في كل عام ، يحضر 15000 من أطباء المسالك البولية من جميع أنحاء العالم الاجتماع السنوي للجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية (AUA) لتقديم أحدث النتائج التي توصلوا إليها من الأبحاث الطبية الجارية ومشاركة أحدث الاختراقات في إدارة سرطان البروستاتا. كشفت فعالية مايو 2017 عن التقدم في متابعة بدائل لخزعة الإبرة العشوائية المكونة من 12 نواة في البروستاتا.
هنا ، سنناقش اثنين من هذه البدائل الجديدة - اختبار الدم OPKO 4K والتصوير بالرنين المغناطيسي متعدد العناصر 3T (MP-MRI). كلا على حد سواء يقلل من الحاجة إلى استخدام خزعة عشوائية 12-core.
يخضع أكثر من مليون رجل للخزعة العشوائية المكونة من 12 نواة كل عام. هذا الإجراء يؤدي إلى التهابات خطيرة ، والعجز ، وغيرها من المضاعفات. والأسوأ من ذلك كله أنه يؤدي إلى تشخيص غير ضروري لسرطان البروستاتا من الدرجة السادسة لأكثر من 100 ألف رجل سنوياً. خلال السنوات العشر الماضية ، تعلم الخبراء أن الصف السادس لم يكن يجب اعتباره أبداً أنه السرطان ، لأنه لا يمتلك إمكانات متنقلة. ومع ذلك ، بعد تشخيص المرض في الصف السادس - وهو يحدث دائمًا كنتيجة لخزعة عشوائية مكونة من 12 نواة - يخضع ما يزيد عن 50000 رجل سنويًا لجراحة أو إشعاع جذري لعلاج هذه الحالة غير المؤذية بشكل أساسي. من السهل معرفة سبب كون بدائل الخزعة المكونة من 12 عنصرًا مفيدة ومثيرة.
فوائد اختبار الدم البسيط
في عرض تقديمي في AUA 2017 ، ناقش الدكتور ستيفن فريدلاند من Cedars Sinai في لوس أنجلوس قدرة اختبار OPKO 4K في الدم على التنبؤ بسرطان البروستات ذي الأهمية السريرية (CSC). يتم تعريف هذا على أنه غليسون 7 أو سرطان البروستات العالي ، وهو نوع سرطان البروستاتا الذي يحتاج إلى علاج.
وقارن هو وزملاؤه في اختبار OPKO إلى خوارزمية PSA قياسية معززة بعوامل تنبؤية مهمة أخرى مثل عمر المريض وامتحان المستقيم الرقمي.
اشتملت التجربة على 366 رجلاً واكتُشف اختبار OPKO لتحقيق تحسن كبير إحصائيًا في الدقة على خوارزمية PSA لتوقع CSC. كما وجد أن الاختبار كان دقيقًا لدى الرجال الأمريكيين من أصل أفريقي (عدد السكان الذين يعانون من أعلى معدلات الإصابة بسرطان البروستاتا في العالم). وبما أن اختبار OPKO بسيط لاختبار الدم ، فهو أول خطوة منطقية لتقييم الرجال غير المشخصين الذين لديهم مستويات PSA أعلى من المعدل الطبيعي لسنهم.
التقدم في تصوير البروستاتا
تاريخيا ، كانت فحوصات البروستاتا غير دقيقة بشكل فظيع. وحتى الآن ، فإن المسح الضوئي جديد للغاية بحيث لا يزال تشخيص سرطان البروستات يعتمد بشكل كبير على الخزعة العشوائية المكونة من 12 نواة. هذا هو السبب في التصوير هي واحدة من المناطق الأكثر سخونة والأكثر تطورا من أبحاث سرطان البروستاتا.
هناك العديد من الجوانب الثورية للتصوير باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المراحل (MP-MRI):
- يمكن أن يكون MP-MRI ، وليس الخزعة العشوائية ، الخطوة التشخيصية الأولى. إن الفحص الذي تم إعداده مسبقاً في مركز التميز هو أكثر دقة من الخزعة العشوائية لاكتشاف سرطان البروستاتا المهم سريرياً.
- إذا اكتشف الفحص وجود خلل ، يمكن توجيه خزعات الإبر مباشرة إلى الورم المحتمل باستخدام عدد محدود من الخزعات المستهدفة. إذا كان السرطان موجودًا ، تكون المعلومات حول درجة غليسون أكثر دقة.
- تحديد مرحلة السرطان هو أكثر دقة بكثير. على سبيل المثال ، يكون اكتشاف سرطان الحويصلة المنوية (خارج الغدة) أسهل بكثير للكشف عنه بواسطة MP-MRI منه باستخدام خزعة عشوائية.
- الرجال الذين يعانون من سرطان منخفض الدرجة ، والذين قرروا مراقبة وضعهم مع المراقبة النشطة ، لديهم بديل استخدام MP-MRI بدلاً من إجراء خزعات عشوائية 12-core على أساس منتظم ومستمر.
واحدة من أهم الاختراقات في مجال تصوير البروستات كانت تطوير نظام موحد لتحديد البقع غير الطبيعية (والمعروفة باسم "الآفات"). الأكثر شعبية ، ونظام الإبلاغ عن الصور والبروستاتا (PI-RADS) ، والآفات درجات على مقياس واحد إلى خمسة. يجب أن يدرك المرضى أن هذا النظام جديد ، والأطباء الذين يقرأون هذه الفحوصات ما زالوا يتعلمون كيفية استخدام PI-RADS إلى أقصى ميزة.
الأطباء بيتر بينتو وبيتر Choyke من المعهد الوطني للسرطان عن دقة PI-RADS للكشف عن سرطان البروستاتا مهمة سريريا (CSC) ، والتي ، مرة أخرى ، تم تعريفها على أنها غليسون 7 أو أعلى. قاموا بتقييم 339 مريضا خضعوا ل MP-MRI. تم تقييم مزيد من الآفات الشاذة عن طريق إجراء خزعة مستهدفة. عندما تم أخذ عينة من آفات PI-RADS من المستوى 5 ، تم تشخيص CSC بنسبة 72٪ من الوقت. ومع ذلك ، أظهرت فقط 22 في المئة من الآفات PI-RADS 4 ، 12 في المئة من الآفات PI-RADS 3 و 10 في المئة من آفات PI-RADS 2 CSC.
بناءً على هذه المعلومات التي تم الحصول عليها من مركز رائد للتميز ، يبدو من المنطقي التفكير في إجراء خزعة مستهدفة للرجال الذين لديهم آفات PI-RADS 4 و 5 ومراقبة الرجال ببساطة عن طريق تكرار MP-MRI في 6 إلى 12 شهرًا إذا كان PI - تم اكتشاف آفة واحدة أو 2 أو 3 من الآفة.
ما مدى دقة هذه المسح؟
وفقًا للبحث الإضافي في نظام PI-RADS لقراءة MP-MRI ، الذي كتبه الدكتور جيرالد أندرول وغيره ، فإن التحديد الصحيح لنقاط PI-RADS من قبل أخصائيي الأشعة المدربين يتطلب موهبة فطرية ، وليس مجرد خبرة. لا تعتمد النتائج الدقيقة ببساطة على الخبرة الطويلة في عمليات مسح القراءة. في هذه الدراسة ، نظر الباحثون في دقة قراءة PI-RADS من أربعة أخصائيي الأشعة من ذوي الخبرة المختلفة ، ووجدوا أن الدقة لم تتحسن من خلال تجربة أكبر.
في هذه الدراسة ، تم استخدام خزعة مستهدفة لقياس الدقة عندما قام أخصائي الأشعة بتعيين مستوى PI-RADS 4 أو 5 ، ما إذا كانت الخزعة أظهرت درجة غليسون 7 أو أعلى. في هذه الدراسة ، تم إلغاء تحديد صور هؤلاء المرضى ثم تحميلها من قبل طرف ثالث معمي. وبالتالي ، فإن أطباء الأشعة ، قاموا بتفسير جميع أشكال التصوير بالرنين المغناطيسي في البروستاتا بشكل مستقل. تم تعريف القراءة "الخاطئة" على أنها تعيين PI-RADS 4 أو 5 مع خزعة المتابعة التي أظهرت إما غليسون 6 ، أو لا يوجد سرطان على الإطلاق. كانت قراءة "خاطئة" أخرى هي تعيين PI-RADS 1 أو 2 أو 3 عندما كانت نتيجة الخزعة Gleason 7 أو أعلى.
تراوحت دقة قراءات الطبيب من 56٪ إلى 75٪ ولم تكن النتائج الأكثر دقة مرتبطة بطول تجربة الطبيب في قراءة MP-MRI. إذن ، ماذا يعني هذا للمريض؟ اتضح أن مجموعة من التفسيرات من جميع علماء الأشعة الأربعة أعطت النتائج الأكثر دقة. هذا يشير إلى أن تفسير الإجماع لبروستات MRI قد يكون طريقة لتحسين الدقة التنبؤية.
ما هو تأثير مستويات التستوستيرون على المسح؟
والآن بعد تزايد شعبية MP-MRI ، ظهر سؤال مهم آخر ، "كيف تؤثر مستويات التستوستيرون المنخفضة على دقة التصوير بالرنين المغناطيسي MP-MRI؟" عندما يكبر الرجال ، تنخفض مستويات هرمون التستوستيرون لديهم بشكل متكرر. بما أن تخفيض هرمون التستوستيرون معروف جيدا أن له تأثير مضاد للسرطان ، فكيف يمكن أن تؤثر مستويات هرمون التستوستيرون المنخفضة على MP-MRI؟
دراسة أخرى ، والتي تنشأ أيضا من المعهد الوطني للسرطان ، حللت 522 مرضى قصور الغدد التناسلية. كان متوسط PSA 6.66 ومتوسط التستوستيرون كان 171. وتمت مقارنة هؤلاء الرجال 522 مع آخر ، مجموعة أكبر من الرجال الذين كان متوسط التستوستيرون 311. وتبين أن نتائج التصوير بين المجموعتين كانت متشابهة ، على الرغم من أن هناك أقل من ذلك إلى حد ما معدل الكشف عن سرطان كبير سريريا في الرجال hypogonadal (28.8 في المئة مقابل 37 في المئة). ومع ذلك ، كانت معدلات الكشف عند إجراء خزعة مستهدفة مماثلة (40.4 في المئة مقابل 43.6 في المئة).
من بين 522 رجلاً ، ذهب 78 مريضاً إلى الجراحة. أظهرت التقارير النهائية في هذه الحالات من 78 مريض (مقارنة بمجموعة أخرى من الرجال المعالجين جراحيا مع هرمون التستوستيرون العادي) ، ارتفاع معدل ترقية غليسون (22.2 في المئة مقابل 12.5 في المئة) ، وغزو مائي أكثر شيوعا (11.1 في المئة مقابل 6.0 في المئة) وغزو العقدة الليمفاوية أكثر تواترا (11.1 في المئة مقابل 7.5 في المئة). وبناءً على نتائج الدراسة هذه ، ينبغي أن تؤدي المستويات المنخفضة من هرمون التستوستيرون إلى جعل الأطباء أكثر حرصًا على النتائج المواتية التي تم الإبلاغ عنها في MP-MRI.
وقيمت دراسة أخرى من جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو ، كيف أن PI-RADS تتنبأ بالنتائج المرضية بعد الجراحة (من المفترض أن تكون عند الرجال الذين لديهم هرمون تستوستيرون طبيعي). في هذه الدراسة التي شملت 121 مريضاً ، نظر الباحثون في مدى تنبأ PI-RADS بحدوث درجة غليسون العالية (4 + 3 = 7 أو أعلى) أو انتشار السرطان خارج كبسولة غدة البروستاتا. أشار MP-MRI قبل الجراحة إلى أن 69 من 73 مريضًا يعانون من أمراض ضائرة لديهم إما PI-RADS 4 أو 5. في حين أن المؤلفين خلصوا إلى أن درجة PI-RADS 4 أو 5 حساسة للغاية للكشف والتنبؤ علم الأمراض ، PI-RADS 4 أو 5 يتنبأ بشكل مفرط علم الأمراض إلى حد ما. على سبيل المثال ، من بين جميع الرجال المصابين بـ PI-RADS 4 أو 5 قبل الجراحة ، وجد أن ثلثي المصابين يعانون من أمراض ضائرة.
كما يقدم MP-MRI ميزة كبيرة على الخزعة العشوائية المكونة من 12 نواة بالنسبة إلى الرجال الذين يخضعون للمراقبة النشطة - وهي طريقة مفضلة بشكل متزايد لإدارة سرطان البروستاتا من الدرجة السادسة. استنتجت البحوث الحديثة أن الصف 6 لا يوجد لديه إمكانات النقيلي. بعبارة أخرى ، لا يمكن أن ينتشر وهو ليس سرطانًا حقًا. تمكن المراقبة النشطة الرجال من تأجيل الجراحة أو الإشعاع بأمان لسنوات عديدة.
المراقبة النشطة والصف السادس من سرطان البروستاتا
إذا كان صحيحًا أن الرجال الذين يراقبون المراقبة النشيطة لا ينبغي أن يكونوا قلقين بشأن الصف السادس ، فإن القلق الحقيقي هو إمكانية إيواء سرطان الصف السابع أو أعلى الذي لم يتم اكتشافه من قبل الخزعة العشوائية الأولية. تظهر الدراسات أن خزعة عشوائية يفتقد المرض العالي الجودة بنسبة 25 في المائة من الوقت. ذكرت الدراسة من UCSF ، المذكورة أعلاه ، أن MP-MRI يكتشف Gleason 4 + 3 = 7 أو أعلى 95 في المئة من الوقت. من الواضح أن هذه الدراسة تدعم فرضية مفادها أن الرجال المصابين بجلسة غليسون 6 الذين يفكرون في المراقبة النشطة يجب أن يخضعوا لـ MP-MRI للتأكد من عدم وجود CSC تفويتها الخزعة العشوائية.
وفي دراسة أخرى ، نظرت مجموعة من الأطباء في آن أربور ، ميشيغان أيضًا في مسألة إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي MRI لدى الرجال الذين يتابعون المراقبة النشطة. قاموا بمراجعة بأثر رجعي من 225 رجل ، و 209 مع غليسون 3 + 3 = 6 و 16 مع غليسون 3 + 4 = 7. خضع كل من MP-MRI متبوعًا بخزعة مستهدفة إذا كانت هناك آفة مشبوهة. أشارت النتائج إلى أنه من دون إجراء فحص MP-MRI ، فإن 12 مريضًا مصابين بمرض أعلى قد يكونوا قد غابوا عن العمل ، وكانوا سيوضعون بشكل غير لائق في المراقبة النشطة. وأظهرت الخزعة المستهدفة رفع مستوى غليسون إلى غليسون 4 + 3 = 7 في اثنين من المرضى ، إلى غليسون 4 + 4 = 8 في 9 مرضى وغليسون 4 + 5 = 9 في مريض واحد.
كلمة من
كانت الخزعة العشوائية المكونة من 12 نواة ، التي طورت لأول مرة في أواخر الثمانينيات ، هي ، في وقت واحد ، الطريقة الوحيدة لتشخيص سرطان البروستاتا في المراحل المبكرة. ومع ذلك ، نحن نعلم الآن أنه في كل عام يتم تشخيص أكثر من 100،000 رجل يعانون من مرض الصف 6 غير ضارة عن طريق خزعة عشوائية. هذا التشخيص يؤدي إلى علاج غير ضروري في 50000 رجل سنويا. حتى نتعلم كيفية نزع فتيل المصطلحات المخيفة المرتبطة بالصف 6 ، فإن أفضل حماية هي تجنب خزعة الإبرة العشوائية المكونة من 12 نواة بشكل كامل. يجب على الرجال ذوي مستويات PSA العالية أن يفكروا في إجراء فحص دم OPKO 4K. إذا كانت نتائج الاختبار تشير إلى أن خطر الإصابة بمرض الدرجة العالية يزيد عن 10 بالمائة ، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي MRI في مركز التميز سيكون الخطوة المنطقية التالية.
> المصادر:
> كيم ، إي ، جويل الخامس ، أنوب إس ، وآخرون. "مستوى الخبرة MP08-11 الأشعة لا يتنبأ دقة تفسير البروستاتا ميري لسرطان البروستات مهم سريرياً: هل الإجماع يقرأ الإجابة؟ مجلة جراحة المسالك البولية 197 ، رقم 4 (2017): e95.
> Mehralivand، S، Bednarova، S، Shih J، et al، "MP08-10 PROSPECTIVE AALSATION OF CANCER DATECTION RATES of PROSTATE IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM VERSION 2." The Journal of Urology 197، no. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen، H، Westphalen A، Niloufar A، et al. "PD65-11 DOES PI-RADS V2 Scores PREDICT ADVERSE SURGICAL PATHOLOGY AT RADICAL PROSTATECTOMY؟." مجلة جراحة المسالك البولية 197 ، لا. 4 (2017): e1270.
> Punnen، S، Freedland S، Polascik T، et al. "PD71-04 مستقل ، متعدّد مؤسسة ، دراسة مستقبليّة في ال [فترينس] [أفيرلس] نظامة يؤكّد ال 4 [كسوور] توقّعات دقيق [برودكأيشن] سرطان بريديّة." المجلة من [ يوولوجوج] 197 ، [نو.]. 4 (2017): e1356-e1357.
> راسل سم ، أمير ه. ليباستشي مل ، وآخرون. "MP08-12 التقييم المتعدد المؤسساتي لسوء التصوير بالرنين المغناطيسي ووجود الانصهار في مجال التفويض التمهيدي من أجل المراقبة النشطة". مجلة جراحة المسالك البولية 197 ، لا. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D، Sidana A، Calio B، et al. "MP14-07 تأثير HYPOGONADISM على التصوير PROSTATE وكشف السرطان." مجلة جراحة المسالك البولية 197 ، لا. 4 (2017): e164.