الإحالة هي نوع خاص من الموافقة المسبقة على أن أعضاء الخطة الصحية الفردية - وبصورة رئيسية أولئك الذين لديهم صناديق المرضى - يحصلون على إجازة من طبيب الرعاية الأولية المختار قبل رؤية أخصائي أو طبيب آخر ضمن نفس الشبكة.
تتطلب بعض الخطط أن تكون الإحالة كتابية مباشرة من الطبيب ، بينما يقبل الآخرون مكالمة هاتفية من طبيب الرعاية الأولية.
من أجل التأكد من أن كل شيء على ما يرام فيما يتعلق برؤية أخصائي ، يجب أن تكون استباقيًا ، وتأكد من أن شركة التأمين الخاصة بك قد تلقت إحالة قبل تحديد موعد مع أخصائيك. سوف تعرف أن زيارتك للمتخصص سيتم تغطيتها في إطار خطة الرعاية الصحية الخاصة بك.
الإحالات و HMO
تتطلب منظمات الصيانة الصحية ، أو صناديق المرضى ، للفرد اختيار طبيب الرعاية الأولية . بعد ذلك ، يكون طبيب الرعاية الأولية مسؤولًا عن إدارة كل الرعاية الصحية لهذا الفرد في المستقبل. يصبح طبيب الرعاية الأولية مسؤولاً عن تقديم التوصيات فيما يتعلق بدورات العلاج ، والزيارات المتخصصة ، والأدوية ، وأكثر من ذلك. كما يوفر طبيب الرعاية الأولية إحالات لأي خدمات ضرورية أخرى أو زيارات متخصصة داخل الشبكة. تسمح لك هذه الإحالات بالذهاب إلى طبيب أو اختصاصي آخر داخل شبكة الخطة الصحية .
إذا لم يكن لديك إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، أو قررت الذهاب إلى طبيب آخر خارج شبكة خطتك الصحية ، فسيتعين عليك على الأرجح دفع كل أو معظم تكاليف هذه الرعاية ، لأنها لن تقوم بذلك. يتم تغطيتها من قبل HMO. لا يغطي نظام معلومات مصرفية عادةً سوى الزيارات داخل الشبكة.
أصبحت صناديق المرضى أكثر شيوعًا في سوق التأمين الصحي الفردي خلال السنوات القليلة الماضية حيث تعمل شركات التأمين على التحكم في التكاليف. لم يعد لدى بورصات التأمين الصحي في بعض الولايات أي خيارات PPO متاحة.
الإحالات و PPO
الإحالات ليست ضرورية في PPO . منظمة الموفر المفضل هي خطة صحية لها عقود مع شبكة واسعة من مقدمي "المفضلين". أنت قادر على اختيار رعايتك أو خدمتك خارج الشبكة. بخلاف منظمة الصيانة الصحية ، في PPO لا تحتاج إلى اختيار طبيب الرعاية الأولية ولا تحتاج إلى إحالات لرؤية مقدمي آخرين في الشبكة.
بسبب هذه المرونة ، تميل خطط PPO إلى أن تكون أكثر تكلفة من خطط HMO مع فوائد قابلة للمقارنة. كما أنهم يميلون أيضًا إلى جذب المستفيدين مع الظروف الصحية ، لأن هؤلاء هم الأشخاص الذين سيكونون على استعداد لدفع أقساط أعلى للوصول إلى نطاق أوسع من مقدمي الرعاية الصحية الذين يمكن رؤيتهم بدون إحالة. هذا جزء من السبب في أن شركات التأمين على السوق الفردية قد تحولت بعيدا عن PPOs في السنوات الأخيرة.
دفع
وتختلف مدفوعات التأمين للخدمات داخل شبكة معينة بين صناديق المرضى ومنشآت PPO.
في الشبكة:
HMO and PPO: بغض النظر عما إذا كان لديك HMO أو PPO ، بالنسبة للخدمات داخل الشبكة ، ستكون مسؤولاً عن الدفعات والخصم ، والتأمين المشترك إذا كانت خطتك تستخدمها.
خارج التغطية:
HMO: في HMO ، لا يتم تغطيتك عادةً لأي خدمات خارج الشبكة.
PPO: في PPO ، هناك تغطية نموذجية للرعاية خارج الشبكة ، ولكن مزود الخدمة مجاني لموازنة الفاتورة بالنسبة للجزء الذي لا يغطيه المؤمِّن حيث أن المزود لم يوقع عقدًا مع المؤمِّن الخاص بك . إذا اخترت الخروج من الشبكة لرعايتك ، فعادة ما ستحتاج إلى دفع مقدم الخدمة في البداية ، ومن ثم الحصول على تعويض من قبل PPO. معظم خطط PPO لديها خصومات سنوية أعلى وقيمة قصوى من خارج الجيب للرعاية خارج الشبكة ، ومن الشائع بشكل متزايد أن ترى خطط PPO بلا حدود لتكاليف الجيب التي ستتكبدها إذا خرجت خارج شبكة الاتصال.