تهدف اللوائح إلى تثبيت أسواق التأمين
كانت المخاوف بشأن استقرار سوق التأمين الصحي الفردية (سواء في البورصة أو خارجها) تحوم لبعض الوقت. خرج العديد من شركات التأمين من البورصات أو السوق الفردية بالكامل في نهاية عام 2016 ، وزادت أقساط ما قبل الدعم بمعدل 25 في المائة لعام 2017 (نمت الإعانات في البورصات لتغطية معظم الزيادة في الأقساط بالنسبة للأشخاص المؤهلين للإعانات الذين يشترون التغطية في البورصة ؛ لكي نكون واضحين ، فإن أقساط التأمين لم تزد بنسبة 25 في المئة بالنسبة لمعظم الناس الذين يشترون خططهم في البورصة).
ولمعالجة مخاوف استقرار السوق ، اقترحت وزارة الصحة والخدمات البشرية سلسلة من الإصلاحات في منتصف فبراير ، بعد أيام قليلة من تأكيد وزير الصحة العمومي توم برايس من قبل مجلس الشيوخ.
يدور الإخطار حول وضع القواعد المقترحة حول استقرار السوق للأسواق الفردية والجماعية الصغيرة. بشكل عام ، كانت أسواق المجموعات الصغيرة مستقرة إلى حد ما. لكن الأسواق الفردية في بعض الولايات كانت على شفا الانهيار بحلول نهاية عام 2016 ، وأعلنت هيومانا في 14 فبراير أنها ستخرج بالكامل من سوق التأمين الصحي الفردي على الصعيد الوطني في نهاية عام 2017 (وهي تقدم حاليًا خططًا فردية في 11 ولاية ).
في 13 أبريل ، أنهت HHS لوائح استقرار السوق ، ومعظمها مقترحة. وأشاد بعض أصحاب المصلحة باللوائح كخطوة جيدة نحو تثبيت سوق التأمين الفردي ، لكن آخرين قالوا إن بعض القواعد الجديدة ستؤدي في الواقع إلى زعزعة استقرار السوق.
من المهم أن نلاحظ أنه بينما تخلق شركات التأمين أسعارها وخططها لعام 2018 ، فإنها تلاحظ مرارًا وتكرارًا أن اثنين من أهم العوامل التي تساهم في زعزعة استقرار السوق هما التنفيذ المتساهل للولاية الفردية للجنة الاستشارية المعنية بالسياسات وعدم وجود يقين من حيث التمويل المستمر. لإعانات تقاسم التكاليف .
لا يتم التعامل مع أي من هذه القضايا من خلال لوائح استقرار السوق ، وقد أسهمت إجراءات إدارة ترامب في عدم استقرار السوق بشكل كبير في كلا المجالين.
كيف ستؤثر قواعد استقرار السوق على تأمينك الصحي؟
الأشخاص الذين يحصلون على تأمين صحي من صاحب عمل كبير (في معظم الولايات ، وهذا يعني أكثر من 50 موظفًا ) ، أو Medicaid ، أو Medicare لن يتأثر بالتغييرات التي انتهجتها HHS. وتنطبق التغييرات في الغالب على السوق الفردية ، التي تمثل حوالي 7 في المائة من سكان الولايات المتحدة ، على الرغم من أن الأشخاص الذين يعملون لأصحاب العمل الصغار يمكن أن يشهدوا تكاليف أعلى من الجيب ، وربما أقل من الأقساط.
1. بالنسبة للأشخاص الذين يشترون التأمين الصحي الخاص بهم ، سيكون التسجيل المفتوح لعام 2018 أقصر مما كان عليه في السنوات السابقة.
قبل قاعدة تثبيت السوق ، تم تحديد فترة التسجيل المفتوحة لعام 2018 لتتبع نفس الجدول الذي تم استخدامه في 206 و 2017 (من 1 نوفمبر إلى 31 يناير). ولكن بالنسبة للتغطية في عام 2019 ، كانت الخطة تبدأ في استخدام فترة تسجيل أقصر مفتوحة ، تبدأ من 1 نوفمبر وتنتهي في 15 ديسمبر. وقد اختارت HHS الانتقال إلى فترة التسجيل المفتوحة الأقصر قبل عام واحد ، والبدء في استخدامها في خريف عام 2017 (للتغطية الفعالة في عام 2018) ، بدلاً من الانتظار حتى خريف عام 2018.
إذن ، الأشخاص الذين يشترون تأمينًا صحيًا خاصًّا (أي لا يحصلون عليه من صاحب عمل أو من برنامج حكومي مثل Medicare أو Medicaid) سيكون لديهم نافذة أقصر لاختيار خطة لعام 2018. وسوف يبدأون في 1 نوفمبر 2017 ، وتنتهي في 15 كانون الأول 2017.
وهذا يعني أنه لن يتم تغيير أي خطة بعد العام الأول من العام ، لذلك لن تكون هناك فرصة لتبديل الخطط في شهر كانون الثاني إذا كان تغيير قسط التأمين يزعجك. سيكون من المهم على وجه الخصوص إيلاء اهتمام وثيق لأي إخطارات تغيير الإخطارات والخطة التي تتلقاها في أكتوبر / نوفمبر من شركة التأمين الخاصة بك أو البورصة ، وإجراء تغييرات على الخطة قبل 15 ديسمبر.
بعد ذلك ، ستصبح التغييرات في الخطة والتسجيلات الجديدة ممكنة فقط إذا كان لديك حدث مؤهل .
لن يؤدي ذلك إلى تغيير أي شيء حول نوافذ التسجيل المفتوحة الحالية للتأمين الصحي المدعوم من صاحب العمل أو الرعاية الطبية.
2. يجب على الأشخاص الذين يسجلون في خطط الصرف خارج التسجيل المفتوح تقديم دليل على حدث مؤهل ، وسيتم تقييد الأهلية لفترات التسجيل الخاصة في بعض الحالات.
تسمح ACA واللوائح اللاحقة للأشخاص الذين لديهم مجموعة متنوعة من الأحداث المؤهلة بالتسجيل في التغطية من خلال التبادل (وفي معظم الحالات ، خارج البورصات أيضًا ) ، بغض النظر عن الوقت من السنة.
هذا منطقي ، وكيف يعمل التأمين برعاية صاحب العمل أيضًا. إذا ترك الشخص وظيفته وفقد إمكانية الوصول إلى بوليصة التأمين الصحي التي يرعاها صاحب العمل في يونيو ، فلا يُتوقع منه الانتظار حتى يناير للحصول على تغطية جديدة. وإذا ولد طفل في شهر أبريل ، فلن يكون من المنطقي إرغام العائلة على الانتظار حتى التسجيل المفتوح للحصول على تغطية للطفل.
لذا ، فإن حدثًا مؤهلاً يؤدي إلى فترة تسجيل خاصة (SEP) ، حيث يكون لدى مقدم الطلب 60 يومًا للاشتراك في خطة جديدة. لكن كان هناك جدل كبير يحيط بـ SEPs. هناك مخاوف من أن الناس قد يكونوا "يمارسون" النظام من خلال التظاهر بكونهم حدثًا مؤهلاً عندما يجدون أنفسهم في حاجة إلى رعاية طبية ، وقد لاحظت شركات التأمين أن متوسط تكاليف المطالبات أعلى بالنسبة للأشخاص الذين يلتحقون بالمدارس أثناء جلسات العمل الخاصة بهم مقارنة بالأشخاص الذين التسجيل خلال التسجيل المفتوح.
ولكن على الجانب الآخر من العملة ، أشار المدافعون عن المستهلكين إلى أن عدداً قليلاً جداً من الأشخاص المؤهلين في برنامج SEP مسجلون بالفعل في التغطية ، وأن اشتراط إثبات الحدث المؤهل قد يردع المتطوعين الصحيين من إكمال العملية. كان هذا واضحا إلى حد ما في أعقاب التحقق من أهلية برنامج SEP المعزز الذي نفذته HealthCare.gov في عام 2016.
بين المتقدمين في سن 55-64 ، 73 في المئة قدمت دليلا على حدث مؤهل. لكن بين المتقدمين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 24 عامًا ، لم يقدم سوى 55 بالمائة منهم إثباتًا لحدث مؤهل. وينتج عن ذلك مجموعة من المؤمنين ذوي معدل متوسط أعلى ، وهو ما يرتبط بزيادة تكاليف الرعاية الصحية.
وقد حددت إدارة أوباما HHS برنامجًا تجريبيًا ، يبدأ في صيف عام 2017 ، والذي بموجبه يتعين على 50 بالمائة من مقدمي الطلبات في HealthCare.gov (الذين تم اختيارهم عشوائيًا) تقديم دليل على حدث مؤهل قبل إكمال طلبهم.
لكن نظام HHS الجديد يغير ذلك إلى 100 بالمائة. اعتبارًا من يونيو 2017 ، سيتعين على جميع المسجلين في HealthCare.gov الذين اشتركوا خارج التسجيل المفتوح تقديم دليل على حدث مؤهل قبل أن تتم معالجة طلبهم.
بالإضافة إلى ذلك ، تعمل القواعد الجديدة على تقليل الوصول إلى SEPs في بعض الحالات:
- يعتبر الزواج حدثًا مؤهلاً فقط إذا كان شريك واحد على الأقل لديه تغطية أساسية بحد أدنى (أو عاش خارج الولايات المتحدة أو في إقليم أمريكي قبل الزواج).
- عندما يكون الشخص المسجل بالفعل في خطة لديه طفل أو يتبنى طفلاً ، يقتصر الوالد إما على إضافة الطفل إلى الخطة الحالية ، أو تسجيل الطفل بمفرده في أي خطة متاحة (إذا ، لسبب ما ، لا يمكن للطفل إضافة إلى الخطة ، يمكن للوالدين التسجيل في خطة أخرى على مستوى المعدن نفسه ، جنبا إلى جنب مع الطفل). لا يزال الشخص غير المؤمن عليه ولديه طفل أو يتبنى طفلاً مؤهلاً للتسجيل ، مع الطفل ، في أي خطة متاحة. غير أنه لا يُسمح للشخص الذي لديه تغطية بالفعل باستخدام إضافة أحد المعالين كفرصة لتحويل تغطيته الحالية إلى خطة جديدة.
- يجب على الأشخاص الذين يفقدون التغطية بسبب عدم دفع قسط التأمين في وقت ما خلال السنة دفع أقساطهم المتأخرة قبل أن يتمكنوا من إعادة التسجيل - خلال SEP أو التسجيل المفتوح العادي - في خطة من نفس المؤمن (أو شركة تأمين أخرى تحت نفس الشركة الأم). وسوف يدينون بشكل عام بأقساط مستحقة منذ ما لا يزيد عن ثلاثة أشهر من التغطية ، حيث أنهم ليسوا على الخطاف للأقساط بمجرد إنهاء الخطة لعدم دفع قسط التأمين. في حالة إعادة تسجيل الأشخاص في هذه الحالة ، يُسمح لشركة التأمين بتطبيق مدفوعات الأقساط الجديدة على رصيدها السابق.
3. بدءاً من عام 2018 ، سيكون هناك المزيد من الفسحة من حيث النسبة المئوية للتكاليف التي يجب أن تغطيها الخطط الصحية. هذا يمكن أن يؤدي إلى أقساط أقل بعض الشيء ، ولكن ارتفاع الخصومات و copays. ويمكن أن يعني أيضًا دعمًا أصغر للأقساط في البورصات.
تحت ACA ، يجب أن تندرج جميع الخطط الصحية الفردية والجماعية الصغيرة في واحد من أربعة مستويات معدنية: البرونز ، والفضة ، والذهب ، أو البلاتين (تتوفر أيضًا خطط كارثية لبعض المسجلات). يتم تحديد المستوى المعدني للخطة من خلال القيمة الإكتوارية (AV) ، وهي مقياس لنسبة تكاليف الرعاية الصحية التي ستدفعها الخطة الصحية ، والتي يتم حسابها في المتوسط من خلال مجموعة قياسية كاملة. وتمتلك الطائرات البرونزية نسبة 60 في المائة من المركبات ، كما أن خطط الفضة لديها نسبة 70 في المائة للمركبات ، وخطط الذهب لديها نسبة 80 في المائة ، وخطط البلاتينيوم لديها نسبة 90 في المائة.
ولكن سيكون من الصعب على شركات التأمين الصحي أن تصمم خططًا تضرب تلك الأرقام تمامًا (قبل ACA ، لم تكن هناك متطلبات قياسية للمركبات ، لذا لم يكن على شركات التأمين أن تقلق بشأن الوصول إلى هدف معين للمركبات). لذلك يُسمح للخطط الصحية باستخدام نطاق AV بدلاً من نسبة مئوية محددة. حاليًا ، النطاق هو +/- 2. لذلك يمكن أن تحتوي الخطة الفضية على AV يتراوح من 68 إلى 72 بالمائة (تتضمن الخطط البرونزية نطاق دي مينيموس الخاص بها ، والذي يتم تعيينه حاليًا على -2 / + 5).
بموجب لوائح HHS الجديدة ، بدءًا من عام 2018 ، النطاق المسموح به هو -4 / + 2 ، مما يعني أن الخطة الفضية يمكن أن يكون لها AV في أي مكان يتراوح بين 66 و 72٪ (بالنسبة للخطط البرونزية ، فإن النطاق المسموح به هو -4 / +5).
لذلك بالنسبة للخطط التي يطورونها لتغطية 2018 ، يُسمح لشركات التأمين بزيادة التكاليف من الجيب ( الخصومات ، المرتجعات ، التأمين المشترك ) ، لأنها لن تضطر إلى تغطية نسبة مئوية كبيرة من إجمالي التكاليف. وهذا يعني أن الأقساط يمكن أن تنخفض بشكل طفيف ، ولكن المبلغ الذي يتعين على الناس دفعه عندما يحتاجون إلى الرعاية الصحية سيزيد (لاحظ أن الانخفاضات في الأقساط هي نسبة إلى ما كانوا سيغيبون عن هذا التغيير ؛ فالإقساط العامة ستظل ترتفع في 2018 ، وربما ﺑﺴﺒﺐ ﻋﺪم اﻟﺘﻴﻘﻦ ﻓﻲ اﻟﺴﻮق اﻷﺧﺮى اﻟﻤﻮﺟﻮدة ، ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ ﻋﺪم اﻟﻮﺿﻮح ﻣﻦ ﺣﻴﺚ ﺳﺘﻮاﺻﻞ ﺗﻤﻮﻳﻞ اﻹﻋﺎﻧﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻟﺘﻘﺎﺳﻢ اﻟﺘﻜﺎﻟﻴﻒ ).
ويعني ذلك أيضًا أن الإعانات المدفوعة قد تكون أقل قليلاً مما كان سيحدث بدون هذا التغيير ، حيث أنها تستند إلى تكلفة الخطة الخمسية الثانية الأقل تكلفة (الخطة المرجعية) في كل منطقة. إذا كانت الخطة الفضية الثانية الأقل كلفة هي الخطة التي تحتوي على نسبة 66 في المائة من AV ، فسوف يتم تسعيرها أقل من الخطط الفضية الأخرى بنسبة 72 في المائة أو أعلى. وتترجم خطة القياس المنخفضة السعر إلى دعم أصغر.
4. يسمح لشركات التأمين بتطبيق أقساط جديدة على المبالغ المتأخرة.
بموجب القواعد السابقة ، إذا تم إنهاء خطة لعدم دفع الأقساط ، يمكن للفرد إعادة التسجيل في نفس الخطة أثناء التسجيل المفتوح ، أو خلال فترة التسجيل الخاصة ، دون أي تأثير سلبي. ستبدأ الفواتير المميزة اعتبارًا من تاريخ النفاذ الجديد ، ولا يُسمح لشركة التأمين بأن تطلب من الشخص دفع أقساطه المتأخرة المستحقة من الخطة السابقة.
تعطي اللوائح الجديدة لشركات التأمين فسحة أكبر لتحصيل الأقساط المتأخرة إذا اختار الشخص إعادة التسجيل في خطة من نفس المؤمِّن الذي أنهى التغطية السابقة لعدم دفع الأقساط (أو شركة التأمين التي هي جزء من نفس المجموعة الخاضعة للرقابة ، أو الشركة الأم). يمكن تطبيق الأقساط المدفوعة للخطة الجديدة على الأقساط المستحقة منذ 12 شهراً السابقة ، ويسمح لشركات التأمين برفض تفعيل السياسة الجديدة إلى أن يتم دفع أقساط التأمين المتأخرة عن السنة السابقة.
عادة ما تكون أقساط التأمين المستحقة على الشخص لمدة شهر إلى ثلاثة أشهر فقط ، حيث لا يستمر تراكم الأقساط المتأخرة السداد بعد إنهاء خطة عدم دفع الأقساط.
يمكن للناس الالتفاف حول هذا التغيير من خلال التسجيل في خطة من شركة تأمين مختلفة ، ولكن في بعض الولايات ، هناك شركة تأمين واحدة تقدم خططًا في البورصة. في تلك الولايات ، فإن أي شخص توقفت تغطيته عن عدم دفع أقساط التأمين من المحتمل أن يخضع لدفع أقساط احتياطية قبل السماح له بالتسجيل في خطة جديدة.
> المصادر:
> ACAsignups.net. متوسط سعر الفائدة غير المدعوم للسوق الفردية ، 2017. تم الانتهاء في 27 تشرين الأول 2016.
> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة استقرار السوق . 15 فبراير 2017.
> وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة استقرار السوق ، القاعدة النهائية. 13 أبريل 2017.
> هيومانا. هيومانا > تواصل البناء على استراتيجية مثبتة بعد إنهاء الاندماج مع Aetna ؛ يوفر 2017 التوجيه المالي. تعلن عن خطط للانتشار الرأسمالي. 14 فبراير 2017.
> مؤسسة أسرة قيصر. تغطية التأمين الصحي لمجموع السكان ، 2015.