لا شك في أن رئاسة دونالد ترامب - إلى جانب استمرار الأغلبية الجمهورية في الكونغرس - سيكون لها تأثير كبير على قانون الرعاية الميسرة (أوباماكاري) والطريقة التي يعمل بها التأمين الصحي في الولايات المتحدة.
ولكن بعد الحملة الانتخابية على الوعد بإلغاء أوباماكاري "في اليوم الأول" ، تراجع ترامب عن هذا الموقف في الأيام التي أعقبت الانتخابات ، مشيرًا إلى أن هناك بعض أجزاء القانون التي يرغب في الاحتفاظ بها ، بما في ذلك التغطية المضمونة للمسألة. بغض النظر عن الظروف الموجودة مسبقًا ، والحكم الذي يسمح للبالغين الشباب بالبقاء على خطة صحة الوالدين حتى سن 26.
في الواقع ، هذه الجوانب من القانون تحظى بشعبية واسعة ولديها دعم قوي من الحزبين ، كما تفعل القواعد التي تمنع شركات التأمين الصحي من فرض قيود سنوية أو مدى الحياة على التغطية .
ولكن هناك أحكام أخرى من قانون ACA أقل شعبية بكثير ، بما في ذلك شرط أن جميع الأميركيين - ما لم يكن مؤهلاً للحصول على إعفاء - تغطية تأمين صحي أو مواجهة عقوبة ضريبية .
هذه الأحكام الأقل شعبية هي الهدف من جهود "الغاء واستبدال" التي بدأها الجمهوريون في الكونغرس في اليوم الأول من الدورة التشريعية لعام 2017. قبل أن يتولى الرئيس ترامب منصبه ، كان الكونغرس قد أصدر بالفعل قرارًا بشأن الموازنة يوجِّه لجانًا تشريعيةً إلى مشروع تشريع لإلغاء الأجزاء المرتبطة بالإنفاق من ACA من خلال المصالحة. وفي اليوم الأول من تولي ترامب ، وقع على أمر تنفيذي يوجّه الوكالات الفيدرالية لتكون متساهلة في إنفاذ قوانين وضرائب ACA.
يمكن للعملية التشريعية لإلغاء واستبدال ACA أن تستمر لفترة طويلة من عام 2017 ، ولكن إذا ومتى تم ذلك ، فإن الإجماع العام هو أن تنفيذ أي تغييرات سوف يتأخر حتى عام 2018 على الأقل ، وعلى الأرجح 2019.
إلغاء
إذا وافق الكونغرس على مشروع قانون المصالحة (الذي يتطلب فقط أغلبية بسيطة وهو غير قابل للتعدي) ، فيمكنه إلغاء الأحكام المتعلقة بالإنفاق في ACA.
وسيشمل ذلك أشياء مثل الإعانات المتميزة ، وإعانات تقاسم التكاليف ، وتوسيع برنامج Medicaid ، إلى جانب العقوبات المرتبطة بولاية صاحب العمل والولاية الفردية .
لكن مشروع قانون المصالحة لن يكون قادرًا على إلغاء جوانب ACA التي لا تتعلق بالإنفاق - أمور مثل الحكم بأن جميع التغطية مضمونة - قضية بغض النظر عن التاريخ الطبي ، ومتطلبات أن كل خطط المجموعات الفردية والصغيرة تغطي الفوائد الصحية الأساسية .
يمكن تعديل هذه المتطلبات من خلال التشريعات العادية ، وقد طرح الجمهوريون عدة مقترحات خلال السنوات القليلة الماضية ، بما في ذلك خططهم لرؤيتهم للرعاية الصحية ، بالإضافة إلى العديد من التشريعات ، بما في ذلك بعض مشاريع القوانين البديلة التي تم تقديمها في الأسابيع الأولى من الجلسة التشريعية لعام 2017.
وبالفعل ، هناك بالتأكيد العديد من الطرق التي يجب اتباعها لإصلاح نظامي التأمين الصحي والرعاية الصحية في الولايات المتحدة. ليس هناك شك في أن هيئة مكافحة الفساد نفسها بحاجة إلى تعديلات على مدى السنوات القليلة الماضية ، إلا أن هذه كانت بطاطس سياسية ساخنة قام بها المشرعون. لم يستطع إيجاد طريقة لتطوير تنازلات يمكن أن تفوز بما يكفي من الأصوات لتمريرها.
بدائل واقعية
عندما يتعلق الأمر بصواميل ومسامير استبدال أوباماكاري ، هناك بعض التحديات التي ستنشأ إذا كان التركيز على الحفاظ على الجوانب الشعبية للقانون مع القضاء على الأحكام الأقل شعبية.
في ظل إدارة ترامب والأغلبية الجمهورية في الكونغرس ، يكاد يكون مضمونًا أن يظل نظام التأمين الصحي الخاص الحالي في مكانه ، بدلاً من الانتقال إلى دافع واحد. ومع أخذ ذلك في الاعتبار ، يجب أن يكون هناك تركيز على ضمان أن يكون لدى شركات التأمين حافز لمواصلة تقديم التغطية في سوق التأمين الصحي الفردي.
إن معظم التأمين الصحي الخاص هو تغطية برعاية رب العمل ، ومن المرجح أن يستمر الحال في المستقبل المنظور: قدمت الغالبية العظمى من الشركات الكبرى تأمينًا لعمالها قبل فترة طويلة من مطالبة ACA لهم بذلك ، ومعظمهم الاستمرار في القيام بذلك حتى لو تم إلغاء ولاية صاحب العمل في ACA ؛ التأمين الصحي هو جزء من مجموعة مزايا منافسة يستخدمها أصحاب العمل لجذب الموظفين والاحتفاظ بهم.
وعلى الرغم من أن هيئة مكافحة الفساد قد غيرت بعض جوانب التأمين الذي يرعاه صاحب العمل ، فإن معظم إصلاحاته كانت تستهدف سوق التأمين الصحي الفردي. هناك حوالي 22 مليون شخص في الولايات المتحدة لديهم تأمين صحي فردي (أي التغطية التي يشترونها بأنفسهم ، بدلاً من الحصول عليها من صاحب عمل أو من الحكومة). اعتبارا من عام 2016 ، كان نصفهم تقريبا لديهم تغطية في البورصات التي تم تأسيسها في ظل ACA. وكان النصف الآخر قد اشترى تغطيتهم مباشرة من شركات التأمين الصحي خارج البورصة ، أو كان لا يزال يتمتع بتغطية تحت خطط الجدة أو الجد.
إنه هذا السوق - التأمين الصحي الفردي - الذي خضع للتغييرات الأكثر جذرية في ظل ACA. وهناك أربعة جوانب أساسية من القانون تم تصميمها للعمل معًا لضمان توفير تغطية تأمينية فردية لكل شخص يحتاج إليها:
- الإعانات الممتازة لجعل التغطية ميسورة التكلفة للأشخاص الذين لا يستطيعون ببساطة دفع أقساط التأمين. تتوافر الإعانات الممتازة بموجب قانون ACA للمقيمين الذين يصل دخلهم إلى 400 في المائة من مستوى الفقر ، وهو 200 97 دولار لأسرة مكونة من أربعة أفراد في عام 2017.
- تغطية تغطية مضمونة ، مما يعني أن الاكتتاب الطبي لم يعد يستخدم لتحديد ما إذا كان الناس يمكنهم الحصول على التغطية في السوق الفردية ، أو لتحديد أقساط التأمين الخاصة بهم. قبل عام 2013 ، سمحت جميع الولايات بخمسة فقط لشركات التأمين الصحي بإجراء تأمين طبي شامل لتحديد ما إذا كان مقدم الطلب يستطيع الحصول على تغطية ، وما هي الرسوم التي سيتم فرضها. تم تقييم الأقساط المرتفعة - أو الحرمان من التغطية تماما - بشكل روتيني لكل شيء من الحمل إلى تاريخ السرطان إلى زيادة الوزن إلى الإصابة بالربو.
- فترات تسجيل محدودة . وضعت ACA فترات التسجيل السنوية المفتوحة (المطبقة في البورصات وكذلك خارج البورصات) ، والتي تم تكليف HHS بجدولتها. استمرت فترة التسجيل المفتوحة الأولى (لتغطية 2014) ستة أشهر. ومنذ ذلك الحين ، كانت كل فترة تسجيل سنوية مفتوحة ثلاثة أشهر ، ومن المقرر أن تظل هذه الحالة متاحة لتغطية 2018.
ولكن بدءًا من تغطية عام 2019 ، سيكون التسجيل المفتوح أقصر من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر من كل عام (تدرس HHS مقترحًا لتقصير فترة التسجيل المفتوحة لعام 2018 ، مما يجعل الانتقال إلى فترات التسجيل أقصر قبل عام من الموعد المقرر مسبقًا). تسمح ACA أيضًا بفترات التسجيل الخاصة التي تمنح الأشخاص إمكانية الوصول إلى تغطية فردية للسوق خارج التسجيل المفتوح ، إذا كان لديهم حدث مؤهل للحياة يشغل فترة تسجيل خاصة .
ومن الأمثلة على ذلك الزواج ، أو الإنجاب ، أو فقدان الوصول إلى خطة التأمين الصحي الموجودة. ولكن بدون حدث مؤهل ، لا يمكن شراء التأمين الصحي خارج التسجيل المفتوح ، إما في البورصة أو مباشرة من شركة التأمين الصحي. الهدف من نوافذ التسجيل المحدودة هو منع الأشخاص من تأجيل التسجيل حتى يحتاجون إلى الرعاية. - الولاية الفردية التي تتطلب من الجميع الحصول على تأمين صحي أو دفع غرامة ضريبية. بلغ متوسط العقوبة المقررة للأشخاص غير المؤمن عليهم في عام 2014 حوالي 210 دولارات فقط ، لكنه ارتفع إلى 470 دولارًا للأشخاص غير المؤمن عليهم في 2015 ، وسيكون أعلى حتى عندما يتم تقييم غرامات 2016 على الإقرارات الضريبية التي تم تقديمها في عام 2017.
تغطية قضية مضمونة لديها شعبية واسعة النطاق. تتمتع الإعانات ذات الدرجة العالية بشعبية كبيرة ، على الرغم من أن العديد من المقترحات لاستبدال ACA تعتمد على ائتمانات ضريبية أكثر عالمية لا ترتبط بالدخل ، ولكن قد لا يتم أيضًا فهرسة هذه التكلفة إلى التكلفة الفعلية للتأمين الصحي. قد تكون هذه الاعتمادات الضريبية غير كافية مع مرور الوقت إذا استمرت تكلفة الرعاية الصحية في الارتفاع أسرع من التضخم الكلي.
لكن التفويض الفردي لا يحظى بشعبية بشكل عام ، وعادة ما تطالب مقترحات إصلاح الرعاية الصحية للجمهوريات بإزالتها (على الرغم من حقيقة أن مفهوم التفويض الفردي كان شائعًا لدى المؤسسات الفكرية والمشرعين المحافظين في الثمانينات والتسعينات).
هل يمكنك الحصول على تغطية مضمونة بدون تفويض؟
إذا احتفظت بمخصصات إصدار ACA المضمون ولكن مع إلغاء التفويض الفردي ، فأنت تواجه مشكلة كبيرة: يمكن للأشخاص أن يصبحوا غير مؤمنين عندما يكونون أصحاء ، ومن ثم التسجيل للحصول على التأمين عندما يحتاجون إلى العلاج. من السهل جداً التنبؤ بأقساط التأمين المرتفعة الناتجة عن هذا الوضع.
طبقت نيويورك تغطية القضايا المضمونة قبل عقدين من طرح قانون ACA المفهوم في جميع أنحاء البلاد ، ولكن لم يكن لديها ولاية فردية. وكانت النتيجة أقساط أعلى بكثير من بقية البلاد (حتى في عام 2017 ، كانت أقساط التأمين الصحي الفردية في السوق أقل بنسبة 50 في المائة في نيويورك عما كانت عليه في عام 2013).
في الواقع ، كان هذا جزءًا من المشكلة التي واجهتها ACA خلال العامين الماضيين: كانت سجلات السوق الفردية أقدم وأكبر مما كان متوقعًا (بسبب عدم وجود عدد كافٍ من الشباب والأصحاء الذين سجلوا لموازنة مجموعة المخاطر) ، وأقساط التأمين لم تكن كافية لتغطية التكاليف التي تكبدتها شركات التأمين في السوق الفردية. هناك مجموعة متنوعة من الأسباب لهذا ، بما في ذلك حقيقة أن عقوبة الولاية الفردية للجنة مكافحة الفساد غير قابلة للتنفيذ بشكل خاص ، وحقيقة أن أهلية فترة التسجيل الخاصة كانت متساهلة نوعًا ما ؛ لا يوجد سبب واحد للعدد الأقل من المتوقع من المسجلات الصحية.
لكن الخسائر المالية في السوق الفردية هي السبب في اختيار عدد كبير من شركات التأمين للخروج من البورصات أو السوق الفردية بالكامل لعام 2017. لم يثبت أنها مجرد شريحة سوق مربحة بالنسبة لهم ، وهي شريحة صغيرة في السوق على أي حال ، لذلك يمكن لشركات التأمين التي تركت السوق الفردية أن تركز على قطاعات السوق الأكبر ، بما في ذلك التأمين الذي يرعاه رب العمل ومزايا الرعاية الطبية والرعاية الطبية المدارة.
باختصار ، لن تقدم شركات التأمين تغطية في السوق الفردية ما لم يتم ضمانها بشكل معقول بأن السوق ستظل مستدامة ، وأن عددًا كافيًا من الأشخاص الأصحاء سوف يلتحقون بتعويض تكلفة تغطية الموظفين الذين يحتاجون إلى رعاية طبية.
هناك طرق مختلفة للشروع في ذلك ، ولكنها تنطوي جميعها على نوع من الوسائل لجعل من الصعب أو المستحيل على الناس الذهاب دون تغطية عندما يكونون أصحاء. يمكن أن يكون التفويض منفردًا ، أو يمكن أن يكون أقساطًا أعلى بشكلٍ موحد للأشخاص الذين لا يسجلون عندما يكون مؤهلاً في البداية (وهذا هو الأسلوب الذي يعمل به الجزء 2 من الرعاية الطبية والجزء دال). أو يمكن أن يكون ارتفاع الأقساط على أساس الاكتتاب الطبي للأشخاص الذين لا يحافظون على تغطية مستمرة (وهذا جزء من الاقتراح الذي طرحه جمهوريون مجلس النواب في عام 2016).
ولكن بطريقة أو بأخرى ، يجب أن يكون هناك حافز لإجبار الناس على التسجيل ، طالما أننا نعتمد على نظام يستخدم التأمين الصحي الخاص والتسجيل الاختياري. قبل عام 2013 ، كان هذا الحافز هو حقيقة أن التغطية لم تكن مضمونة في معظم الدول ، لذا اضطر الناس للتسجيل بينما كانوا يتمتعون بصحة جيدة - وابقوا مسجلين - من أجل تجنب كونهم غير قابلين للتأمين إذا ما وضعوا شرطًا سابقًا.
يمكن أن نعود إلى ذلك النظام ، لكن العودة إلى الظروف الموجودة مسبقًا والاكتتاب الطبي الشامل تقريبًا لن تكون ذات شعبية سياسية كبيرة. أكثر من المحتمل ، تغطية مشكلة مضمونة هنا للبقاء ، في شكل ما. وهذا يعني أن هناك نوعًا ما من العقوبة لعدم التسجيل هو البقاء هنا ، بشكل ما. يمكن أن يكون أعلى من الأقساط للأشخاص الذين يسجلون في وقت لاحق أو بعض أنواع الاكتتاب الطبي للأشخاص الذين لا يحافظون على تغطية مستمرة. ولكن ليس هناك طريقة للحفاظ على بند ضمان مضمون من ACA دون ضمان أن ما يكفي من الأشخاص الأصحاء تسجيل في التغطية لموازنة تجمع المخاطر.
> المصادر:
> مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، 31 مارس 2016 ، لقطة تسجيل فعالة.
> مجلس النواب ، GOP اقتراح الرعاية الصحية. طريقة أفضل ، رؤيتنا لأمريكا واثقة . 22 يونيو 2016.
> مؤسسة أسرة كايسر ، التغطية الصحية للتأمين من مجموع السكان ، 2015.
> Koskinen، John، Internal Revenue Service، Letter to Congress on results results from the 2015 filing season related to Affordable Care Act provisions of October 2015 . 8 من كانون الثاني 2016.
> كوسكينن ، جون ، دائرة الإيرادات الداخلية ، رسالة إلى الكونغرس بشأن الإقرارات الضريبية لعام 2016 المتعلقة بأحكام قانون الرعاية الميسرة. 9 من كانون الثاني 2017.