لديّ شرط سابق الوجود - كيف سيؤثّر لي إصلاح الرعاية الصحية؟

كان عام 2017 عامًا مضطربًا لإصلاح نظام الرعاية الصحية ، ولكن كل الجهود التي بذلتها الحزب الجمهوري لإلغاء قانون الرعاية الميسرة (ACA ، والتي يشار إليها في كثير من الأحيان باسم Obamacare) كانت غير ناجحة. من غير المحتمل أن هذا النوع من الإلغاء واستبدال الفواتير التي تم تقديمها في عام 2017 سيعاود الظهور في عام 2018 ، ولكن مستقبل ACA وإصلاح نظام الرعاية الصحية لا يزال غير مؤكد في ظل إدارة ترامب والكونجرس الجمهوري.

إحدى المشكلات التي كانت موجودة في المقدمة والوسط هي شروط موجودة مسبقًا. أزال ACA التأمين الطبي في أسواق التأمين الصحي الفردية والجماعية الصغيرة ، بحيث يتم الآن إصدار خطط المجموعات الفردية والجماعية لجميع المتقدمين بغض النظر عن التاريخ الطبي ، وبدون أي تغيرات في الأسعار على أساس الحالة الصحية.

كانت هذه نعمة للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا والشركات الصغيرة التي لها تاريخ كبير من الادعاءات الطبية ، كما أنها توفر راحة البال للأشخاص الذين ليس لديهم شروط مسبقة ، حيث يمكن أن تنشأ الحالات الطبية في أي وقت ، وفي بعض الأحيان دون سابق إنذار.

من السهل معرفة السبب في أن تغطية الظروف السابقة كانت واحدة من أكثر الجوانب شيوعًا في ACA. ولكنه أيضًا أحد الأحكام التي أدت إلى ارتفاع تكلفة تغطية السوق الفردية. وتعوّض الإعانات الممتازة هذه التكاليف للغالبية العظمى من الأشخاص الذين يتم تغطيتهم من خلال البورصات ، لكن بالنسبة لأولئك الذين لا يحصلون على إعانات (بما في ذلك كل من يشتري التغطية خارج البورصات) ، فإن الأقساط يمكن أن تكون عبئًا ثقيلًا بالتأكيد.

لذا على الرغم من شعبية قوانين ACA التي تتطلب خططًا صحية لتغطية الظروف الموجودة مسبقًا ، تظل هذه القضية مثيرة للجدل إلى حد ما. بعض التشريعات التي اقترحها مشرّعو الحزب الجمهوري ستتراجع عن جوانب مختلفة من حماية ACA الشاملة للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة من قبل ، ومن المهم فهم كيفية عمل ذلك ، خاصة بالنظر إلى أن البيانات الرسمية حول هذه التشريعات تقدم بشكل عام تفاهات حول كيفية تغطية الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا.

AHCA والشروط السابقة

في 4 مايو 2017 ، وافق مجلس النواب الجمهوري على قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) ، وأرسله إلى مجلس الشيوخ. كان AHCA نتيجة لقرار ميزانية يناير 2017 الذي أصدر تعليمات إلى لجان الكونغرس لصياغة تشريع المصالحة لإلغاء الجوانب المتعلقة بالإنفاق من ACA (أشياء مثل الإعانات ، توسيع Medicaid ، التفويضات الفردية وصاحب العمل ).

فواتير التوفيق هي إثباتات عابرة ، لذا فهي تحتاج فقط إلى أغلبية بسيطة في مجلس الشيوخ. ولكنها تقتصر على الأحكام التي تؤثر مباشرة على الإنفاق الفيدرالي ، وبالتالي لا يمكن معالجة جميع جوانب قانون الرعاية بأسعار معقولة. شكك الباحثون القانونيون في أن أي حكم يقضي بتقليص إجراءات الحماية الحالية من قبل هيئة مكافحة الفساد سيسمح لها بالمضي قدمًا في مجلس الشيوخ كقانون للمصالحة.

ومع ذلك ، فإن تعديل MacArthur إلى AHCA ، وأضاف في مجلس النواب في أبريل في محاولة للفوز على الممثلين المحافظين ، من شأنه أن يفعل ذلك تماما. على هذا النحو ، كانت هناك افتراضات بأن مشروع القانون سيتعين تغييره بشكل كبير من أجل تمرير مجلس الشيوخ. في نهاية المطاف ، اقترح الجمهوريون في مجلس الشيوخ أربعة إصدارات مختلفة من مشروع القانون ، والتي فشلت جميعها في اجتياز (إلغاء "نحيف" ، وقانون المصالحة أفضل رعاية ، وقانون المصالحة إلغاء Obamacare ، وتعديل غراهام كاسيدي هيلر جونسون).

ونتيجة لذلك ، فشلت جهود عام 2017 لإلغاء واستبدال أجزاء كبيرة من اتفاق ACA. نجح المشرّعون في الحزب الجمهوري في إلغاء عقوبة الولاية الفردية للهيئة كجزء من فاتورة الضرائب التي تم إصدارها في ديسمبر 2017 ، لكن الإلغاء لا يسري حتى عام 2019 ( لا تزال هناك عقوبة على عدم وجود تأمين في عام 2018 ).

لا يزال معظم بقية ACA سليماً في أوائل عام 2018 ، بما في ذلك شرط ACA الذي يتطلب من شركات التأمين تخفيض التكاليف الخاصة بالمتلقين من ذوي الدخل المنخفض. هذه التخفيضات في تقاسم التكاليف (CSR) لم تعد تمول مباشرة من قبل الحكومة الفدرالية ، ولكن الفوائد لا تزال متاحة للمسجلين المؤهلين.

لكن النقاش حول إصلاحات الرعاية الصحية لم ينته بعد ، ومن غير الواضح مدى إمكانية تفكيك أو تغيير ACA في الأشهر القادمة من خلال التشريعات الجزئية و / أو الأوامر التنفيذية. لذلك من المهم فهم الجهود السابقة لتغيير القواعد المتعلقة بالظروف الموجودة مسبقًا ، حيث يمكننا أن نرى جهوداً مماثلة في المستقبل.

تعديل ماك آرثر

في أبريل 2017 ، قدم النائب توم ماك آرثر (آر ، نيو جيرسي) تعديلاً على AHCA يهدف إلى كسب الدعم من مجموعة حرية دار المحافظة المتطرفة. لقد كان ناجحًا ، وأدى الدعم المقدم من مجموعة Freedom Cucus في نهاية المطاف إلى الحصول على أصوات كافية لتمرير AHCA إلى مجلس النواب.

كان من شأن تعديل ماك آرثر أن يسمح للدول بالتماس تنازلات - في إطار ما بدا أنه عملية موافقة متساهلة - من شأنها أن تسمح لهم بتغيير العديد من إجراءات حماية المستهلك لدى شركة ACA:

• الأشخاص الذين لديهم شروط موجودة مسبقًا والذين يسجلون في خطط السوق الفردية مع وجود فجوة في التغطية (ما لا يقل عن 63 يومًا في الأشهر الـ 12 السابقة) كانوا سيخضعون لأقساط بناءً على تاريخهم الطبي خلال الأشهر الـ 12 الأولى بموجب السياسة الجديدة. لم يكن هناك حد لمدى ارتفاع هذه الأقساط ، مما كان يمكن أن يؤدي إلى تغطية لا يمكن تحملها بالنسبة لبعض المتقدمين ، اعتمادا على تاريخهم الطبي. كان هذا التنازل بدلاً من الزيادة في العلاوة بنسبة 30 بالمائة لمدة عام واحد (بغض النظر عن التاريخ الطبي) التي كان من الممكن أن تطبقها AHCA عند تطبيق المتقدمين في السوق الفردية بعد فجوة التغطية.
• دعا AHCA للحصول على أقساط من شأنه أن يكون أعلى خمس مرات في كبار السن (50 - 64 سنة) من البالغين الأصغر سنا. كان من شأن تعديل MacArthur أن يسمح للدول بالتنازل عن هذه النسبة وإنشاء حساب أعلى بدلاً من ذلك. من أجل المنظور ، تحدد ACA النسبة إلى 3: 1 ، وهذا يعني أنه لا يمكن تحميل كبار السن أكثر من ثلاثة أضعاف الأشخاص الأصغر سنا.
• كما أن تعديل ماك آرثر كان سيسمح للدول بالتماس تنازل لتغيير تعريف الفوائد الصحية الأساسية . وقد يعني ذلك أن بعض الخدمات التي يتعين تغطيتها بموجب قانون ACA قد لا يتعين تغطيتها في بعض الولايات إذا تم إصدار AHCA. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة من قبل ، كان هذا بالتأكيد مصدر قلق كبير ، لأن العلاج الطبي الضروري لم يعد قد تم تغطيته من قبل التأمين. وبموجب قانون ACA ، لا يتعين تغطية المزايا الصحية الأساسية إلا من خلال خطط المجموعات الفردية والمجموعات الصغيرة ، وبرنامج Medicaid. ليست هناك حاجة لخطط المجموعات الكبيرة لتغطيتها ، على الرغم من أن معظمها يفعل ذلك.

ما هو كل الاختلاف حول؟

إذا شاهدت الجمهوريين والديمقراطيين يجادلون حول AHCA بعد إدخال تعديل MacArthur ، من المحتمل أنتم رأينا الديمقراطيين يقولون أن القانون سوف يستخرج الحماية من الحماية الموجودة من قبل ، في حين قال الجمهوريون إن القانون يحمي الناس بشكل خاص بالظروف السابقة. إذن ما كان ذلك؟

من الناحية الفنية ، قال تعديل ماك آرثر إنه لا يمكن حرمان الناس من التغطية على أساس حالة موجودة من قبل. هذا هو البند الذي كان الجمهوريون يشيرون إليه عندما قالوا إن التشريع شمل الحماية الموجودة مسبقًا. في بعض الأحيان ، كانوا يتنقلون على المشكلة بقولهم أن الأشخاص الذين يعانون من حالات موجودة من قبل لن يروا أي أثر سلبي طالما أنهم يحافظون على تغطية مستمرة.

لكن الشيطان يكمن في التفاصيل. بموجب تعديل MacArthur ، صحيح أنه لم يكن من الممكن رفض الطلب تمامًا (والذي كان يحدث في معظم الولايات قبل ACA ، عندما كان لدى الأشخاص شروط خطيرة موجودة مسبقًا وتم تطبيقها لتغطية السوق الفردية). لكن شركات التأمين كانت قادرة على فرض أقساط أعلى بكثير في السوق الفردية في الولايات مع تنازل ، إذا كان مقدمو الطلبات لديهم شروط موجودة من قبل وشهدت فجوة في التغطية في الأشهر ال 12 السابقة.

يمكن أن يكون هذا جعل التغطية لا يمكن تحملها. لذا على الرغم من أن التطبيق لن يكون مرفوضًا ، إلا أن وصول المستهلك إلى التغطية لم يكن واقعيًا. لدينا جميعا "الوصول" لامبورغيني. ولكن هذا لا يعني أننا يمكن أن يكون لدينا Lamborghinis.

كما أدخل تعديل ماك آرثر تعقيدًا فيما يتعلق بالمزايا الصحية الأساسية. إذا اختارت الدولة تخفيف القواعد التي تنطبق على العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، على سبيل المثال (واحدة من المزايا الصحية الأساسية لـ ACA) ، فربما رأينا خططًا لا تغطي النطاق الكامل لاسم العلامة التجارية والعقاقير المتخصصة. هذه مشكلة خطيرة للأشخاص الذين يعانون من الحالات الموجودة مسبقًا والتي تتطلب أدوية باهظة الثمن.

وبالمثل ، إذا اختارت الدولة أن تجعل تغطية الأمومة اختيارية (وهي واحدة أخرى من الفوائد الصحية الأساسية وبالتالي إلزامية بموجب قانون ACA) ، فإن معظم شركات التأمين في السوق الفردية لن تقدمها ببساطة ، كما كان الحال قبل ACA .

لذا ، في حين أن الجمهوريين كانوا على صواب من الناحية الفنية في القول بأن AHCA المعدل لم يكن ليسمح لشركات التأمين برفض الطلبات على أساس الشروط الموجودة من قبل ، فإن تعديل MacArthur سيؤدي على الإطلاق إلى تقليل الحماية في السوق الفردية للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. ونتيجة للتغيرات المحتملة في تعريف الفوائد الصحية الأساسية ، كان يمكن أن يمتد التأثير إلى السوق المدعومة من صاحب العمل كذلك.

ما الذي سوف يقوم به AHCA؟

كان من الممكن أن تلغي AHCA عقوبة الولاية الفردية الخاصة بالوكالة إلى بداية عام 2016 ، مع إزالة أحد الحوافز التي تبقي الأشخاص الأصحاء في مجمع التأمين (لا يعمل التأمين إلا إذا كان هناك عدد كاف من الأشخاص الأصحاء في البركة لموازنة مزاعم الناس الذين يحتاجون إلى الرعاية الصحية). ولكن تظل التغطية مضمونة ، بغض النظر عن التاريخ الطبي لمقدم الطلب.

[لاحظ أنه تم إلغاء عقوبة الولاية الفردية في مشروع قانون ضريبة المبيعات الذي تم إصداره في أواخر عام 2017 ، ولكن الإلغاء لا يسري حتى عام 2019. شملت جميع الجهود التشريعية لإلغاء واستبدال ACA في عام 2017 إلغاء بأثر رجعي التفويض الفردي ، لكن فاتورة الضرائب دفعت إلى الإلغاء في المستقبل بدلاً من ذلك.]

من أجل تحفيز الناس على الحفاظ على التغطية ، في الولايات التي لم تطلب تنازلاً بموجب تعديل ماك آرثر ، كان AHCA يعتمد بدلاً من ذلك على فرض رسوم إضافية على الأشخاص الذين لم يحافظوا على تغطية مستمرة. بالنسبة للالتحاق بعد فترة التسجيل المفتوحة لعام 2018 (أي ، أي شخص تم تسجيله خلال فترة التسجيل الخاصة في عام 2018 ، أو خلال فترات التسجيل المفتوحة لعام 2019 وما بعده) ، كان سيتم تقييم أقساط التأمين بنسبة 30 بالمائة أعلى من المعدل القياسي إذا كان لديهم الفجوة في التغطية لمدة 63 يومًا أو أكثر خلال 12 شهرًا قبل التسجيل. وكان من الممكن أن تظل العلاوات المرتفعة قائمة لبقية العام المخطط.

من المهم ملاحظة أن الأقساط الأعلى كانت ستطبق على أي شخص يسجّل في سياسة سوقية فردية بعد حدوث فجوة في التغطية. لا يهم ما إذا كان مقدم الطلب يتمتع بصحة جيدة أم مريض. وبطريقة ما ، فإن هذا لا يشجع الأشخاص الأصحاء على الالتحاق بعد حدوث فجوة في التغطية ، وقد يؤدي إلى زيادة إمكانات التأمين نحو المسجونين المرضى.

هل ستتسبب جهود إلغاء ACA في العودة إلى قواعد تأمين ما قبل ACA؟

تشير بيانات مؤسسة أسرة كايسر الأخيرة إلى أن 27٪ من البالغين غير المسنين في الولايات المتحدة لديهم شروط موجودة مسبقًا تجعلهم غير قابلين للتأمين في السوق الفردية إذا عدنا إلى معايير التأمين الطبي التي كانت موجودة في كل ولاية تقريبًا قبل 2014 .

كان فشل AHCA في نهاية المطاف في عام 2017 ، لأن جميع إصدارات مجلس الشيوخ منها فشلت في النجاح. ولكن حتى لو مرت AHCA ، فلم تذهب بقدر ما تعود الأمور إلى ما كانت عليه قبل ACA. على الرغم من وجود بعض المشرعين المحافظين الذين اقترحوا القيام بذلك ، إلا أن العودة إلى الاكتتاب الطبي الكامل في السوق الفردية هو اقتراح غير مقبول من الناحية السياسية.

ولكن حتى لو تم القضاء على الحماية المسبقة من قبل ACA ، فإن معظم الأمريكيين سيظلون محميين ، وذلك بفضل القواعد التي سبقت ACA. دعونا نلقي نظرة على كيفية عملها:

Pre-ACA: قواعد متباينة بناءً على نوع التأمين

هناك أربع طرق رئيسية يحصل بها الأمريكيون على التأمين الصحي: التغطية التي يرعاها رب العمل ، والرعاية الطبية ، والمساعدات الطبية ، والسوق الفردية. يمكنك أن تتوقع أشياء مختلفة لكل منها تحت إدارة ترامب .

إذا تم إلغاء حماية شرط ACA الموجود مسبقًا ، فلن يكون التأثير متجانسًا عبر هذه المجموعات الأربع. كانت التغييرات الأولية التي أحدثتها ACA من حيث الظروف الموجودة سابقًا في السوق الفردية ، حيث يحصل حوالي 7٪ من سكان الولايات المتحدة على تأمينهم الصحي.

سوف HIPAA ما زالوا يحمي مسجلات خطة المجموعة

يعود قانون HIPAA (قانون التأمين الصحي وقابلية التأمين) إلى منتصف التسعينيات ، وقد وفر منذ وقت طويل حماية كبيرة للأشخاص الذين يحصلون على تغطية من صاحب العمل (حوالي 49٪ من سكان الولايات المتحدة لديهم تغطية برعاية رب العمل). حتى الإلغاء الكامل لـ ACA - على عكس قانون المصالحة مثل AHCA - لن يزيل أحكام HIPAA ، لذا فإن الأشخاص الذين يحصلون على التغطية من أصحاب العمل سيظلون يتمتعون بتغطية للظروف الموجودة مسبقًا.

ولكن قبل ACA ، بموجب لوائح HIPAA ، يمكن للخطط التي يرعاها صاحب العمل أن تفرض فترات انتظار لتغطية حالة موجودة من قبل (باستثناء الأمومة ، بافتراض أن الخطة قدمت استحقاقات الأمومة) إذا لم يحتفظ المنتسب بتغطية مستمرة قبل التسجيل في الخطة.

وطالما ظل الشخص يحتفظ بتغطية مستمرة لمدة 12 شهرًا على الأقل دون وجود فجوة تبلغ 63 يومًا أو أكثر ، فقد تمت تغطية الظروف الموجودة مسبقًا بمجرد أن أصبحت التغطية العامة فعالة. ولكن إذا كان لدى المنتسب فجوة في التغطية لأكثر من 63 يومًا قبل التسجيل في الخطة التي يرعاها صاحب العمل ، يمكن أن تفرض الخطة فترة انتظار تصل إلى 12 شهرًا للظروف الموجودة مسبقًا.

ألغت ACA هذا الحكم. بموجب اتفاقية ترخيص الوصول ، تتم تغطية الشروط الموجودة مسبقًا في كل خطة يرعاها صاحب العمل ، وعلى جميع خطط السوق الفردية غير الممنوحة (وغير الجدَّدة ) بمجرد أن تصبح تغطية الشخص بموجب الخطة نافذة المفعول.

كما حظرت ACA شركات التأمين من فرض رسوم إضافية على المجموعات الصغيرة اعتمادًا على التاريخ الطبي لموظفيها. كانت تغطية مجموعة صغيرة مضمونة بالفعل في إطار HIPAA ، ولكن يمكن أن تفرض شركات الطيران أقساط أعلى للمجموعات التي لديها صحة عامة أقل فقرا. وبمجرد بدء سريان مفعول قانون ACA ، تم حظر ذلك ، ويمكن أن تستند أقساط المجموعة الصغيرة فقط على عمر المسجلات والموقع الجغرافي وحجم العائلة واستخدام التبغ.

إذا تم إلغاء قانون ACA ولم يتضمن الاستبدال شرطًا يحظر فترات الانتظار للشروط الموجودة مسبقًا ، فإن القواعد ستعود إلى الطريقة التي كانت عليها قبل عام 2014. لن يكون لدى الأشخاص الذين يحتفظون بتغطية مستمرة فترات انتظار لوجودهم مسبقًا. الشروط عند الانضمام إلى خطة صحية لصاحب العمل. لكن الأشخاص الذين لديهم فجوة في التغطية قد يخضعون لفترات انتظار لظروف موجودة مسبقًا. والمجموعات الصغيرة التي لديها موظفين في حالة صحية سيئة يمكن أن تواجه أقساطاً أعلى من المجموعات الصغيرة التي تتمتع بموظفين أصحاء.

لكن AHCA لم تكن لتزيل أحكام ACA (مع الأخذ في الاعتبار أنها كانت فاتورة للمصالحة ، وبالتالي كانت محدودة من حيث ما يمكن أن تتغير). في ظل AHCA ، كان الحظر على فترات انتظار الشروط الموجودة مسبقًا للخطط التي يرعاها أصحاب العمل ساريًا ، ولم تكن الأقساط في سوق المجموعات الصغيرة تعتمد على الحالة الصحية لمجموعة أصحاب العمل.

وﺳﻮف ﻳﺴﺘﻤﺮ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare و Medicaid ﻓﻲ ﺗﻐﻄﻴﺔ اﻟﻈﺮوف اﻟﻤﻮﺟﻮدة

يغطي برنامج Medicaid و Medicare الشروط الموجودة مسبقًا. هناك بعض التحذيرات مع Medicare ، التي لا علاقة لها بـ ACA:

• في معظم الولايات ، يخضع الأشخاص الذين يلتحقون بخطة Medigap بعد نافذة التسجيل الأولى (وبدون إمكانية الوصول إلى إحدى فترات التسجيل الخاصة المحدودة من Medigap) إلى التأمين الطبي. يمكن رفض طلباتهم ، ويمكن تقديم خطة ذات علاوة أعلى من المعتاد ، أو يمكن للناقل فرض فترة انتظار محددة مسبقًا للشرط.
• في معظم الحالات ، إذا كان لديك مرض كلوي في المرحلة النهائية (ESRD) ، لا يمكنك التسجيل في Medicare Advantage .

على الرغم من أن ACA لم تغير أي شيء حول تغطية حالة موجودة مسبقًا في برنامج Medicare و Medicaid ، إلا أنها عملت على توسيع الوصول إلى Medicaid بشكل كبير. ازداد إجمالي القيد في برنامج Medicaid / CHIP بأكثر من 17 مليون شخص منذ نهاية عام 2013 ، ويرجع الفضل في ذلك إلى حد كبير في توسيع قانون ACA لقواعد الأهلية لبرنامج Medicaid.

قبل ACA ، كان برنامج Medicaid (الذي يشمل تغطية للظروف الموجودة من قبل) متاحًا في معظم الولايات فقط بالنسبة للنساء الحوامل والأطفال ذوي الدخل المنخفض ، وبعض الآباء ذوي الدخل المنخفض جدًا ، إلى جانب المقيمين ذوي الدخل المنخفض الذين كانوا معاقين و / أو كبار السن.

وبموجب قانون ACA ، قامت 31 ولاية ومقاطعة كولومبيا بتوسيع نطاق برنامج Medicaid ليشمل جميع البالغين الذين يصل دخلهم إلى 138٪ من مستوى الفقر ، وهو ما يزيد قليلاً عن 16.700 دولار من الدخل السنوي لشخص واحد في عام 2018.

إذا ألغيت ACA في نهاية المطاف ولم يكن الاستبدال قويًا ، فقد يفقد ملايين الأشخاص الذين لديهم حاليًا برنامج Medicaid إمكانية الوصول الواقعي إلى التغطية. سيكونون قادرين على شراء التغطية في السوق الفردية (من المحتمل مع نوع ما من الإعانة الضريبية) ، لكن ذلك قد لا يكون مجديا من الناحية المالية بالنسبة لأولئك الذين لديهم أقل الدخل. إذا أصبحوا غير مؤمَّنين ، فإن ظروفهم السابقة لن يتم تغطيتها بعد ، كما أنها لن تشمل أي رعاية طبية غير متوقعة قد يحتاجونها.

دعا AHCA لتجميد الالتحاق في ميديكايد الموسعة اعتبارا من عام 2020 ، وتحويل برنامج المعونة الطبية إلى تخصيص للفرد أو منحة كتلة بدلا من نظام المطابقة الفدرالي الحالي المفتوحة العضوية المستخدمة اليوم.

لم يحدث ذلك ، ولكن بدأت إدارة ترامب في اتباع نهج مختلف للحد من الالتحاق بالبرنامج الطبي من خلال تخفيف القواعد على التنازلات التي يمكن للدول أن تسعى للحصول على برامجها الطبية (يتم تمويل برنامج ميديكيد بشكل مشترك من قبل الحكومة الفيدرالية والحكومة الفيدرالية ، لذا فإن الولايات يد في صياغة بعض القواعد). لم يتم السماح بأمور مثل متطلبات العمل وقبعات التغطية مدى الحياة في ظل إدارة أوباما ، ولكن تمت الموافقة عليها أو اعتبارها من قبل إدارة ترامب. في نهاية المطاف ، فإن هدف مشرعي إدارة ترامب والحزب الجمهوري هو أن يكون عدد الأشخاص الذين تغطيهم ميديكايد أقل. لسوء الحظ ، لا توجد صورة واضحة لكيفية حصول هؤلاء الأشخاص على تغطية بديلة ، وسوف يصبح العديد منهم ببساطة غير مؤمن عليهم دون الوصول إلى Medicaid.

الشروط الموجودة مسبقا والسوق الفردية

كما هو موضح أعلاه ، فإن AHCA - مع تعديل MacArthur - قد تراجعت بعض حالات الحماية الموجودة مسبقًا والتي تم إنشاؤها بواسطة ACA.

إن فهم كيف كانت الظروف السابقة للتعامل مع ما قبل ACA هو جزء مهم من فهم سبب ضرورة ACA في المقام الأول ، وما هو على المحك إذا تم تغيير حماية الشروط الموجودة من قبل.

تم تغطية التغطية في السوق الفردية في جميع الولايات بخلاف الولايات طبيا قبل عام 2014 ، عندما حظرت ACA هذه الممارسة (التغطية الفردية للسوق هي النوع الذي تشتريه لنفسك - من خلال التبادل أو التبادل - بدلاً من الحصول عليه من صاحب العمل ).

هناك أكثر من 17 مليون شخص لديهم تغطية في السوق الفردية. وكان العديد منهم قد سبق لهم تغطية فردية في السوق قبل ACA ، لكن بعضهم كانوا قادرين فقط على الحصول على تغطية عندما بدأ سريان قانون ACA ولم تعد شركات النقل قادرة على رفض الطلبات على أساس التاريخ الطبي للمتقدمين.

يعني الاكتتاب الطبي أن تطبيقات التأمين الصحي في السوق الفردية تضمنت قوائم طويلة من الأسئلة حول التاريخ الطبي للمتقدمين. تعتمد أهلية التغطية على الإجابات ، وبالنسبة للأشخاص الذين سُمح لهم بالتسجيل على الرغم من ظروفهم السابقة ، كانت الأقساط أعلى من المعدلات القياسية.

وشملت الظروف الموجودة مسبقا في الأساس أي تشخيص طبي. زيادة الوزن ، ارتفاع الكولسترول أو ضغط الدم ، تاريخ الزيارات إلى المعالج اليدوي ... تم تحليل كل شيء من قبل شركات التأمين الطبي لتحديد ما إذا كان مقدم الطلب مؤهلاً للحصول على تغطية ، وإذا كان الأمر كذلك ، بأي ثمن.

تغيرت ACA كل ذلك. بالنسبة للسوق الفردية ، كانت قواعد شروط ACA الموجودة مسبقًا هي لعبة تغيير. أصبحت الطلبات المرفوضة وزيادة الأقساط بسبب التاريخ الطبي شيئًا من الماضي ، كما حدث في فترات الانتظار.

بالإضافة إلى AHCA ، تم تقديم عدة أجزاء أخرى من قانون إلغاء / استبدال ACA من قبل مشرّعي الحزب الجمهوري في دورة عام 2017. ودعا العديد منهم إلى الاحتفاظ بالحماية الحالية لـ ACA للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا.

ولكن إذا لم يتم الاحتفاظ بمتطلبات إصدار ACA المضمونة ، فهناك طريقتان رئيسيتان لتغطية الظروف الموجودة مسبقًا والتي تم تضمينها في معظم المقترحات المقدمة خلال السنوات القليلة الماضية: مجمعات عالية المخاطر أو متطلبات "التغطية المستمرة" ، او كلاهما.

تم تضمين كليهما في قانون تمكين المرضى الأول ، الذي قدمه النائب توم برايس (ولاية جورجيا) ، والذي تم تأكيده من قبل مجلس الشيوخ في فبراير 2017 ليكون وزير الصحة والخدمات الإنسانية (استقال السعر في وقت لاحق عام 2017 ، وسط تقارير تفيد بأن استخدم الطائرات الخاصة بدلا من شركات الطيران التجارية لسفره في العمل). وكلاهما مشمولان أيضًا في A Better Way ، وهو مقترح إصلاح نظام الرعاية الصحية الذي طرحه مجلس النواب الجمهوري في يونيو 2016.

حمامات عالية المخاطر

تضمنت معظم مقترحات إصلاح نظام الرعاية الصحية الجمهوري عودة إلى مجمعات عالية المخاطر لتأمين الأشخاص غير القادرين على الحصول على تغطية في السوق الفردية (في المقترحات التي تشمل أحكام التغطية المستمرة ، ستكون هناك حاجة إلى تغطيات عالية المخاطر لتغطية الأشخاص الذين لا يحافظون على تغطية مستمرة ، والذين تكون ظروفهم الموجودة مسبقًا كافية لدرجة أنهم غير قادرين على الحصول على تغطية تأمينية طبياً).

تم إنشاء مجمعات عالية المخاطر في 35 ولاية خلال التسعينيات و القرن السادس. لكن أوجه القصور الشاملة لنموذج تجمع المخاطر العالية كانت جزءًا من السبب وراء حاجة ACA في المقام الأول. تميل الخطط إلى أن تكون مكلفة ، وعادة ما يكون لها التعرض من جيب كبير ومزايا قصوى مدى الحياة محدودة. بالإضافة إلى ذلك ، كان على بعض المجمعات عالية المخاطر الحد من الالتحاق بمرور السنين بسبب قيود الميزانية.

غالباً ما توقفت المجمعات عالية المخاطر عن العمل عندما أصبحت تغطية السوق الفردية المضمونة متاحة في عام 2014. لكن بعض الولايات لا تزال لديها أحواض وظيفية عالية المخاطر. مع التمويل الفيدرالي الكافي ، يمكن للمجمعات عالية المخاطر أن تكون حلاً قابلاً للتطبيق في المستقبل. ولكن من دون تمويل كاف ، فمن غير المرجح أن يكونوا ناجحين أكثر مما كانوا عليه في السنوات السابقة لتطبيق اتفاقية ACA.

كانت AHCA قد خصصت تمويلاً فدرالياً للولايات لاستخدامه في المجمعات عالية المخاطر ، ولكن كان بإمكانها أيضًا استخدامها في جهود استقرار السوق الأخرى. ولاحظ الخبراء بشكل عام أن تمويل المجمعات عالية المخاطر في AHCA لم يكن كافياً للسماح للمجمعات عالية المخاطر بالعمل بشكل صحيح.

التغطية المستمرة

تحت ACA ، وتضمن تغطية القضية ، فترة. لا يهم كم من الوقت كنت غير مؤمن عليه عند التسجيل ، ولا يهم ما هي الظروف الموجودة لديك (ولكن يمكنك التسجيل فقط خلال فترة التسجيل السنوية المفتوحة ، أو خلال فترة التسجيل الخاصة إذا كنت تجربة حدث مؤهل).

في إطار المقترحات المختلفة لاستبدال الحزب الجمهوري التي تتطلب تغطية مستمرة ، فإن الفكرة هي توسيع بعض حماية HIPAA بشكل أساسي للسوق الفردية. سيتمكن الأشخاص الذين يحافظون على تغطية مستمرة (إما في خطة جماعية أو خطة فردية) من التسجيل في خطة جديدة في القسط القياسي ، بغض النظر عن الظروف الموجودة مسبقًا (على سبيل المثال ، بدون اكتتاب طبي).

لكن الأشخاص الذين يعانون من فجوة في التغطية يخضعون للعقوبات. والفكرة هي تحفيز الناس للحفاظ على التغطية المستمرة دون اللجوء إلى التفويض الفردي الذي لا يحظى بشعبية لدى ACA.

في الولايات التي لم تطلب تنازلاً بموجب تعديل MacArthur ، كان من الممكن أن تتضمن AHCA رسومًا إضافية مميزة للأشخاص الذين لم يحافظوا على تغطية مستمرة. كانت الأقساط الإضافية تطبق بشكل موحد ، لكل من المتقدمين الأصحاء والمرضى.

وهذا يختلف عن حكم التغطية المستمر الذي سيسمح لشركات التأمين باستخدام التأمين الطبي عند تسجيل المتقدمين بعد حدوث فجوة في التغطية. هذا هو النهج الذي كان من الممكن استخدامه تحت AHCA في الدول التي سعت للحصول على تنازل للقيام بذلك. في تلك الدول ، كان بإمكان الأشخاص الأصحاء الذين لديهم فجوة في التغطية التسجيل في تغطية فردية للسوق بمعدلات قياسية. لكن الأشخاص الذين لديهم أوضاع موجودة من قبل (وهي قائمة واسعة جدا) كانوا سيخضعون لأقساط أعلى بشكل حاد إذا تقدموا بطلب للحصول على تغطية فردية للسوق دون تاريخ تغطية مستمر خلال العام السابق.

هل أنا بحاجة للقلق؟

ربما ، على الرغم من أنه يعتمد على الاتجاه الذي يتخذ إصلاح الرعاية الصحية في المستقبل. لم يعد قانون AHCA قيد النظر ، ولكن يمكن إدخال شيء مشابه في عام 2018 أو سنة مقبلة ، خاصة إذا حافظ الجمهوريون على أغلبيتهم في الكونجرس بعد انتخابات منتصف الفصل 2018.

إن إصدار AHCA الذي مرر مجلس النواب كان سيضر على الإطلاق بالناس الذين كانوا يعيشون في السابق والذين كانوا يبحثون عن تغطية في السوق الفردية. وكان من المشاكل أيضًا إمكانية إمكانية تخفيف الفوائد الصحية الأساسية ، مما يجعل من الصعب على الأشخاص الذين لديهم خطط جماعية صغيرة الحصول على تغطية لظروفهم السابقة.

وحتى في سوق المجموعة الكبيرة ، فإن أحكام هيئة مكافحة الفساد التي تحظر مدى الحياة والامتيازات السنوية القصوى وتحد من التكاليف المباشرة لا تنطبق إلا على الفوائد الصحية الأساسية (التي لا يلزم أن يتم تغطيتها في إطار خطط المجموعة الكبيرة ، ولكن إذا كانت هي - وهي عادة ما تكون - الحد المفروض على حد الاستخدام مدى الحياة / الحد السنوي ويتم تطبيق الحد الأقصى لتكاليف التمويل الشخصي. لذلك إذا تم إرجاع الفوائد الصحية الأساسية ، يمكن أن يتأثر أيضًا الأشخاص الذين لديهم احتياجات طبية مستمرة والذين لديهم خطط برعاية صاحب العمل .

في عام 2017 ، قال المشرعون الجمهوريون مرارًا وتكرارًا إن AHCA ستستمر في حماية الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ، على الرغم من أن ذلك لم يكن صحيحًا. يبقى مستقبل إصلاح نظام الرعاية الصحية قيد النظر ، والمخاوف المتعلقة بالظروف الموجودة مسبقًا صالحة تمامًا. ولكن في الوقت الحالي ، لم يتغير شيء حول الفوائد الصحية الأساسية والتغطية للظروف الموجودة من قبل.

> المصادر:

> مكتب ميزانية الكونغرس ، قانون الرعاية الصحية الأمريكي ، 13 مارس 2017.

> HealthCare.gov ، خطط التأمين الصحي المعفي.

> مؤسسة أسرة كايسر ، التغطية التأمينية الصحية لمجموع السكان. عام 2016.

> مؤسسة أسرة كايسر والشروط المسبقة والاكتتاب الطبي في سوق التأمين الفردي قبل ACA. 12 من كانون الأول 2016.

> ﻣﺆﺳﺴﺔ ﻛﺎﻳﺰر ﻟﻸﺳﺮة ، اﺳﺘﻘﺼﺎء اﻟﺘﺘﺒﻊ اﻟﺼﺤﻲ ﻛﺎﻳﺴﺮ - ﻳﻮﻧﻴﻮ 2017: ACA ، ﺧﻄﺔ اﻻﺳﺘﺒﺪال ، واﳌﺪﻳﻜﻴﺪ. 23 يونيو 2017.

> وزارة العمل الأمريكية ، تغطية الاستحقاقات الصحية بموجب القانون الاتحادي. سبتمبر 2014.

> الولايات المتحدة وزارة العمل ، قانون التأمين الصحي وقابلية النقل (HIPAA) قابلية التغطية الصحية ومتطلبات عدم التمييز أسئلة وأجوبة.