كانت الخطط الصحية للجمعيات (AHPs) موجودة منذ عقود ، نابعة من قانون تأمين دخل العمال للعاملين (ERISA) لعام 1974 ، وتخضع إلى حد كبير لتنظيم الدولة بموجب القواعد الجديدة التي تم سنها في أوائل الثمانينات. فرض قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA) لوائح جديدة مصممة لتوفير حماية إضافية لأعضاء AHP.
لكن إدارة ترامب تريد تخفيف قواعد AHPs ، وهذا هو السبب في أنها تصدر عناوين جديدة في الآونة الأخيرة.
في أكتوبر / تشرين الأول 2017 ، دعا الأمر التنفيذي "اختيار الرعاية الصحية والمنافسة" للرئيس ترامب ، من بين أمور أخرى ، إلى لوائح جديدة تهدف إلى "توسيع الوصول" إلى AHPs للشركات الصغيرة والأفراد العاملين لحسابهم الخاص الذين يخضعون حاليًا لمجموعة ACA الصغيرة ولوائح السوق الفردية .
وفي أوائل كانون الثاني / يناير 2018 ، نشرت وزارة العمل لوائح مقترحة ناشئة عن أمر الرئيس التنفيذي لشهر أكتوبر ، حيث فتحت فترة تعليق عام مدتها 60 يومًا (يمكنك تقديم تعليق هنا).
باختصار: كيف يمكن ل AHPs تغيير التأمين الصحي الخاص بك
إذا كان لديك تغطية من صاحب عمل كبير ، أو برنامج Medicaid ، أو Medicare ، فلن تؤثر القواعد الجديدة المقترحة على التغطية الخاصة بك. إذا كانت لديك تغطية في الأسواق الفردية أو الصغيرة ، فقد تؤثر اللوائح المقترحة على التغطية الخاصة بك ، حسب المكان الذي تعيش فيه.
لم يتم وضع اللمسات الأخيرة للقواعد بعد ، وليس من الواضح كم سيكون عدد الدول التي ستضطر إلى الحد من القواعد الجديدة إذا تم الانتهاء منها.
لكن التوسع في الوصول إلى مراكز صحة الأسرة يمكن أن يؤدي إلى انخفاض أقساط التأمين الصحي للمجموعات الصغيرة والأفراد الذين يعملون لحسابهم الخاص الذين ينضمون إلى الجمعيات التي تقدم هذه المجموعات. ومع ذلك ، مع هذه الأقساط المنخفضة يمكن أن تأتي التخفيضات المقابلة في فوائد التأمين الصحي. يصعب تجنب القول المأثور "تحصل على ما تدفعه مقابل".
من ناحية أخرى ، قد يشهد الأفراد والشركات الصغيرة التي لا تنضم إلى الجمعيات والحصول على تغطية تحت AHPs أقساط أعلى في السنوات المقبلة ، و / أو سوق التأمين أقل استقرارا ، مع عدد أقل من شركات التأمين التي تقدم التغطية. وهذا ينبع من حقيقة أن من المرجح أن يتم تصميم AHPs لمناشدة الشركات ذات الموظفين الأصحاء والأصغر سنا ، تاركا سوقا قديمة ومريضة للخطط المتوافقة مع ACA.
أولئك الذين لا ينضمون إلى AHPs سيضمون الشركات الصغيرة والأفراد الذين يعملون لحسابهم الخاص الذين يفضلون الاحتفاظ بتغطيتهم القوية المتوافقة مع ACA ، والأفراد الذين لا يعملون لحسابهم الخاص ، وبالتالي ليسوا مؤهلين للانضمام إلى AHP - بما في ذلك المتقاعدين المبكرين .
إذا كنت تعمل حاليًا لدى صاحب عمل صغير لا يوفر تغطية صحية وكنت تحصل على تغطية في البورصة ، فإن أهليتك للحصول على إعانات متميزة (إعفاءات ضريبية متميزة) تستند إلى دخل أسرتك. ولكن إذا كان صاحب العمل الخاص بك سينضم إلى جمعية ما وعرض تغطية AHP التي تلبي تعريف ACA للأسعار المعقولة ، فلن تكون مؤهلاً للحصول على إعانات مالية متميزة.
اللوائح الحالية: القواعد تختلف تبعاً لحجم المجموعة
عنوان اللوائح المقترحة ، "تعريف" صاحب العمل "تحت القسم 3 (5) من إريسا - خطط صحة الجمعيات ،" يلخص جوهر القضية: بشكل أساسي ، من المسموح له بالانضمام معاً لتشكيل مجموعة كبيرة ، صاحب عمل خطة -Ponsored؟
هذا مهم لأن ACA ينظم المجموعات الكبيرة والصغيرة بشكل مختلف. "مجموعة صغيرة" تعني ما يصل إلى 50 موظفًا في معظم الولايات ، ولكن يصل عدد موظفيها إلى 100 موظف في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت. عادة ما تكون قواعد المجموعة الصغيرة بموجب قانون ACA (للخطط الفعالة اعتبارًا من يناير 2014 أو ما بعده) هي نفس القواعد الخاصة بالتغطية الفردية للسوق: يجب أن تكون الخطط مضمونة ، مع وجود أقساط تختلف باختلاف الموقع وأعمار الموظفين فقط ( في حدود نسبة قصوى تبلغ 3: 1 للموظفين الأكبر سنا مقابل المستخدمين الأصغر سنا) ، سواء كان لدى الموظف من يعولهم على الخطة ، واستخدام التبغ.
لا يمكن استخدام عوامل مثل النوع ، ونوع الصناعة ، والصحة العامة للمجموعة لتحديد الأقساط.
ويجب أن تغطي خطط المجموعات الصغيرة التي تم تنفيذها منذ عام 2014 الفوائد الصحية الأساسية للهيئة ، وتندرج ضمن أحد المستويات المعدنية لـ ACA (البرونزية ، والفضية ، والذهبية ، أو البلاتينية) ، وهي مقياس للقيمة الإكتوارية .
تنطبق بعض لوائح جمعية المحاسبين القانونيين المعتمدين على خطط المجموعة الكبيرة والخطط المؤمنة ذاتياً (والتي تحظى بشعبية خاصة لدى أصحاب العمل الكبار) ، ولكن اللوائح ليست صارمة. لا تخضع أقساط المجموعة الكبيرة والمخططات ذاتية التأمين لنفس عملية المراجعة التي تنطبق على خطط المجموعات الفردية والجماعية ، وقد تختلف بناءً على سجل المطالبات الطبية للمجموعة ، ولا يجب أن تتوافق مع الفئة العمرية 3: 1 النسبة التي تنطبق على سوق المجموعات الصغيرة (أي أن الأقساط بالنسبة للموظفين الأكبر سنًا يمكن أن تزيد عن ثلاثة أضعاف الأقساط المفروضة على الموظفين الأصغر سنا). ولا يتعين على مجموعة كبيرة وخطط التأمين الذاتي تغطية الفوائد الصحية الأساسية للهيئة.
بالإضافة إلى ذلك ، في حين أن العديد من متطلبات ACA لا تنطبق على المجموعات الكبيرة والمخططات ذاتية التأمين ، فإن الخطط المؤمنة ذاتياً لا تخضع أيضًا للوائح الدولة. بدلاً من ذلك ، يتم تنظيمها من قِبل الحكومة الفيدرالية وفقًا لإرشادات ERISA. لذا يمكنك التفكير في الإطار التنظيمي على أنه أكثر صرامة لخطط المجموعات الفردية والجماعية ، أقل صرامة للخطط المؤمنة ذاتياً ، وفي مكان ما في الوسط بالنسبة للمجموعات الكبيرة التي تشتري التغطية من شركة تأمين بدلاً من التأمين الذاتي ، بما أن وتخضع شركات التأمين التي تبيع تلك الخطط لتنظيم الدولة ، وإن كان ذلك بقواعد خفّفة تحت سلطة ACA عند مقارنتها بخطط المجموعات الفردية والجماعية (بشكل عام ، كلما كانت المنظمة أكبر ، كلما زاد احتمال قيامها بالتأمين الذاتي).
إرشادات AHP المقترحة من شأنها أن تخفف القواعد
وبموجب القواعد الحالية ، يُسمح لأخصائيي مكافحة الفيروسات بتقديم خطط كبيرة أو مجموعة ذاتية التأمين لأعضائهم ، ولكن القواعد صارمة إلى حد ما: يجب على أرباب العمل الانضمام معاً لغرض آخر بخلاف إنشاء برنامج مكافحة الجوع (يشار إليه على أنه "مشترك"). الفائدة ، "التي تعني بشكل عام أنه يجب أن يكونوا في نفس الصناعة" ، يجب أن يكون لديهم السيطرة على AHP ، ويجب أن يكون لأصحاب العمل الأعضاء أكثر من موظف واحد (على سبيل المثال ، لا يمكن أن يكونوا المالكين الوحيدين من دون موظفين).
من شأن القواعد المقترحة تخفيف هذه القواعد. إذا تم وضع اللمسات الأخيرة على النحو المقترح ، فإن القواعد الجديدة ستسمح لأرباب العمل بالانضمام معاً لإنشاء AHP استنادًا إلى صناعة مشتركة أو منطقة جغرافية مشتركة ، والتي يمكن أن تكون دولة أو منطقة محلية أكثر ، مثل مقاطعة أو منطقة حضرية (مع الأخذ في الاعتبار أن بعض المناطق الحضرية تمتد عبر أكثر من دولة واحدة). لذا يمكن للعديد من محلات تصليح السيارات الصغيرة في مجالات متنوعة أن تنضم معاً لإنشاء AHP ، أو العديد من الشركات الصغيرة التي لا صلة لها بالموضوع والتي تقع جميعها في نفس المدينة أو الولاية يمكن أن تنضم معاً لإنشاء AHP.
وفي حين أن مجموعة الميكانيكيين ستلائم التعريف الحالي لجمعية يمكن أن تنضم إلى جانب الاهتمام المشترك ، فإن القواعد الجديدة ستسمح لأرباب العمل بتشكيل رابطة حتى لو كان الموقع الجغرافي هو قاسمهم المشترك الوحيد.
ومع ذلك ، فإن اللوائح المقترحة لا تزال تتطلب أن تكون الجمعيات "منظمات حقيقية ذات بنية تنظيمية ضرورية للعمل" في مصلحة "أرباب العمل المشاركين". يجب أن يكون للجمعية قوانين داخلية وحوكمة وأن تشرف عليها الشركات التي تشكل عضويتها. وهكذا ، في حين أن مجموعة من أصحاب العمل يمكن أن ينضموا إلى جانب الغرض العام المتمثل في الحصول على تأمين صحي كبير أو تأمين ذاتي (وبالتالي تجنب لوائح المجموعة الفردية والجماعية الخاصة بـ ACA) ، فإن عليهم أن ينشئوا رابطة قوية من أجل القيام بذلك.
بموجب القواعد الحالية ، لا يستطيع الأفراد العاملون لحسابهم الخاص ممن ليس لديهم موظف الانضمام إلى AHPs من أجل الحصول على تغطية صحية منظمة من قبل ERISA (في مقابل التغطية الفردية للسوق المتوافقة مع ACA). لكن اللوائح المقترحة ستخفف هذه القاعدة ، مما يسمح لـ "أصحاب العمل" بالانضمام إلى AHPs طالما أنهم غير مؤهلين للحصول على تأمين صحي مدعوم من خطة أخرى يرعاها صاحب العمل ، ويعملون على الأقل 120 ساعة شهريًا ، وكسب ما يكفي من التوظيف لتغطية تكاليف التغطية التي يقدمها برنامج مكافحة الجوع.
ما نوع التغطية التي ستقدمها AHPs؟
إذا تم وضع اللمسات الأخيرة على القاعدة المقترحة ، يمكن أن تبدأ منظمات أهلية جديدة في الظهور في وقت قريب ، ومن المحتمل أن يكون هناك نطاق واسع من حيث جودة التغطية التي تقدمها. ولكن إلى حد كبير ، فإن نقطة كاملة من توسيع AHPs هو خفض تكلفة التغطية الصحية. وبما أن اللوائح المقترحة لا تفعل شيئًا لخفض تكلفة الرعاية الصحية (وهو ما يدفع تكلفة التأمين الصحي) ، فإن الطريقة الوحيدة بالنسبة لهم للحصول على أقساط أقل هي إما قطع الزوايا من حيث المزايا المقدمة ، أو تنظيم عضوية أكثر صحة من المتوسط.
من شأن القواعد المقترحة أن تمنع الـ AHPs من التمييز بشكل مباشر على أساس الحالة الصحية ، لذا لن يكونوا قادرين على رفض عمل أو موظف من عضوية الجمعية (وبالتالي تغطية AHP) على أساس التاريخ الطبي. ومع ذلك ، سيكون ل AHPs مجالًا كبيرًا لتصميم تغطيتها بطريقة لا تجذب الأشخاص ذوي الظروف الخطيرة الموجودة مسبقًا. كانت شركات التأمين تقوم بذلك بالفعل إلى حد ما أمام ACA - على سبيل المثال ، تقديم خطط صحية تغطي فقط الأدوية الجنيسة ، أو التي لا توفر تغطية الصحة العقلية على الإطلاق.
وضعت ACA حداً لهذه الممارسات ، واضطرت جميع سياسات التأمين الصحي للمجموعات الفردية والصغيرة التي كانت سارية منذ يناير 2014 إلى الوفاء بمعايير التغطية الدنيا. لكن العديد من قواعد جمعية المحاسبين القانونيين المعتمدين لا تنطبق على مجموعة كبيرة وخطط التأمين الذاتي ، وهذا هو السبب في أن فكرة توسيع نطاق الوصول إلى AHPs جذابة للشركات الصغيرة مع الموظفين الأصحاء.
أعربت الأكاديمية الأمريكية للإكتواريين والرابطة الوطنية لمفوضي التأمين عن مخاوفهم في عام 2017 (عندما كان المشرعون ينظرون في توسيع برنامج AHP) حول تأثير AHPs على الأسواق الفردية والجماعية الصغيرة. ولاحظت المنظمتان أن مجموعات الصحة الجينية الجديدة والموسعة يمكن أن تؤدي إلى انتقاء ضار في أسواق المجموعات الفردية والجماعية الصغيرة (أي غير AHP) ، حيث يمكن للـ AHP أن تصمم خططها لمناشدة الشركات الصغيرة (والأفراد العاملين لحسابهم الخاص) بصحة أفضل. ، والموظفين الأصغر سنا ، وترك السكان الأكبر سنا والمرضى في الأسواق الفردية والجماعية الصغيرة التي تتوافق مع تنظيم ACA.
ويشير كل من AAA و NAIC إلى أن AHPs من العقود الماضية غالباً ما تواجه الإفلاس ، وهي قضية يمكن أن تنشأ مرة أخرى. وبما أن هذه الخطط لا ينظمها مفوضو تأمين الدولة ، فليس أمام الأعضاء إلا القليل من الطعن إذا ما انتهى بهم الأمر إلى عدم تمكنهم من تسديد مطالباتهم.
> المصادر:
> الأكاديمية الأمريكية للإكتواريين. رسالة إلى المشرعين تتعلق بتوسيع الخطط الصحية للجمعيات . 8 مارس 2017.
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، مركز المعلومات الاستهلاكية ومراقبة التأمين. إصلاحات تقييم السوق الدولة الاختلافات التصنيف محددة.
> إدارة العمل ، إدارة أمن منافع الموظفين. تعريف "صاحب العمل" بموجب القسم 3 (5) من ERISA - خطط صحة الجمعيات. تم نشره في السجل الفيدرالي في 4 يناير 2018.
> كيث ، كاتي. الشؤون الصحية. خطة جمعية الصحة المقترحة: ما تقول وماذا ستفعل. 5 يناير 2018.
> الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين. رسالة إلى المشرعين تتعلق بتوسيع الخطط الصحية للجمعيات . 28 فبراير 2017.