بعض المقترحات الجمهورية تدعو إلى إلغاء كامل لـ ACA ، مما يعني أن الشروط السابقة يمكن مرة أخرى أن تسمح لشركة التأمين برفض التغطية في السوق الفردية ، أو فرض فترات انتظار في سوق المجموعة. مقترحات أخرى للجمهوريين تدعو إلى الحفاظ على الحماية للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة من قبل.
في الاقتراحات التي طرحها الجمهوريون والتي من شأنها أن تقضي على الأحكام المضمونة المتعلقة بقضية ACA ، كانت هناك بعض الدعوات لإحياء مجمعات عالية المخاطر قائمة على الدولة لخدمة المستهلكين من خلال شروط موجودة من قبل. كما قال ترامب إن حلوله القائمة على السوق (مثل السماح ببيع الخطط عبر خطوط الولاية) ستسمح للناقلين بالاستمرار في تغطية الظروف الموجودة من قبل بدون لوائح تتطلب ذلك ، ولكن هناك القليل من الأدلة التي ستكون في الواقع.
تكاليف الأدوية الوصفة
يريد الديموقراطيون الحد من التكاليف الشهرية للمستحضرات الصيدلية (القلق هنا هو الأدوية المتخصصة عالية التكلفة ، والتي عادة ما تكون مغطاة بالعملة المعدنية - نسبة مئوية من التكلفة - بدلا من النسخ المسطحة ؛ بعض الدول قد توجت بالفعل تكاليف -pocket للوصفات الطبية).
كما يريد الديمقراطيون إنهاء " الدفع مقابل التأخير " (وهي ممارسة تبقي الأدوية البديلة منخفضة التكلفة خارج السوق). يتضمن النظام الأساسي للحزب أيضًا السماح بالاستيراد المنظم للوصفات الطبية من البلدان الأخرى ، ورفع الحظر الحالي على أسعار الدواء التي تتفاوض بشأنها الرعاية الطبية مع شركات تصنيع الأدوية.
لا يتناول "برنامج الحزب الجمهوري" الوصفات الأخرى بخلاف سياق الوباء الأفيوني والجهود المبذولة لمعالجة تعاطي المخدرات. وخلال الحملة ، قال ترامب إنه يريد التفاوض بشأن التكاليف مع صناعة الأدوية ، والسماح باستيراد الأدوية منخفضة التكلفة من بلدان أخرى. ومع ذلك ، فقد تغير موقفه من التفاوض بشأن تسعير الأدوية في أواخر كانون الثاني (يناير).
تفويض فردي
تتطلب الولاية الفردية للجنة الاستشارية المعنية باللاجئين (توفير المسؤولية المشتركة الفردية) معظم الأمريكيين للحفاظ على تغطية التأمين الصحي أو مواجهة عقوبة ضريبية. يؤكد المؤمِّنون أن هذا هو السبيل الوحيد للتأمين الصحي المضمون ، وأن الخبرة السابقة تميل إلى دعم هذه المطالبة.
يدعم الديموقراطيون بشكل عام التفويض الفردي.
يعارضها الجمهوريون بشكل عام ، على الرغم من أنه في أوائل عام 2016 ، بدا أن ترامب يؤيدها. وسرعان ما عكس موقفه ، مشيرًا إلى أنه يدعم الإلغاء الكامل لـ ACA ، بما في ذلك التفويض الفردي.
تعتبر الولاية الفردية واحدة من الجوانب الأكثر إثارة للجدل في ACA ، ويمكن القضاء على العقوبة المرتبطة بها مع مشروع قانون المصالحة مقاوم. وقد يؤدي ذلك إلى عدم الاستقرار في سوق التأمين الصحي الفردي ، ومع ذلك لا يزال المشرعون ينظرون في المسألة ، مع مدخلات من صناعة التأمين ودعاة المستهلك.
> المصادر:
> بارنيت JC ، Vornovitsky MS. مكتب تعداد الولايات المتحدة ، تغطية التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية: 2015 . صدر في سبتمبر 2016
> Blumberg LJ. المعهد الحضري. مبيعات التأمين عبر خطوط الولاية ، يونيو 2016.
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، مركز المعلومات الاستهلاكية ومراقبة التأمين. القسم 1332: إعفاءات الدولة للابتكار
> Garfield R، Damico A. Kaiser Family Foundation، The Coverage Gap: Insures Poor Adults in States that Do Not Expand Medicaid - An Update. 21 من كانون الثاني 2016.