شبكة مزودي التأمين الصحي

مجموعة متعاقدة من مقدمي الرعاية الصحية

شبكة مزودي التأمين الصحي هي مجموعة من مقدمي الرعاية الصحية الذين تعاقدوا مع شركة التأمين الصحي (عن طريق HMO، EPO، أو PPO ) لتقديم الرعاية بسعر مخفض.

تتضمن شبكة خطة الرعاية الصحية مقدمي الرعاية الصحية مثل أطباء الرعاية الأولية ، وأطباء الاختصاص ، والمختبرات ، ومرافق الأشعة السينية ، وشركات الرعاية الصحية المنزلية ، والتآوي ، ومقدمي المعدات الطبية ، ومراكز التسريب ، والمعالجات اليدوية ، وأطباء العناية بالأقدام ، ومراكز الجراحة في نفس اليوم.

تريدك شركات التأمين الصحي أن تستخدم مقدمي الخدمة في شبكتها لسببين رئيسيين:

• وقد التقى هؤلاء مقدمي معايير الجودة في الخطة الصحية.
• لقد وافقوا على قبول سعر الخصم المتفاوض عليه لخدماتهم ، في التجارة لحجم المريض الذي يتلقونه من خلال كونه جزءًا من شبكة الخطة.

لماذا مسائل الشبكة خطة الصحة الخاصة بك

ستدفع تكاليف أقل في عمليات النسخ والتأمين الجماعي عندما تحصل على رعايتك من موفر خدمة داخل الشبكة ، وذلك بالمقارنة مع الوقت الذي تحصل فيه على رعايتك من مزود خدمة خارج الشبكة . في الواقع ، العديد من صناديق المرضى لن تدفع حتى للرعاية التي تلقيتها من مزود خارج الشبكة إلا في ظل ظروف مخففة . حتى أن PPOs الأقل تقييدا ​​يشحن عادة 20 أو 30 في المائة من التأمين المشترك لمزودي الخدمة داخل الشبكة و 50 أو 60 في المائة من التأمين المشترك لمزودي الخدمة خارج الشبكة ، ويميلون إلى الحصول على خصومات أعلى وقيم قصوى خارج الجيب عندما تذهب خارج الشبكة.

يقوم مقدم الخدمة في الشبكة بفاتورة خطتك الصحية مباشرة ، ولا يجمع إلا المبلغ المتبقي أو المبلغ القابل للخصم منك في وقت الخدمات ( للتأمين المشترك ، الذي يمثل نسبة مئوية من المبلغ الإجمالي - بدلاً من سعر ثابت مثل كوباي وخصم) بشكل عام ، من الأفضل أن تطلب من مقدم الخدمة أن يقوم بفاتورة التأمين أولاً ، ومن ثم يتم تحديد فاتورتك بناءً على السعر المتفاوض عليه بين الناقل وبين مقدم الخدمة.

ومع ذلك ، قد لا يقوم مقدم الخدمة خارج الشبكة بتقديم مطالبة تأمين نيابة عنك. في الواقع ، يطلب العديد منك دفع الفاتورة بأكملها بنفسك ثم تقديم مطالبة إلى شركة التأمين الخاصة بك حتى تتمكن شركة التأمين من سدادها. هذا مبلغ كبير من المال مقدمًا ، وإذا كانت هناك مشكلة في المطالبة ، فأنت الشخص الذي فقد المال.

لا يُسمح لموفر الخدمة داخل الشبكة بتحقيق توازن في فاتورتك . يجب عليهم قبول السعر المتعاقد عليه ، بما في ذلك الدفع أو التأجير ، كوسيلة دفع كاملة أو أنهم سوف يخالفون عقدهم مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك.

ولكن بما أن مقدمي خدمات خارج الشبكة ليس لديهم أي عقد مع شركة التأمين الخاصة بهم ، فإن هذه القواعد لا تنطبق عليهم. في بعض الولايات ، قد يفرض عليك موفر خدمة خارج الشبكة ما يختارونه ، بغض النظر عن ما تقوله شركة تأمينك الصحي بأنه رسوم معقولة وعادية على تلك الخدمة. بما أن شركة التأمين الخاصة بك سوف تدفع نسبة مئوية فقط من الرسوم المعقولة والعرفية ، فسوف تكون على الخطاف لكامل باقي الفاتورة مع مزود خارج الشبكة. وبالتالي ، يكون مقدم الخدمة داخل الشبكة هو الخيار الأفضل عادة.

تغييرات شبكة مزود تحت ACA

يتطلب قانون الرعاية الميسرة ، الذي يواجه احتمال الإلغاء والاستبدال بموجب إدارة ترامب ، خططًا صحية لتغطية خدمات الطوارئ خارج الشبكة بنفس تقاسم التكلفة التي قد تستخدمها إذا كان مقدم الخدمة داخل الشبكة.

ولكن لا يوجد أي شرط بأن تقبل غرفة الطوارئ خارج الشبكة الدفع على مستوى الشبكة الخاص بخطة الصحة الخاصة بك كدفعة كاملة. وهذا يعني أنه لا يزال يُسمح للمستشفى بموازنة فاتورتك مقابل جزء من الرعاية الطارئة التي تلقيتها ولم يتم دفعها من خلال الدفع على مستوى الشبكة الخاص بخطة الصحة (يمكنك أن ترى كيف يمكن أن يحدث هذا ، عندما تفكر في أن الخطط الصحية تفاوض أقل قد تكون الرسوم المفروضة على مستشفياتهم داخل الشبكة ، ومستشفى خارج الشبكة قد لا تعتبر هذه الرسوم الأقل كافية).

في السوق الفردية (التأمين الصحي الذي تشتريه لنفسك ، بدلاً من الحصول عليه من صاحب عمل أو من برنامج حكومي مثل Medicare أو Medicaid ) ، تضيق شبكات مقدمي الخدمة على مدى السنوات القليلة الماضية.

هناك مجموعة متنوعة من الأسباب لهذا ، بما في ذلك:

• ركزت شركات التأمين الصحي على البحث عن مقدمي الخدمات الذين يقدمون أفضل قيمة
• الشبكات الصغيرة تعطي الشركات الناقلة قدرة أكبر على المساومة فيما يتعلق بالتسعير.
• تميل خطط PPO لشبكة واسعة إلى جذب المرضى المرضى ، وتكاليف المطالبات الناتجة أعلى.
• تساعد صناديق المرضى الذين لديهم متطلبات حارس البوابة شركات التأمين على خفض التكاليف ، مقارنةً بـ PPO حيث يمكن للمرضى اختيار الذهاب مباشرة إلى متخصص أعلى تكلفة.

لم تعد شركات التأمين في السوق الفردية قادرة على استخدام التأمين الطبي لحظر التغطية للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة من قبل (مرة أخرى ، يمكن أن يتغير ذلك تحت إدارة ترامب) ، والتغطية التي يجب عليهم تقديمها هي موحدة وشاملة إلى حد ما ، وذلك بفضل ACA's. متطلبات الفوائد الصحية الأساسية . كما أن شركات الاتصالات محدودة من حيث النسبة المئوية لقيمة أقساط التأمين التي يمكن أن تنفقها على التكاليف الإدارية.

كل هذا تركهم مع خيارات أقل للتنافس على السعر. أحد السبل التي لا يزال لديهم هو التحول من خطط PPO شبكة واسعة أكثر تكلفة لتضييق شبكة HMOs. لقد كان هذا الاتجاه في العديد من الولايات على مدى السنوات القليلة الماضية ، وبعض الدول لم يعد لديها أي شركات نقل رئيسية تقدم خطط PPO في السوق الفردية. ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻟﻣﺳﺟﻼت اﻟﺻﺣﯾﺔ ، ﻻ ﺗﻌﺗﺑر ھذه اﻟﻣﺷﮐﻟﺔ ﻋﺎدة ﻣﺷﮐﻟﺔ ، ﺣﯾث أﻧﮭﺎ ﻻ ﺗﻣﻟك ﻗﺎﺋﻣﺔ واﺳﻌﺔ ﻣن اﻟﻣزودﯾن اﻟﺣﺎﻟﯾﯾن اﻟذﯾن ﯾرﻏﺑون ﻓﻲ اﻻﺳﺗﺧدام. ولكن توظف PPOs شبكة واسعة تميل إلى المنافسين المرضى - على الرغم من ارتفاع أقساط التأمين - لأنها تسمح بالوصول إلى مجموعة واسعة من المتخصصين والمرافق الطبية. وبما أن الخطط الصحية لم تعد قادرة على التمييز ضد العاملين بالمرضى من خلال حرمانهم من التغطية ، فقد اختار العديد من الناقلين الحد من شبكاتهم بدلاً من ذلك.

في بعض الولايات ، تتوفر الآن شبكات طبقات ، مع مشاركة أقل تكلفة للمرضى الذين يستخدمون مقدمي الخدمة في المستوى المفضل للناقل.

كل هذا يعني أنه من المهم أكثر من أي وقت مضى مراجعة تفاصيل شبكة خطتك الصحية ، ويفضل قبل أن تحتاج إلى استخدام التغطية الخاصة بك. تأكد من أنك تفهم ما إذا كانت خطتك ستغطي الرعاية خارج الشبكة (لا يرغب الكثيرون في ذلك) ، وإذا ما أرادوا ذلك ، فكم سيكلفك ذلك. تأكد من أنك تعرف ما إذا كانت خطتك تتطلب منك الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية قبل أن تشاهد اختصاصيًا ، وما هي الخدمات المطلوبة مسبقًا. كلما زادت معرفتك بشبكة خطتك ، كلما كان ذلك أقل إرهاقاً عندما تحتاج في النهاية إلى استخدام التغطية للحصول على مطالبة طبية كبيرة.

تحديث بواسطة لويز نوريس.

> المصادر:

> Housedocs.house.gov. تجميع قانون حماية المريض والرعاية الميسرة . كما تم تعديله حتى 1 مايو 2010.

> مؤسسة أسرة قيصر. شرح إصلاح الرعاية الصحية: نسبة الخسارة الطبية (MLR). 29 فبراير 2012.