أساسيات خطط التأمين الصحي

ما يحتاج موظفو المكتب الطبي إلى معرفته

فهم أساسيات خطط التأمين الصحي تمكن موظفي المكتب الطبي من التواصل الفعال مع المرضى فيما يتعلق بفوائد التأمين الصحي ومناقشة تفاصيل حسابات المرضى مع ممثلي شركات التأمين.

وجود فهم أساسي لكل نوع من أنواع التأمين سيقلل من التعقيدات عند تقديم المطالبات وجمع المدفوعات. هناك نوعان رئيسيان من خطط التأمين الصحي:

1. تعويض التأمين
2. خطط الرعاية المدارة

تعويض التأمين

تدفع خطط التأمين للتعويضات المدفوعات إلى المكتب الطبي بناءً على نموذج الرسوم مقابل الخدمة. في الرسوم مقابل الخدمة ، يتم دفع المبلغ المحدد لكل مكتب أو وحدة من الخدمات المقدمة للمكتب الطبي. يتم دفع كل زيارة مكتبية أو اختبارات معملية أو أشعة سينية أو أي خدمة أخرى بشكل فردي وفقًا لجدول الرسوم. تسمح طريقة الدفع هذه للمكتب الطبي بتلقي الحد الأقصى للسداد لكل حلقة من الرعاية.

ﯾدﻓﻊ اﻟﻣرﺿﯽ اﻟذﯾن ﻟدﯾﮭم ﺧطﺔ ﺗﻌوﯾض ﻋن اﻟﺧدﻣﺎت ﻣن ﺟﯾﺑﮭم وﯾﺳﻌون ﻟﻟﺳداد ﻋن اﻟﺧدﻣﺎت اﻟﻣﻐطﺎة ﻣن ﻣزود ﺧطﺔ اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﮭم. لا يشارك المكتب الطبي إلا في الخدمات التي تتطلب تصريحًا مسبقًا .

بالإضافة إلى ذلك ، خطط التعويض:

• لا ينتمي الأعضاء إلى شبكة من الأطباء
• لا توجد إحالات مطلوبة لزيارات المتخصصين
• يتم الدفع على أساس الرسوم المعتادة والعرفية والمعقولة (UCR) للخدمات المغطاة.

خطط الرعاية المدارة

تسعى خطط إدارة الرعاية إلى إدارة تكاليف الرعاية الصحية لأعضائها من خلال تنسيق وتخطيط الرعاية مع شبكة من الأطباء والمتخصصين والمستشفيات. هناك أربعة أنواع من خطط الرعاية المدارة:

1. منظمات صيانة الصحة (HMOs)
2. منظمات موفر المفضلة (PPOs)
3. منظمات الموفر الحصري (EPOs)
4. خطط نقطة الخدمة (POS)

يتم سرد الاختلافات الرئيسية بين هذه الأنواع من خطط الرعاية المدارة أدناه.

1. منظمات صيانة الصحة (HMOs)

السمة المميزة التي تبرز أكثر مع خطط HMO هي طريقة الدفع على رأس المال. يتم إصلاح الدفعات لكل مريض ، أو مدفوعات رأس المال ، والمدفوعات الشهرية التي يتلقاها المكتب الطبي للمريض. يبقى هذا المبلغ على حاله بغض النظر عن عدد الزيارات التي يتلقاها المريض أو تكلفة المصاريف المتكبدة وحتى عندما لا يتلقون أي رعاية على الإطلاق. الخصائص الأخرى لـ HMO هي:

• يقتصر على مقدمي في الشبكة إلا في حالات الطوارئ
• مطلوبة الإحالات لرؤية اختصاصي
• مطلوب إذن مسبق لبعض الخدمات
• لا يملك الأعضاء أي مبالغ اقتطاع وأقل تكلفة

2. منظمات موفر المفضلة (PPOs)

تشبه PPOs خطط التعويض بعدة طرق. يتم دفع كل من PPOs وخطط التعويض بطريقة الرسوم مقابل الخدمة. في الرسوم مقابل الخدمة ، يتم دفع المبلغ المحدد لكل مكتب أو وحدة من الخدمات المقدمة للمكتب الطبي. يتم دفع كل زيارة مكتبية أو اختبارات معملية أو أشعة سينية أو أي خدمة أخرى بشكل فردي وفقًا لجدول الرسوم. تسمح طريقة الدفع هذه للمكتب الطبي بتلقي الحد الأقصى للسداد لكل حلقة من الرعاية. الخصائص الأخرى ل PPO هي:

• يسمح الموفرون داخل وخارج الشبكة ، يدفع المرضى أقل عندما يستخدم مقدمو الخدمة داخل الشبكة
• لا توجد إحالات مطلوبة لرؤية اختصاصي
• مطلوب إذن مسبق لبعض الخدمات
• الأعضاء قد تكون مسؤولة عن الخصومات ، copays ، و coinsurance

3. منظمات المزود الحصري (EPOs)

المكتب التنفيذي للبراءات متشابهة ولكن أكثر تقييدا ​​من PPOs.

• يقتصر على مقدمي في الشبكة إلا في حالات الطوارئ
• لا توجد إحالات مطلوبة لرؤية اختصاصي
• مطلوب إذن مسبق لبعض الخدمات
• الأعضاء قد تكون مسؤولة عن الخصومات ، copays ، و coinsurance

4. خطط الخدمة (POS)

خطط POS هي تقاطع بين خطط PPO وخطط HMO. تقدم خطط نقاط البيع خدمات خارج الشبكة ، ومع ذلك ، قد يكون بعضها محدودًا أو مخفضًا أو غير متوفر.

• يسمح الموفرون داخل وخارج الشبكة ، يدفع المرضى أقل عندما يستخدم مقدمو الخدمة داخل الشبكة
• مطلوبة الإحالات لرؤية اختصاصي
• مطلوب إذن مسبق لبعض الخدمات
• الأعضاء قد تكون مسؤولة عن الخصومات ، copays ، و coinsurance