مشكلة العلاج المضاد للصفائح الدموية بعد الدعامات

العلاج على المدى الطويل أمر ضروري ، ولكن إشكالية

على مدى العقود القليلة الماضية ، أصبحت الدعامات شائعة جدا في علاج مرض الشريان التاجي . خلال هذا الوقت ، تم إحراز تقدم كبير في تكنولوجيا الدعامات. تم تخفيض المشاكل التي شوهدت في الأيام الأولى من الدعامات ، مثل إزاحة الدعامات داخل الشريان التاجي ، وارتفاع معدل عودة التضيق ، مع الدعامات الحديثة (على وجه الخصوص ، مع إدخال الدعامات المخبأة للأدوية ، التي تمنع نمو الأنسجة المسؤولة إلى حد كبير عن التضيق).

ولكن لا تزال هناك مشكلة واحدة على الأقل مع الدعامات - خطر تجلط الدعامة . تجلط الدعامة هو تكوين مفاجئ لجلطة دموية في موقع الدعامة ، والتي عادة ما تسبب انسداد سريع وكامل للشريان التاجي. تجلط الدعامة ليست مشكلة شائعة جدا ، ولكن عندما يحدث ذلك هو كارثة ، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى الموت السريع أو تلف القلب كبير من نوبة قلبية .

خطر تجلط الدعامة هو الأعلى في الأسابيع والأشهر بعد وضع الدعامة. ولكن على مر السنين أصبح من الواضح للأطباء أن هذا الخطر لا يختفي بالكامل ، وأن تجلط الدعامة "المتأخر" (أي الجلطة التي تحدث سنة أو أكثر بعد إدخال الدعامة) يظل منخفضًا ، ولكنه كارثي للغاية ، إمكانية.

يمكن تقليل خطر تجلط الدعامات بشكل كبير عند وصف الأدوية التي تم تلقيها باستخدام دواءين مضادين للصفائح الدموية لتثبيط تخثر الدم: الأسبرين ، وواحد من حاصرات مستقبلات P2Y12.

حاصرات P2Y12 التي تستخدم لمنع تجلط الدعامة هي clopidogrel (Plavix - الأكثر شيوعا) ، prasugrel (Effient) ، و ticagrelor (Brilinta).

ويشار إلى أخذ واحد من أدوية P2Y12 بالإضافة إلى الأسبرين باسم "العلاج المزدوج المضاد للصفائح الدموية" أو DAPT.

مدة استخدام DAPT

DAPT فعال جدا في خفض خطر تجلط الدعامات الكارثية.

في الأصل ، تم استخدام DAPT لمدة شهر بعد وضع الدعامة ، عندما يكون خطر تجلط الدم هو أعلى. ومع ذلك ، سرعان ما أدرك الأطباء أن DAPT يجب أن يستخدم لفترة أطول ، وعلى مدى عدة سنوات كان معيار العلاج هو وصف 6 أشهر من DAPT.

ثم ، في أوائل 2000s ، تم التعرف على مشكلة الخثار المتأخر الدعامة ، وبدأ العديد من الأطباء بشكل روتيني وصف DAPT لمدة سنة كاملة أو أكثر.

مع مرور الوقت ، بدأت تقارير تراكم تخثر الدعامة التي وقعت في وقت متأخر جدا (حتى سنوات) بعد وضع الدعامة. معظم هذه الأحداث وقعت بعد وقت قصير من توقف DAPT ، حتى بعد العلاج على المدى الطويل. قلق العديد من الأطباء من أن DAPT يجب وصفه لفترة أطول من الوقت - ربما لسنوات ، أو ربما إلى الأبد. ومع ذلك ، كانت هناك بيانات فعلية قليلة لتزويد الأطباء بتوجيه موضوعي على المدة المثلى لـ DAPT بعد إجراء دعامة.

دراسات

تم تصميم دراسة DAPT لإعطاء إجابة نهائية بخصوص المدة المثلى لـ DAPT بعد وضع الدعامة. التحقت الدراسة ما يقرب من 10،000 مرضى الدعامات الذين قد اتخذت بالفعل DAPT لمدة 12 شهرا. تم اختيارهم بشكل عشوائي إما لوقف DAPT في تلك المرحلة ، أو الاستمرار لمدة 18 شهرًا (لمدة 30 شهرًا).

أظهرت النتائج ، التي تم الإبلاغ عنها في أواخر عام 2014 ، أن 30 شهرًا من DAPT كان مرتبطًا بخطر انخفاض كبير في تجلط الدعامة المتأخر ، مقارنةً بـ 12 شهرًا من العلاج. وكشفت الدراسة أيضا أن خطر الإصابة بالجلطة زاد بشكل كبير لمدة 3 أشهر أو نحو ذلك عندما توقف DAPT ، حتى بعد سنوات من الاستخدام.

أظهرت دراسة DAPT كذلك أن الأشخاص الذين عولجوا لمدة 30 شهرًا بالكامل كان لديهم نوبات أكثر خطورة من المرضى الذين عولجوا لمدة 12 شهرًا.

لذلك: أشارت دراسة DAPT إلى أن 30 شهرًا من DAPT أفضل من 12 شهرًا من العلاج في منع تجلط الدعامات.

كما أكدت أن هناك زيادة كبيرة في خطر الإصابة بتجلط الدم عند التوقف عن استخدام DAPT ، حتى بعد الاستخدام على المدى الطويل. وأخيرًا ، أظهر أن هناك مفاضلة مع العلاج DAPT لفترات طويلة - أقل تجلط الدعامة ، ولكن المزيد من نوبات نزيف تهدد الحياة. أظهرت التجارب المعشاة الأخرى التي نظرت في علاج DAPT على المدى الطويل بعد الدعامات نتائج مماثلة.

التحديات

إن تناول DAPT بحد ذاته يشكل خطر حدوث نوبات نزيف كبيرة ، وقد أكدت دراسة DAPT أنه كلما طالت مدة علاج الشخص DAPT ، زادت مخاطر حدوث نزيف كبير. لأي شخص يستخدم DAPT ، يمكن أن تصبح حلقة من الصدمة المعتدلة (مثل حادث سيارة لا يشكل خطرا مباشرا) خطرا كبيرا بسبب النزيف النزيف.

أيضا ، لأن النزيف من الصعب جدا السيطرة على DAPT ، فإن معظم الجراحين يترددون بشدة في العمل على أي شخص يأخذ DAPT.

في الواقع ، هذه المسألة المتعلقة الجراحة تخلق مشكلة كبيرة لكثير من المرضى الذين لديهم الدعامات. من ناحية ، قد يخبرهم أخصائي القلب أنهم لا يستطيعون أبداً أن يوقفوا DAPT أبداً (بسبب الخطر الشديد لتجلط الدعامات) ؛ من ناحية أخرى ، قد يقول الجراح إنهم في حاجة ماسة لعملية جراحية ، وأنه يجب إيقاف DAPT للسماح للجراحة بالمضي قدمًا.

لم تضع العلوم الطبية بعد حلاً لهذه المعضلة الشائعة. للعلماء هذه مشكلة مثيرة للاهتمام للعمل عليها ؛ بالنسبة لبعض أطباء القلب ، هناك مشكلة مؤسفة ناجمة عن فشل المريض في تفادي الإضرار بأنفسهم ، أو الفشل في تجنب الحاجة إلى الجراحة ؛ بالنسبة للمرضى ، هذه مشكلة محتملة تغيير الحياة ، ومسألة يمكن أن تكون محبطة بشكل خاص إذا لم تكن على دراية كافية بآثار DAPT قبل الموافقة على تلقي الدعامة.

في معظم الحالات ، إذا كان لا يمكن تجنب الجراحة ، يتم بذل كل جهد لمواصلة DAPT لمدة عام بعد وضع الدعامة - أو على الأقل لمدة 6 أشهر - قبل إيقافها.

التوصيات الحالية

يصر معظم أطباء القلب على أن مرضى الدعامات يأخذون DAPT لمدة 12 شهراً على الأقل ، إلا إذا كان المريض يعاني من خطر نزيف واضح. بعد 12 شهرًا ، يجب إجراء إعادة تقييم ، وإذا أمكن ، يجب أن تستمر DAPT لمدة 18 شهرًا أخرى.

كلمة من

DAPT ضروري بعد وجود الدعامة ، ولكن يمكن أن يعرض مشاكله الصعبة. لا يزال المجتمع الطبي يقوم بفرز نسبة المخاطرة إلى الفائدة للـ DAPT على المدى الطويل ، ومن المحتمل أن يكون ذلك لفترة قبل التوصل إلى توافق في الآراء.

في غضون ذلك ، عندما يوصي أخصائي أمراض القلب بدعامة علاج لشخص مصاب بمرض الشريان التاجي ، يجب عليه أو عليها أن يراعي المراجعة مع المريض ، بتفصيل كبير ، جميع الآثار المترتبة على حقيقة أن DAPT طويل الأجل هو الآن مكون أساسي في الدعامة العلاج. جميع البدائل العلاجية الأخرى للدعامة العلاجية تحتاج أيضا إلى مناقشة كاملة ، بحيث يمكن اتخاذ قرار مستنير حقا.

> المصادر:

> كولمبو A و Chieffo A. ثنائي المضادة للصفيحات العلاج بعد الدوائية-eluting الدعامات - كم من الوقت لعلاج؟ N Engl J Med 2014؛ دوى: 10.1056 / NEJMe1413297.

> Mauri L، Kereiakes DJ، Yeh RW، et al. اثنا عشر أو 30 شهرا من العلاج المضاد للصفيحات المزدوج بعد الدوائية المخفف الدعامات. N Engl J Med 2014؛ DOI: 10.1056NEJMoa1409312.

> سامي المراية ، لورا ماوري ، جورجي دوروس ، وآخرون. تمديد مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات والوفيات: مراجعة منهجية وتحليل ميتا. لانسيت 2014 ؛ DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.

> Levine GN، Bates ER، Blankenship JC، et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI التوجيهي للتدخل التاجي عن طريق الجلد: تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة وجمعية تصوير الأوعية الدموية للقلب والأوعية الدموية. تداول 2011 ؛ 124: e574.