هل ترغب في الحصول على رعاية من طبيب أو عيادة أو مستشفى خارج الشبكة ؟ قد تدفع أكثر بكثير مما كنت تفعل إذا بقيت في الشبكة. في الواقع ، مع شركة HMO s و EPO s ، قد لا يدفع تأمينك الصحي أي شيء على الإطلاق للرعاية خارج الشبكة . حتى إذا كان التأمين الصحي الخاص بك هو خطة PPO أو POS التي تساهم في رعايتك خارج الشبكة ، فسيكون الجزء الخاص بك من الفاتورة أكبر بكثير من الذي اعتدت دفعه للحصول على الرعاية داخل الشبكة.
ومع ذلك ، في ظل ظروف معينة ، ستدفع خطتك الصحية تكاليف الرعاية خارج الشبكة بنفس المعدل الذي تدفعه للرعاية داخل الشبكة ، مما يوفر لك الكثير من المال. عليك فقط أن تعرف متى وكيف تسأل.
عندما تقوم خطة الصحة الخاصة بك بدفع أسعار الشبكة للرعاية خارج الشبكة
يتم تنظيم التأمين الصحي من خلال قوانين الولاية. تختلف كل ولاية عن جيرانها ، لذلك ما يلي عبارة عن إرشادات عامة تنطبق على معظم البلاد. ومع ذلك ، إذا اختلفت قوانين الولاية الخاصة بك ، قد تتبع خطتك الصحية قواعد مختلفة قليلاً.
قد تفكر الخطط الصحية في دفع تكاليف الرعاية التي تحصل عليها خارج الشبكة كما لو أنك حصلت عليها من مزود خدمة داخل الشبكة في الحالات التالية:
- كانت حالة طوارئ وذهبت إلى أقرب غرفة طوارئ قادرة على علاج حالتك. في هذه الحالة ، من المرجح أن تتراجع خطتك الصحية عن "حالة طارئة" مثل ألم الأذن أو السعال المزعج أو حلقة واحدة من القيء. ولكن ، من المرجح أن تغطي الرعاية الطارئة خارج الشبكة لأشياء مثل الاشتباه بنوبات قلبية أو سكتات دماغية أو إصابات تهدد الحياة وتهديد الأطراف.
- لا يوجد موفرون للشبكة أينما كنت. قد يعني هذا أنك خارج المدينة عندما تمرض وتكتشف أن شبكة خطتك الصحية لا تغطي المدينة التي تزورها. قد يعني ذلك أيضًا أنك ضمن المنطقة المعتادة لخطة الصحة ، لكن شبكة خطتك الصحية لا تتضمن نوع المتخصص الذي تحتاج إليه ، أو أن المتخصص الوحيد في الشبكة يقع على بعد 200 ميل. في كلتا الحالتين ، من المرجح أن تغطي خطتك الصحية الرعاية خارج الشبكة بمعدل في الشبكة إذا اتصلت بالخطة الصحية قبل الحصول على الرعاية.
- أنت في منتصف دورة العلاج المعقدة (أعتقد أن العلاج الكيميائي أو زرع الأعضاء) عندما يذهب الموفر فجأة من داخل الشبكة إلى خارج الشبكة. قد يحدث هذا لأن مقدم الخدمة قد تم إسقاطه من الشبكة أو اختاره. قد يحدث ذلك أيضًا نظرًا لتغير تغطية التأمين الصحي. على سبيل المثال ، ربما يكون لديك تغطية وظيفية ولم يعد صاحب العمل يعرض عليك الخطة التي كان لديك لسنوات لذلك اضطرت إلى التحول إلى خطة جديدة. في بعض الحالات ، تسمح لك خطة الصحة الحالية بإكمال دورة العلاج الخاصة بك مع مزود الخدمة خارج الشبكة مع تغطية هذه الرعاية بمعدل الشبكة.
- تجعلك الكوارث الطبيعية من المستحيل تقريبًا أن تحصل على الرعاية داخل الشبكة . إذا مرت منطقتك بفيضان ، أو إعصار ، أو زلزال ، أو حريق هائل مما أثر بشدة على المرافق داخل الشبكة في منطقتك ، فقد تكون خطتك الصحية على استعداد لتغطية تكاليف الرعاية خارج الشبكة في أسعار الشبكة لأن لا يمكن لمرافق الشبكة رعاية لك.
- هناك ظروف مخففة تجعل الرعاية داخل الشبكة صعبة أو من شأنها أن تجعل الرعاية خارج الشبكة أقل تكلفة من الرعاية داخل الشبكة. هذه ظروف خاصة لمرة واحدة يجب التعامل معها على أساس فردي. ستطلب من خطتك الصحية أن تقدم استثناء خاص ، فقط من أجلك ، وفقط من أجل هذه الحلقة من الرعاية. فيما يلي بعض الأمثلة الوهمية:
- أنت تعلم أن الجراح في الشبكة لديه معدل الإصابة بعد الجراحة خمس مرات أعلى من الجراح خارج الشبكة عبر المدينة. لا يوجد جراحون آخرون داخل الشبكة. يجب أن يكون لديك جراحة ، وأنك تستخدم دواء (أو لديك مرض) يجعل من الصعب عليك مكافحة العدوى. في هذه الحالة ، تطلب من الخطة الصحية إجراء استثناء بناءً على زيادة خطر الإصابة بعدوى ، وصعورك في مكافحة العدوى ، ومعدل الإصابة المرتفع لمزود الشبكة. سيكون عليك إقناع خطتك الصحية بأنها ستكون أكثر فعالية من حيث التكلفة بالنسبة لهم لتغطية تكاليف الرعاية خارج الشبكة بمعدل في الشبكة أكثر من دفع تكاليف العلاج الباهظة والآثار المترتبة على عملية ما بعد العملية. عدوى.
- كنت للتو من خلال طلاق شديد. زوجك السابق هو جراح الأعصاب الوحيد داخل الشبكة ضمن دائرة نصف قطرها 300 ميل ، ولديك ورم دماغي يتطلب جراحة. ليس فقط لا تريد أن يقوم زوجك السابق بإجراء الجراحة ، ولكنك لا تريده أيضًا الوصول إلى سجلاتك الطبية الخاصة. اطلب من خطتك الصحية إجراء استثناء خاص وتغطية أخصائي جراحة الأعصاب خارج الشبكة كما لو كانت في الشبكة.
كيفية الحصول على خطة صحية لتغطية الرعاية خارج الشبكة في أسعار الشبكة
أولاً ، عليك أن تسأل خطتك الصحية للقيام بذلك ، لن تتطوع الخطة الصحية فقط. مع استثناء محتمل للرعاية في حالات الطوارئ ، فإن معظم الخطط الصحية لن تكون متحمسة حقاً بشأن تغطية الرعاية خارج الشبكة بمعدلات الشبكة. ويعني ذلك أن الخطة الصحية ستدفع المزيد مقابل رعايتك أو ستضطر إلى إنفاق وقت الموظف وطاقته للتفاوض حول أسعار مخفضة لعلاجك مع مزود خارج الشبكة. ومع ذلك ، فإن هذا لا يعني أن الخطة الصحية لن تدفع أسعار الشبكة. ستحتاج فقط إلى تقديم حجة مقنعة حول سبب احتياجك إلى الرعاية خارج الشبكة ولماذا لا يعمل موفر الخدمة داخل الشبكة.
سيكون لديك فرصة أفضل للنجاح إذا كنت تخطط مسبقا. إذا كانت هذه الرعاية غير طارئة ، فاتصل بخطة الرعاية الصحية الخاصة بك مع هذا الطلب قبل أن تخطط للحصول على الرعاية خارج الشبكة. هذه العملية قد تستغرق أسابيع. قم بواجبك المنزلي حتى تتمكن من تعزيز حجتك مع الحقائق وليس فقط الآراء. اطلب المساعدة من طبيب الرعاية الأولية في الشبكة لكتابة رسالة إلى خطتك الصحية أو تحدث إلى المدير الطبي لخطة الصحة حول سبب احترام طلبك. محادثات المال ، حتى إذا كان يمكنك إظهار كيف يمكن استخدام مزود خارج الشبكة حفظ أموال شركة التأمين الصحي الخاصة بك على المدى الطويل ، من شأنها أن تساعد قضيتك.
عندما تتفاعل مع خطتك الصحية ، حافظ على سلوك مهني مهذب. كن حازما ، ولكن ليس وقحا. إذا كنت تجري محادثة هاتفية ، فاحصل على اسم وعنوان الشخص الذي تتحدث معه. اكتب كل شيء. بعد المحادثات الهاتفية ، فكّر في كتابة خطاب أو بريد إلكتروني يلخص المحادثة الهاتفية وإرسالها إلى الشخص الذي تحدثت معه ، أو إلى مشرفه ، كتذكير بتفاصيل المحادثة. الحصول على أي اتفاقات خطية.
عند التفاوض للحصول على تغطية خارج الشبكة بمعدلات الشبكة ، هناك أمران للتفاوض على الأقل: تقاسم التكاليف والرسوم المعقولة والعرفية .
- مفاوضات تقاسم التكاليف: عند الحصول على الرعاية خارج الشبكة من خلال خطة PPO أو POS ، قد يكون لديك خصم أعلى للرعاية خارج الشبكة من الرعاية داخل الشبكة. قد لا يتم احتساب المال الذي دفعته سابقًا مقابل اقتطاعك داخل الشبكة مقابل الخصم القابل للخصم خارج الشبكة ، بحيث يمكنك البدء من الصفر تمامًا. بالإضافة إلى ذلك ، عادة ما يكون التمويل مقابل الرعاية خارج الشبكة أعلى بكثير من الرعاية داخل الشبكة. التفاوض على الحصول على الرعاية مقابل استخدام معدل الخصم القابل للخصم في الشبكة ومعدل التمويل المشترك في الشبكة ، تمامًا كما لو كنت تستخدم مزودًا داخل الشبكة.
- الفواتير المعقولة والعرفية / فواتير الرصيد: عند استخدام مزود خارج الشبكة ، فأنت عرضة لخطر حدوث فائض في الرصيد يمكن أن يؤدي إلى دفع نسبة أكبر بكثير من الفاتورة عما توقعته. سوف تنظر شركات التأمين الصحي في فاتورة خارج الشبكة مقابل 15،000 دولار مثلاً وتقول شيئًا لتأثير "هذه التكلفة مرتفعة جدًا لهذه الخدمة. مشروع القانون غير معقول. التكلفة المعتادة والمألوفة لهذه الخدمة هي 10000 دولار ، لذلك سنقوم بدفع حصتنا البالغة 10،000 دولار. "لسوء الحظ ، قد تتعثر دفع الفرق $ 5000 بالإضافة إلى مشاركة التكلفة الخاصة بك. تعرف على المزيد حول هذا الأمر في " تحرير الفواتير - ما هي وكيف تعمل ".
عند التفاوض للحصول على رعاية خارج الشبكة بأسعار في الشبكة ، تأكد من معالجة الفرق بين ما تعتقده شركتك خارج الشبكة وما تعتقد أن خطتك الصحية معقولة. قد ينطوي ذلك على خطة صحتك التي تضع عقدًا مع مزود الخدمة خارج الشبكة لحلقة واحدة من الرعاية بسعر محدد متفاوض عليه. تأكد من أن العقد يحتوي على بند "عدم دفع فواتير" بحيث لا تتعثر مع أي تكاليف أخرى بخلاف المبلغ المقتطع ، والمبالغ المدفوعة ، والعملة المشتركة.