نظرة عامة على خطط التأمين الصحي
الفرص ، لديك تأمين صحي - حوالي 11 بالمائة فقط من الأمريكيين غير مؤمن عليهم. ولكن ما لم يكن لديك خبرة في استخدام خطة التأمين الصحي الخاصة بك للحصول على علاج طبي كبير ، فقد لا تكون قد توليت الكثير من الاهتمام لتفاصيل التغطية الخاصة بك. وإذا كان عليك التسوق للحصول على تغطية خاصة بك أو الاختيار من بين العديد من الخيارات التي يقدمها رب عملك ، فقد تكون قد وجدت الخيارات غامرة أو مربكة.
بغض النظر عن المكان الذي تحصل فيه على تأمينك الصحي ، من المهم فهم المصطلحات المستخدمة لوصف السياسات والتغطية والقدرة على مقارنة الخطط. إن معرفة كيفية عمل خطتك - قبل أن تحتاج إلى استخدامها - أمر ضروري ؛ لا تريد أن تقوم بتفصيل تفاصيل التغطية الخاصة بك أثناء جلوسك في غرفة بالمستشفى.
أين يمكنك تشغيل للحصول على مساعدة؟
ما يقرب من نصف الأميركيين يحصلون على التأمين الصحي من صاحب العمل.
يمتلك حوالي ثلث سكان الولايات المتحدة تغطية في إطار برنامج "ميديكايد" أو " ميديكير" ، وحوالي ستة في المائة لديهم تغطية تم شراؤها في السوق الفردية - بما في ذلك خطط الصرف وخيارات الصرف.
تتوفر دائمًا المساعدة في اختيار الخطة والتسجيل واستخدام التغطية ، بغض النظر عن المكان الذي تحصل فيه على تغطيتك. إذا كان رب عملك يوفر تغطية تأمينية ، فلا تخجل من طرح الأسئلة. إذا كان هناك قسم للموارد البشرية في شركتك ، فإن مساعدتك في فهم فوائدك هو جزء من وظيفتها.
إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل أصغر ليس لديه فريق مخصص للموارد البشرية ، فيمكنه أن يوجهك إلى الموارد التي يمكن أن تساعدك ، بما في ذلك شركة التأمين الصحي ، الوسيط الذي ساعد صاحب العمل على اختيار التغطية ، التأمين الصحي للشركات الصغيرة التبادل ، أو شركة رواتب / منافع لطرف ثالث يستخدمها صاحب العمل.
في أي وقت تقوم فيه بالتحقق من بيانات الفوائد أو المطالبات ، اطلب تفاصيل مكتوبة حتى تعرف على وجه اليقين أن المعلومات دقيقة.
في حالة شراء التأمين الصحي الخاص بك ، فإن الوسطاء متاحون لتقديم المساعدة عبر الإنترنت ، أو عبر الهاتف ، أو شخصيًا - ولا توجد رسوم مقابل خدماتهم. يمكن للوسطاء مساعدتك على مقارنة الخطط داخل وخارج البورصة . إذا كنت تعلم أنك تريد استخدام تبادل التأمين الصحي ، فهناك ملاحين ومستشارين معتمدين للتسجيل لمساعدتك في التسجيل. للعثور على التبادل في ولايتك ، يمكنك البدء في Healthcare.gov وتحديد الولاية الخاصة بك. إذا كنت في دولة لديها تبادل خاص بها ، فسيتم توجيهك إلى ذلك الموقع.
ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ Medicaid أو ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ ﻟﻸﻃﻔﺎل (CHIP) ، ﻳﻤﻜﻦ أن ﺗﺴﺎﻋﺪك وآﺎﻟﺔ اﻟﻮﻻﻳﺔ اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻚ ﻋﻠﻰ ﻓﻬﻢ اﻟﻤﻨﺎﻓﻊ اﻟﻤﺘﺎﺣﺔ ﻟﻚ ، إذا آﺎﻧﺖ ﻣﺆهﻠﺔ ، وﺗﺴﺎﻋﺪك ﻓﻲ ﻋﻤﻠﻴﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ. يمكنك أيضًا التسجيل في برنامج Medicaid أو CHIP من خلال تبادل التأمين الصحي في كل ولاية.
إذا آﻨﺖ ﻣﺆهﻼً ﻟﺒﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare ، ﻳﻤﻜﻨﻚ اﺳﺘﺨﺪام ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ﻣﺴﺎﻋﺪات اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ ﻟﻠﻮﻻﻳﺔ آﻤﻮرد.
ھﻧﺎك أﯾﺿﺎً وﺳطﺎء ﻋﻟﯽ ﻣﺳﺗوى اﻟﺑﻟد ﯾﺳﺎﻋدون اﻟﻣﺳﺗﻔﯾدﯾن ﻋﻟﯽ اﻟﺗﺳﺟﯾل ﻓﻲ ﺧطط Medicare Advantage أو اﻟﺗﻐطﯾﺔ اﻟﺗﮐﻣﯾﻟﯾﺔ ﻟـ Medicare اﻷﺻﻟﻲ.
القرارات والمقررات والقرارات
في بعض الحالات ، قد تكون خيارات خطتك محدودة ، مثل إذا كان صاحب العمل يقدم خطة واحدة فقط. ولكن معظم الناس لديهم خيارات قليلة عندما يتعلق الأمر باختيار التأمين الصحي الخاص بهم. قد يقدم صاحب العمل الخاص بك مجموعة من الخطط بمستويات تغطية مختلفة وأقساط شهرية. إذا قمت بشراء التأمين الصحي الخاص بك ، يمكنك الاختيار من أي خطة متاحة في السوق الفردية في منطقتك (في أو خارج البورصة ، على الرغم من أن الإعانات المدفوعة لا تتوفر إلا في البورصة).
إذا آﻨﺖ ﻣﺆهﻼً ﻟﻠﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ ﻣﻴﺪﻳﻜﻴﺮ ، ﻓﺴﻴﻜﻮن ﻟﺪﻳﻚ ﺧﻴﺎر اﺧﺘﻴﺎر ﺧﻄﺔ Medicare Advantage أو اﻻﻟﺘﺰام ﺑﺒﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare اﻷﺻﻠﻲ وﺗﺤﺪﻳﺪ ﻣﺎ إذا آﻨﺖ ﺳﺘﻜﻤﻞ ذﻟﻚ ﻣﻊ ﺗﻐﻄﻴﺔ اﻟﻮﺻﻔﺔ اﻟﻄﺒﻴﺔ Medigap و D.
ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﺟﻣﯾﻊ أﻧواع اﻟﺗﻐطﯾﺔ اﻷﺧرى اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﺑرﻧﺎﻣﺞ Medicaid / CHIP ، ﯾﺗم ﺗطﺑﯾق ﻓﺗرات اﻟﺗﺳﺟﯾل اﻟﺳﻧوﯾﺔ اﻟﻣﻔﺗوﺣﺔ ومع ذلك ، فإن فترات التسجيل الخاصة متاحة إذا واجهت بعض أحداث الحياة المؤهلة ، مثل فقدان التغطية غير الطوعي أو الزواج.
لا يوجد حل واحد يناسب الجميع عندما يتعلق الأمر بالتأمين الصحي. تعتمد الخطة الأفضل لك على مجموعة متنوعة من العوامل:
هل لديك أي شروط موجودة من قبل؟ لم يعد هذا الأمر مشكلة من حيث توافر التغطية حيث أن قانون الرعاية الميسرة يحظر الاكتتاب الطبي اعتبارًا من عام 2014. لكنه سيكون بالتأكيد عاملاً من حيث اختيار الخطة ، وذلك لأن الفوائد والتعرض من جانب الجيب وقائمة الأدوية المغطاة (الوصفات) ، وشبكة مقدمي الخدمة تختلف بشكل كبير من خطة إلى أخرى.
إذا كان أحد أفراد عائلتك لديه شروط مسبقة أو كان يتوقع نفقات طبية كبيرة في السنة القادمة ، فقد ترغب في النظر في تسجيل العائلة في خطط منفصلة ، مع تغطية أكثر قوة لأفراد العائلة الذين يتوقع أن يحتاجوا إلى المزيد من الرعاية الصحية خلال عام.هل تتناول أي أدوية؟ تأكد من التحقق من صيغ الخطط الصحية التي تفكر بها. قد تجد أن خطة واحدة تغطي الأدوية الخاصة بك في طبقة أقل تكلفة من أخرى أو أن بعض الخطط لا تغطي الدواء الخاص بك على الإطلاق. غطت خطط الصحة العقاقير في فئات ، وصفت بشكل عام المستوى 1 ، الطبقة 2 ، المستوى 3 ، وطبقة 4.
تعتبر الأدوية في المستوى 1 هي الأقل كلفة ، في حين أن الأدوية الموجودة في الفئة 4 هي أدوية متخصصة في الغالب. ﻋﺎدة ﻣﺎ ﺗﻐطﻲ اﻟﻣﺧدرات ﻓﻲ اﻟﻣﺳﺗوى اﻟﺛﺎﻟث ﺑﺎﻟﺗﺄﻣﯾن (ﺗدﻓﻊ ﻧﺳﺑﺔ ﻣﺋوﯾﺔ ﻣن اﻟﺗﮐﻟﻔﺔ) ﻣﻘﺎﺑل اﻟﻣﺑﺎﻟﻎ اﻟﻣﺳطﺣﺔ. ونظراً لارتفاع سعر الملصق على العقاقير المتخصصة ، فإن بعض الأشخاص ينتهي بهم المطاف بالوفاء بأكبر قدر ممكن من هذه الخطة في وقت مبكر من العام إذا كانوا بحاجة إلى أدوية من الفئة 4 باهظة الثمن. بعض الدول ، ومع ذلك ، نفذت حدودا لتكاليف المرضى للأدوية المتخصصة.
إذا كنت مسجلاً في Medicare ، فيمكنك استخدام أداة البحث عن خطة Medicare عند التسجيل لأول مرة وفي كل عام أثناء التسجيل المفتوح. وسوف تتيح لك إدخال الوصفات الطبية الخاصة بك ومساعدتك في تحديد أي خطة وصفة طبية ستعمل بشكل أفضل.
-
التأمين الصحي والشروط السابقة: ACA و HIPAA و Trump Admin
-
ماذا يحدث عندما تحتاج إلى كل من Medicare و Medicaid
هل تتلقى حاليًا رعاية طبية من طبيب معين أو مستشفى؟ تختلف شبكات المزودين من حامل إلى آخر ، لذلك قارن بين قوائم الموفر للخطط المختلفة التي تفكر فيها. إذا لم يكن الموفر الخاص بك داخل الشبكة ، فقد تظل قادرًا على استخدام هذا المزود ولكن بتكلفة أعلى من الجيب أو قد لا يكون لديك تغطية خارج الشبكة على الإطلاق.
في بعض الحالات ، ستحتاج إلى أن تقرر ما إذا كان الحفاظ على مزوّدك الحالي يستحق دفع رسوم تأمين صحي أعلى. إذا لم تكن لديك علاقة راسخة مع طبيب معين ، فقد تجد أن اختيار خطة مع شبكة ضيقة قد يؤدي إلى انخفاض أقساط التأمين.هل تتوقع أي رعاية طبية مكلفة في السنة القادمة؟ إذا كنت تعلم أن لديك عملية جراحية مقبلة ، على سبيل المثال ، أو كنت تخططين لإنجاب طفل ، فمن المرجح أن تدفع أقساطًا أعلى في التداول لخطة ذات حد أدنى من الجيب. ضع في اعتبارك أنك قد تحصل على قيمة أفضل من خطة ذات حد أدنى منخفض من الجيب ، بغض النظر عن مدى ما تتطلبه الخطة من دفع مقابل الخدمات الفردية قبل تلبية الحد المخصص لك من خارج الجيب.
على سبيل المثال ، إذا كنت تعرف أنك ستحتاج إلى استبدال للركبة ، قد تكون الخطة التي تبلغ قيمتها الإجمالية 3000 دولار أميركي قيمة أفضل من خطة بحد أقصى للخصم يبلغ 5000 دولار. حتى إذا كانت الخطة الأخيرة تقدم عروضًا لزيارات الطبيب ، فإن الخطة السابقة تحسب عدد زيارات طبيبك للخصم.
سيكون من الأفضل في نهاية المطاف دفع التكلفة الكاملة لزيارات الطبيب إذا كنت تعرف أن جميع نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك على الخدمات المغطاة ستتوقف بمجرد أن تصل إلى 3000 دولار في السنة. إن الحصول على دفع مقابل - بدلاً من التكلفة الكاملة - لزيارة الطبيب مفيد في المدى القصير. ولكن بالنسبة للأشخاص الذين يحتاجون إلى رعاية طبية واسعة النطاق ، قد يكون الحد الأقصى للإنفاق من الجيب من العوامل الأكثر أهمية.هل تسافر كثيرا؟ قد ترغب في النظر في PPO مع شبكة واسعة والتغطية الصلبة خارج الشبكة. سيكون هذا أكثر تكلفة من شبكة HMO الضيقة ، لكن المرونة التي يوفرها من حيث السماح لك باستخدام مقدمي الخدمة في مجالات متعددة قد تكون تستحق ذلك. إذا كنت تسجل في برنامج Medicare ، فمن المحتمل أن تجعل خطط السفر الخاصة بك من Original Medicare - بالإضافة إلى التغطية الإضافية - خيارًا أفضل من Medicare Advantage ، نظرًا لأن Medicare Advantage تمتلك شبكات موفر محدودة.
ما هو التسامح الخاص بك للمخاطرة؟ هل تفضل أن تنفق أكثر على أقساط التأمين كل شهر في التجارة من أجل نفقات أقل من الجيب؟ هل الحصول على كوبية في مكتب الطبيب - مقابل دفع مقابل كل رعايتك حتى تستوفي المبلغ القابل للخصم - يستحق أقساطاً أعلى؟ هل لديك أموال في المدخرات يمكن استخدامها لدفع تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك إذا اخترت خطة مع خصم أعلى؟
هذه أسئلة ليس لها إجابة صحيحة أو خاطئة ، لكن فهم كيف تشعر حيالها هو جزء أساسي من اختيار الخطة الصحية التي ستوفر لك أفضل قيمة. يجب دفع الأقساط الشهرية بغض النظر عما إذا كنت تستخدم ما قيمته مليون دولار من الرعاية الصحية أو لا شيء على الإطلاق. ولكن ما وراء الأقساط ، يعتمد المبلغ الذي ستدفعه على مدار العام على نوع التغطية التي تحصل عليها ومقدار الرعاية الطبية التي تحتاجها.
ﺗﻐطﻲ ﺟﻣﯾﻊ اﻟﺧطط ﻏﯾر اﻟﺟدﯾرة ﺑﻌض أﻧواع اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟوﻗﺎﺋﯾﺔ دون ﺗﮐﺎﻟﯾف اﻟﻣﺷﺎرﮐﺔ ، ﻣﻣﺎ ﯾﻌﻧﻲ أﻧﮫ ﻻ ﯾوﺟد ﻣﺷﺎرﮐﺔ ﻓﻲ اﻟﻣﺷﺎرﮐﺔ وﻻ ﯾﺟب ﻋﻟﯾك دﻓﻊ اﻟﺧﺻم اﻟﺧﺎص ﺑك ﻟﮭذه اﻟﺧدﻣﺎت. ولكن أبعد من ذلك ، يمكن أن تختلف التغطية لأنواع الرعاية الأخرى اختلافًا كبيرًا من خطة إلى أخرى. إذا حددت الخطة بأدنى أقساط ، فكن على دراية بأن تكاليفك ستكون أعلى إذا كنت تحتاج إلى رعاية طبية.هل تريد أن تكون قادرًا على المساهمة في حساب التوفير الصحي (HSA)؟ إذا كان الأمر كذلك ، فستحتاج إلى التأكد من التسجيل في خطة صحية عالية التخفيض (HDHP) تكون مؤهلة لـ HSA. تغطي هذه الخطط الرعاية الوقائية قبل الخصم ، ولكن لا شيء آخر. تتضمن الخطط المؤهلة لـ HSA الحد الأدنى من المتطلبات القابلة للخصم جنبًا إلى جنب مع القيود المفروضة على الحد الأقصى لتكاليف الجيب.
يمكن لك أو لصاحب العمل تمويل HSA الخاص بك وليس هناك حكم "استخدامها أو فقدها". يمكنك استخدام المال لدفع النفقات الطبية مع دولارات ما قبل الضرائب ، ولكن يمكنك أيضًا ترك الأموال في HSA والسماح لها بالنمو. سوف يتدحرج من سنة إلى أخرى ويمكن استخدامه دائمًا - بدون ضريبة - لدفع النفقات الطبية المؤهلة حتى إذا لم تعد لديك خطة صحية مؤهلة لـ HSA.
كلمة من
اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ أﻣﺮ ﺿﺮوري وﻟﻜﻨﻪ ﻳﻤﻜﻦ أن ﻳﻜﻮن ﻣﺤﺒﻄﺎً وﻣﻌﻘﺪاً. بغض النظر عما إذا كان لديك خطة تديرها الحكومة ، أو تغطية يقدمها رب عملك ، أو سياسة اشترتها لنفسك ، فإن فهمًا جيدًا لكيفية عمل التأمين الصحي سيخدمك بشكل جيد. كلما زادت معرفتك ، سيكون من الأسهل بالنسبة لك مقارنة خيارات الخطة ومعرفة أنك تحصل على أفضل قيمة من تغطية التأمين الصحي الخاصة بك. وتطمئن إلى أن المساعدة متوفرة دائمًا إذا كانت لديك أسئلة.
> المصادر:
> غالوب ، معدل غير المؤمن عليهم في الولايات المتحدة بنسبة 11 في المائة ، أدنى مستوى في ثمانية أعوام ،
> مؤسسة أسرة كايسر ، التغطية الصحية للتأمين من مجموع السكان ، 2014.