كيفية تجنب المشاكل التي تسببها مطالبات وفواتير خارج الشبكة
لقد اعتدنا أن نكون نحن المرضى قادرين على تحديد موعد مع أي طبيب أو مستشفى أردنا فقط ، ولا نأخذ في الاعتبار ما إذا كانت شركة التأمين الخاصة بنا ستدفع مقابل هذه المواعيد أو الإقامة في المستشفى. ومع ذلك ، لم يعد ذلك صحيحًا. وكلما أصبحت خيارات وتكاليف التأمين الصحي أكثر صعوبة بالنسبة للمرضى للتعامل معها ، ينطبق الأمر نفسه أيضًا على الأطباء والمستشفيات ومرافق الاختبار والصيدليات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين.
ونتيجة لذلك ، فإن عددًا أقل من الأطباء والمرافق مستعدون للعمل مع عدد أقل من شركات التأمين الصحي - وهذا يسبب مشاكل للمرضى.
لم يعد من غير المعتاد عدم تغطية خدمات الطبيب أو أي مقدم خدمة آخر من خلال خطط التأمين الخاصة بنا. تقيد معظم خطط التأمين من يمكننا أن نرى ، أو حيث يمكننا الذهاب للحصول على الرعاية الطبية من خلال رفض دفع مقابل تلك الخدمات والرعاية . إذا رأينا طبيبًا أو مقدمًا آخر غير مشمول بالتأمين - سواء كنا نعتزم القيام بذلك أم لا - فإنه يطلق عليه "خارج الشبكة" .
أحيانًا نجعل هذا الخيار متعمدًا. ربما تعرف أن طبيب التوليد لم يعد مشمولًا بخطة التأمين الخاصة بك ولكنك لن تسمح لأي شخص آخر بتوصيل طفلك. ستدفع مبلغًا إضافيًا مقابل الرعاية خارج الشبكة لأنك تعتقد أن خدمات الطبيب تستحق تكلفة إضافية خارج الجيب.
أحيانًا يتم تعميضنا بفواتير إضافية من مزود خارج الشبكة الذي كنا نظن أنه كان مغطى ولكن لم يكن كذلك.
يعد جراحك جزءًا من شبكة شركة التأمين الخاصة بك ، ولكن أخصائي الأشعة الذي يعمل الجراح معه ليس هو وستحصل على فاتورة من اختصاصي الأشعة. أو تذهب لرؤية طبيب الرعاية الأولية الذي شاهدته لسنوات ، فقط لمعرفة متى يصل فاتورة أعلى مما كنت تتوقع أن طبيبك لم يعد يقبل خطة التأمين الخاصة بك.
أو أن التأمين الخاص بك يعوض عن نفقات المستشفى ، ولكن ليس لغرفة خاصة ، والغرفة الخاصة هي النوع الوحيد المتاح ، لذلك ينتهي الأمر بالفاتورة لغرفة خاصة كما لو لم يكن لديك تأمين.
ولعل أكثر الجوانب المحبطة للنفقات خارج الشبكة هو وجود هياكل تسعير مختلفة لشركات التأمين ضد الأفراد. أمثلة: زيارة الطبيب التي تكلفك تأمينًا بقيمة 40 دولارًا أمريكيًا ستكلفك 100 دولار من جيبك كخدمة خارج الشبكة . أو المخدرات التي كانت تكلفك 10 دولارات مشتركة ، وتكلفتك 50 دولارًا ، تكلفك الآن 120 دولارًا في الصيدلية لأنك لم تعد جزءًا من هذه الشبكة.
ماذا يمكننا أن نفعل نحن المرضى عن ذلك؟ هناك بعض الخطوات التي يمكننا اتخاذها لتجنب تكاليف خارج الشبكة أو محاولة السيطرة عليها
كيفية تجنب الفواتير خارج الشبكة
- قبل تلقي الرعاية ، لا تسأل فقط ما إذا كان الطبيب أو الخدمة "تعمل مع" التأمين الخاص بك. سيخبرك العديد من الأطباء ومرافق الرعاية الصحية أنه نعم ، "سيعملون مع" شركة التأمين الخاصة بك ، حتى إذا كان ذلك العمل يعتبر خارج الشبكة. بدلاً من ذلك ، اسأل ما إذا كانوا جزءًا من شبكة خطتك. وبالطبع ، احصل على الإجابة كتابةً كلما أمكن ذلك.
- لا تفترض أن أي شيء يطلبه طبيبك سيغطى فقط لأن طبيبك مغطى. قد يطلب الطبيب إجراء فحص دم ويرسلك إلى مختبر في نفس المبنى. لكن هذا المختبر قد لا يشمله التأمين الصحي الخاص بك. مضاعفة تحقق في كل خطوة على الطريق.
- إن أمكن ، تحقق مع شركة التأمين الخاصة بك قبل الحصول على الرعاية أيضًا. اطلب من شركة التأمين الخاصة بك (أو انتقل إلى موقع شركة التأمين على الإنترنت لمعرفة ذلك) إذا كانت خطتك تغطي الأطباء والخدمات التي ستحتاجها. هذا قد لا يكون من السهل كشفه في حالة مثل فوترة المستشفى المذكورة أعلاه ، ولكن الأمر يستحق المحاولة. وبالطبع ، احصل على الإجابات كتابةً كلما أمكن ذلك.
إذا كنت تتلقى فاتورة طبية خارج الشبكة
- تقديم شكوى إلى شركة التأمين أولاً ، ومعرفة ما إذا كان يمكنك الحصول عليها لدفع الفواتير. قد تجد الوصف في سياستك غامضًا. اسحب جميع نقاط التوقف للتأكد من أنك تجعل من الصعب جدًا بالنسبة لهم قول لا.
- التفاوض على هذه الفواتير. اتصل بقسم الفوترة بالمستشفى أو الموفر ، أخبرهم أن الفواتير الخاصة بك لا يمكن تحملها ، وأطلب منهم بأدب أن يساعدوك على إحضارهم إلى مستوى يمكنك تحمله. اطلب منهم على الأقل احترام ما كانت ستدفعه شركة التأمين لهم. اطلب منهم وضعك في خطة الدفع أيضًا.
- إذا لم تستطع أو لا تتقدم بشكوى إلى المؤمِّن ، أو لا تستطيع التفاوض بشأن الفواتير بنفسك أو لا ترغب في ذلك ، فابحث عن مؤيد للفواتير الطبية لمساعدتك. سوف يتفاوضون نيابة عنك ، وسوف تتأكد من إزالة الرسوم غير الضرورية وغير العادلة ، وسوف يضع لك خطة الدفع مع المستشفى. سيتوجب عليك دفع مقابل خدماتهم ، لكن من المرجح أن تنقذ أكثر مما تنفقه بسبب معرفتهم بكيفية عمل النظام.
كيفية الشكوى في آمال تغيير الزيادة في الرعاية خارج الشبكة
- يشكو بصوت عال و في كثير من الأحيان. تقديم شكوى إلى المستشفى أو مقدم الرعاية (بعد الانتهاء من المفاوضات). تقديم شكوى إلى شركة التأمين الخاصة بك. ويشكو إلى كل من إدارة التأمين الصحي والمدعي العام في ولايتك.
- كن حذرا قدر الإمكان في اختيار التأمين الصحي الخاص بك عندما تكون قادرا على إجراء تغيير. يجب أن توفر خطط التأمين قائمة بالأطباء الذين يقبلون خططهم قبل الالتزام بتأمينهم ، حتى تتمكن من البدء هناك. يمكنك أيضًا أن تسأل طبيبك أو عن أسئلة مدير مكتبه.