السعي للقضاء على تخثر الدعامة المتأخرة
تتطور تقنية الدعامة الجديدة بوتيرة مذهلة. حتى أطباء القلب قد يواجهون مشكلة في الحفاظ على كل شيء مستقيما. هنا هو تمهيد سريعة على الأنواع الجديدة من الدعامات قيد التطوير ، ولماذا هناك حاجة إلى الدعامات المحسنة.
ما هي الدعامات المفترض أن تفعل؟
الغرض كله من الدعامات هو المساعدة في منع عودة التضيق في الشريان التاجي (أو أي شريان) بعد رأب الوعاء من لوحة تصلب الشرايين .
مع قسطرة العين ، يتم تمرير قسطرة البالون عبر منطقة الانسداد في الشريان ، ويتم نفخ البالون لسحق اللوحة وتخفيف الانسداد. الدعامة عبارة عن سقالة معدنية يتم نشرها في وقت تضخم البالون الذي يعطي الدعم الميكانيكي ، ويساعد على إبقاء الشريان المعالج حديثًا مفتوحًا.
التطور المبكر لتكنولوجيا الدعامات
عندما تم استخدام الدعامات لأول مرة ، كانت ناجحة في الحد من خطر عودة التضيق بعد عملية رأب الوعاء بنحو النصف ، من حوالي 20 ٪ إلى حوالي 10 ٪ في 12 شهرا بعد الإجراء. (عادة ما يحدث التضيق عند حدوثه في غضون عام).
في محاولة للحد من معدل عودة التضيق أكثر من ذلك ، بدأ المطورين الدعامات لطلاء الدعامات المعدنية العارية مع البوليمرات التي تحتوي على الأدوية التي تهدف إلى تثبيط نمو الأنسجة في موقع الدعامات. تسمى هذه الدعامات دعامات مخدّمة للمخدّرات أو DES. (على النقيض من ذلك ، أصبحت الدعامات الأصلية غير المغلفة بالمخدرات تعرف باسم الدعامات المعدنية العارية ، أو BMS.) تم تطوير DES باستخدام عدد من الأدوية ، أساسًا paclitaxel ، everolimus ، أو zotarolimus.
لقد نجحت DES في خفض معدل عودة التضيق إلى حوالي 5 - 6٪ في سنة واحدة. ومع ذلك ، في غضون بضع سنوات من DES أصبحت "المعيار الذهبي" من العلاج الدعامة ، ظهرت مشكلة جديدة للضوء - تخثر في وقت متأخر.
مشكلة التخثر المتأخر
تجلط الدعامة هو تكوين جلطة دموية داخل الشريان في مكان الدعامات.
التجلط يختلف عن التضيق ، وهو إعادة نمو الأنسجة. إن عودة التضيق هي بالتأكيد مشكلة ، ولكن على الأقل عندما يحدث ذلك ، فإنه يميل إلى حدوثه تدريجيًا بحيث يكون هناك وقتًا لعلاجه. في المقابل ، تميل إلى حدوث تخثر الدعامة فجأة ، دون أي إنذار. تجلط الدعامة عادة ما يؤدي إلى مناسبة كاملة من الشريان ، وبالتالي يميل إلى إنتاج احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية) أو الموت المفاجئ .
تم التعرف على مشكلة تجلط الدم في وقت مبكر (تجلط الدم التي تحدث من أيام إلى أسابيع بعد الدعامات) في الأيام الأولى من الدعامات ، وتمت معالجتها بنجاح عن طريق إعطاء علاج قوي مضاد للصفيحات لبضعة أشهر بعد الدعامات. مع استخدام BMS ، يبدو هذا النهج كافياً.
ومع ذلك ، في غضون بضع سنوات من الاستخدام الواسع لـ DES ، تم اكتشاف مشكلة تجلط الدعامات المتأخرة - أي الجلطة المفاجئة في موقع الدعامة التي تحدث بعد عام أو عامين بعد العملية. تجلط الدعامة المتأخر هو مجرد كارثة مثل تجلط الدعامة المبكر. للحد من المخاطر ، يصف أطباء القلب الآن العلاج المضاد للصفيحات لمدة لا تقل عن سنة بعد الدعامات ، وإذا كان ذلك ممكنا لفترة أطول (ربما إلى الأبد).
نظرًا لأن استخدام الأدوية القوية المضادة للصفائح الدموية نفسها ينطوي على مخاطر ، فقد أدت مشكلة تجلط الدعامة المتأخر إلى دعم مطوري البرامج على السعي إلى ابتكار نوع جديد من الدعامات التي تقضي على هذه المشكلة أو تقللها على الأقل.
أحدث تكنولوجيا Stent
النظرية الرائدة لسبب قد يسبب DES تخرل الدعامة المتأخر (في حين أن DES لا يسبب هذه المشكلة) يركز على طلاء البوليمر المستخدم في هذه الدعامات. إن الغرض من طلاء البوليمر هو حمل الدواء في مكانه ، وإطلاقه تدريجيًا على مدى أسابيع أو أشهر من أجل تثبيط نمو الأنسجة وإعادة التضيق. وبمجرد الإفراج عن الدواء ، لا يخدم البوليمر أي غرض آخر.
يعتقد الباحثون الآن أن طلاءات البوليمر على DES قد تؤدي في حد ذاتها إلى زيادة الالتهاب وتأخير الشفاء في موقع وضع الدعامة ، مما يزيد من خطر تجلط الدعامات.
لقد اتخذوا ثلاثة أساليب عامة لمعالجة هذه المشكلة ، والعديد من الشركات تعمل الآن على تطوير الدعامات الجديدة التي تستخدم جميع هذه الطرق الثلاثة.
1) البوليمرات الدائمة "الأفضل". DES متاحة الآن باستخدام تقنية البوليمر المحدثة. يبدو أن هذه البوليمرات الجديدة تسبب أقل التهاب ، وتسمح بتضميد الأنسجة بشكل أفضل في موقع العلاج. ويعتقد أنها تقلل إلى حد كبير من خطر الجلطة المتأخرة. هذه الدعامات - والتي يشار إليها عمومًا باسم "الجيل الثاني من DES" - تستخدم الآن على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم.
2) البوليمرات بيوابلابورابل. DES (تم تطويرها وتصنيعها في الولايات المتحدة) كانت متوفرة في أوروبا لعدة سنوات والتي تستخدم طلاء البوليمر الذي يتم امتصاصه (يختفي) في غضون عدة أشهر ، تاركا دعامة معدنية عارية. وبعبارة أخرى ، توفر هذه الدعامات فوائد DES في الأشهر القليلة الأولى (عندما يحدث التضيق عادة) ، ثم تصبح BMS ، مع انخفاض خطر الاصابة بتجلط متأخر. في أكتوبر 2015 ، أصبحت الدعامة Synergy (Boston Scientific) أول دعامات البوليمر قابلة للامتصاص الحيوي في الولايات المتحدة.
وقد أجريت العديد من الدراسات التي تقارن بين ديوبرامبولابل بوليمر DES مع الجيل الأول والثاني من DES. مقارنة مع الجيل الأول من DES ، يتم تقليل تجلط الدعامة المتأخر مع كل من الجيل الثاني من DES و DES البوليمرات القابلة للامتصاص الحيوي. ومع ذلك ، ليس هناك ما يشير في هذه المرحلة إلى أن أداء البوليمر الحيوي القابل للامتثال أفضل من DES من الجيل الثاني.
علاوة على ذلك ، على الأقل حتى الآن ، لا يزال كل من الجيل الثاني من DES و البوليمر الجديد DES يتطلبان علاجًا طويلًا بأدوية مضادة للصفائح الدموية.
3) الدعامات Bioresorbable. الدعامات قيد التطوير قابلة للتحلل بالكامل - أي ، تمت إعادة امتصاص الدعامات بالكامل ثم تختفي تمامًا. ويعتقد أن الفوائد التي توفرها الدعامات (تأثير السقالات) لم تعد ضرورية بعد تسعة إلى 12 شهرًا من الإجراء - ولا تخدم الدعامات أي غرض آخر. فلماذا لا نختفي؟ تم تطوير عدة إصدارات من الدعامات القابلة للامتصاص ، وهي في التجارب السريرية النشطة.
الخط السفلي
كل الهندسة المدهشة التي نراها اليوم في تكنولوجيا الدعامات هي بالتأكيد مثيرة للإعجاب ، ويبدو من المرجح أن تكون هناك دعامات عاجلة أو لاحقة متاحة تقترب من القضاء على التضيق والتخثر. ولكن يجب أن نحافظ على بعض الأمور في نصابها.
أولاً ، كل هذه الأنشطة وجميع هذه الاستثمارات في تقنية الدعامات تهدف إلى معالجة مشكلتين (التضيق والتخثر الدعمي) التي تسببها محاولاتنا لعلاج مرض الشريان التاجي (CAD) مع رأب الوعاء والدعامات. إذا لم نكن "بحاجة" للقيام بهذا النوع من الإجراءات في المقام الأول ، فإن هذا النوع من الجهد الضخم لن يكون ضروريًا.
وثانيًا ، في حين أن أطباء القلب أصبحوا سريعًا جدًا في التوصية بالعلاج الغازي لـ CAD ، يجب أن نضع في اعتبارنا أن الدعامات لم تُظهر فعلًا أنها تقلل إلى حد كبير من خطر حدوث النوبات القلبية أو الوفاة في معظم المرضى الذين يعانون من CAD مستقرًا. قبل الموافقة على الدعامة ، تحتاج إلى التحدث مع طبيبك حول ما إذا كانت الدعامة ستكون مفيدة لمستقبلك ، أو بدلاً من ذلك ما إذا كنت ستضيف مجرد مشكلة إدارة مزمنة جديدة إلى المشكلة التي لديك بالفعل.
مصادر:
Bangalore S، Toklu B، Amoroso N، et al. الدعامات المعدنية العارية والدعامات الدوائية ذات البوليمر المتينة ، ودعامات البوليمر القابلة للتحلل الحيوي لتصفية داء الشريان التاجي: تحليل ميتا مقارنة تحليل مختلط. BMJ 2013 ؛ 347: f6625.
Navarese EP، Tandjung K، Claessen B، et al. نتائج السلامة والفعالية من الدعامات التعمية الدوائية البوليمر الأول والثاني الجيل الأول والدعامات البوليمر biolimus بيليفوس القابلة للتحلل الحيوي في الممارسة السريرية: تحليل شامل شبكة التحليل التلوي. BMJ 2013 ؛ 347: f6530.
Stefanini GG، Byrne RA، Serruys PW، et al. تقلل الدعامات القابلة للتحلل من البوليمر القابلة للتحلل الحيوي من خطر الإصابة بتجلط الدعامات عند 4 سنوات في المرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد: تحليل مجمَّع لبيانات المريض الفردية من تجارب ISAR-TEST 3 و ISAR-TEST 4 و LEADERS العشوائية. Eur Heart J 2012؛ 33: 1214.